路鵬飛

【摘要】 目的：分析老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方法和效果。方法：以筆者所在醫(yī)院收治的56例股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組28例。對(duì)照組實(shí)施動(dòng)力髖螺釘治療（DHS），試驗(yàn)組實(shí)施螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘治療（PFNA），觀察臨床療效，比較并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：試驗(yàn)組手術(shù)、下床行走、骨折愈合時(shí)間分別為（60.4±8.2）min、（8.5±1.2）d、（12.4±1.0）周，對(duì)照組為（81.5±9.1）min、（11.0±1.5）d、（14.6±1.8）周；術(shù)后1年Harris評(píng)分試驗(yàn)組優(yōu)良率為89.3%，高于對(duì)照組的64.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.1%、17.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效優(yōu)于DHS，表現(xiàn)在恢復(fù)時(shí)間短，有利于改善髖關(guān)節(jié)功能，推薦優(yōu)先選用。

【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； PFNA； DHS； 髖關(guān)節(jié)功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.017 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）33-0035-02

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類型，高發(fā)群體為50歲以上，在所有髖部骨折患者中占比60%以上[1]。從生理解剖角度來(lái)看，股骨轉(zhuǎn)子間具有良好的血運(yùn)，骨折后愈合率高，其中保守治療不僅恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而且并發(fā)癥和死亡率高，因此手術(shù)方案應(yīng)用廣泛，表現(xiàn)出疼痛輕、恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[2]。但是，不同的手術(shù)方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不同影響。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院收治的56例患者進(jìn)行研究，探討了PFNA手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2014年1月-2015年6月收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者56例。按照數(shù)字隨機(jī)法將所選患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各28例。對(duì)照組中，男17例（60.7%），女11例（39.3%）；年齡60～84歲，平均（71.5±1.3）歲；Evans分型：Ⅱ型10例、Ⅲ型12例、Ⅳ型6例。試驗(yàn)組中，男15例（53.6%），女13例（46.4%）；年齡61～85歲，平均（72.0±1.7）歲；Evans分型：Ⅱ型9例、Ⅲ型13例、Ⅳ型6例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》[3]，患者年齡在60歲以上，經(jīng)X線片、CT檢查后確診，滿足手術(shù)指征；本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者，凝血功能障礙患者等。

1.3 治療方法

1.3.1 試驗(yàn)組 行PFNA手術(shù)方案，患者取仰臥位，首先對(duì)患肢進(jìn)行牽引復(fù)位，輔助應(yīng)用C型臂X線機(jī)，復(fù)位滿意后在股骨大粗隆切口，分離至粗隆頂端中后處，在透視條件下插入導(dǎo)針，使用開(kāi)口器向股骨近端開(kāi)口，并擴(kuò)髓操作，完成后置入合適的髓內(nèi)釘，確保尾端和大轉(zhuǎn)子頂端水平。然后安裝鎖釘瞄準(zhǔn)器，經(jīng)近端鎖孔向股骨頸插入導(dǎo)針，調(diào)整導(dǎo)針位置。最后向股骨頸內(nèi)鉆孔，置入螺旋刀片，選擇動(dòng)力型或靜力型鎖釘，安裝髓內(nèi)釘?shù)奈裁薄?/p>

1.3.2 對(duì)照組 行DHS手術(shù)方案，首先對(duì)患肢進(jìn)行牽引復(fù)位，操作方法同試驗(yàn)組。在股骨近端外側(cè)切口，充分暴露出股骨近端、大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方2 cm左右放置定位器，在股骨頭關(guān)節(jié)面下方穿入導(dǎo)針。透視調(diào)整導(dǎo)針位置，確保處于股骨頸中下方，鉆孔并選擇合適的DHS主釘置入，釘尾和套筒鋼板相連接，最后擰緊加壓螺釘完成固定。

1.3.3 術(shù)后處理 留置引流管的患者在術(shù)后24～72 h拔除引流管，預(yù)防性使用抗生素2～3 d，同時(shí)選用抗凝藥物治療。一般術(shù)后3 d對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)處理，同時(shí)指導(dǎo)患者開(kāi)展肌肉收縮訓(xùn)練；3 d后主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉；術(shù)后1周鼓勵(lì)患者在保護(hù)狀態(tài)下下床活動(dòng)。術(shù)后1、2個(gè)月應(yīng)用X線片進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況適當(dāng)增加患肢負(fù)重，并叮囑骨折愈合前不盤(pán)腿、不側(cè)臥，積極防治相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)和恢復(fù)時(shí)間，觀察術(shù)后并發(fā)癥，常見(jiàn)如固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻、骨不連等，做好相關(guān)記錄。（2）術(shù)后隨訪1年，采用Harris量表評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能[4]，包括疼痛、功能、下肢畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)4大條目，滿分為100分。其中90分以上為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 18.0對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療及恢復(fù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者的手術(shù)、下床行走、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.1%、17.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后隨訪1年，試驗(yàn)組患者Harris評(píng)分優(yōu)良率為89.3%，對(duì)照組患者優(yōu)良率為64.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

針對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的研究表明，發(fā)病率在骨質(zhì)疏松性骨折中居于首位，患者發(fā)病年齡較大，因此多為低能量損傷，常見(jiàn)如跌倒?？紤]到老年患者體質(zhì)差，常合并基礎(chǔ)疾病，保守治療會(huì)增加感染、靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且長(zhǎng)期臥床會(huì)減少早期功能鍛煉的機(jī)會(huì)，可能導(dǎo)致原有病情加重、惡化，不利于患者的預(yù)后。因此，臨床一般采用手術(shù)治療方案，其中早期內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用比較普遍。相關(guān)研究稱，保守治療死亡率是手術(shù)治療的4～5倍[5]。

在骨質(zhì)疏松的影響下，內(nèi)固定物和骨質(zhì)之間的把持力降低，要求固定物兼具抗內(nèi)翻、抗骨塊旋轉(zhuǎn)的作用。DHS固定屬于偏心固定，抗旋能力不足，針對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，螺釘會(huì)切割股骨頭，頭釘拔出率明顯提高[6]。相比之下，PFNA內(nèi)固定的頭釘使用螺旋刀片進(jìn)行固定，不僅抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，而且具有成角穩(wěn)定性。寬大的刀面和骨質(zhì)接觸面積增大，有利于提高抗切能力；未鎖定的刀片則能夠?qū)钦凼┘訅毫?，增?qiáng)疏松骨質(zhì)的穩(wěn)定性，避免發(fā)生旋轉(zhuǎn)或內(nèi)翻畸形[7]。該技術(shù)醫(yī)師在學(xué)習(xí)掌握時(shí)比較簡(jiǎn)單，手術(shù)操作具有時(shí)間短、出血量少的優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)琴|(zhì)起到應(yīng)力集中作用，即使骨質(zhì)疏松的患者，也可以獲得穩(wěn)定的固定力。

本次研究中，對(duì)照組和試驗(yàn)組分別采用DHS固定術(shù)、PFNA固定術(shù)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組手術(shù)、下床行走、骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到89.3%，高于對(duì)照組的64.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。當(dāng)然，應(yīng)用缺陷體現(xiàn)在，主釘釘入時(shí)患者下肢要保持內(nèi)收15°，對(duì)于部分外展位骨折復(fù)位的患者無(wú)法適用，因此針對(duì)內(nèi)收型骨折患者、大粗隆頂點(diǎn)骨折患者，不建議采用PFNA內(nèi)固定術(shù)[8]。另外，在手術(shù)操作前，要詳細(xì)了解患者的骨質(zhì)情況，選擇合適的PFNA系統(tǒng)；C型臂X線機(jī)的應(yīng)用可以確保置入準(zhǔn)確，提高固定的穩(wěn)定性和可靠性；另外也要注重早期功能鍛煉，有利于促進(jìn)功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量。文中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.1%、17.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明安全性較高。

綜上所述，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效優(yōu)于DHS，表現(xiàn)在恢復(fù)時(shí)間短，有利于改善髖關(guān)節(jié)功能，推薦優(yōu)先選用。

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