劉洋

[摘要] 目的 分析脛骨干骨折實(shí)施不同入路髓內(nèi)釘固定治療的臨床效果。 方法 整群選取該院于2015年2—12月期間收治的脛骨干骨折患者56例，將其隨機(jī)分為兩個(gè)組別，均行髓內(nèi)釘固定手術(shù)，其中對(duì)照組（經(jīng)髕韌帶入路）、試驗(yàn)組（髕上入路）各28例。觀察臨床療效，比較膝關(guān)節(jié)功能和術(shù)后疼痛情況。 結(jié)果 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良27例（96.4%）；高于對(duì)照組22例（78.6%）；且患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)未發(fā)生疼痛比例（85.7%）高于對(duì)照組（60.7%）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于脛骨干骨折患者而言，髓內(nèi)釘固定手術(shù)采用髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路均有良好的效果，其中前者能夠改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛程度，值得優(yōu)先選用。

[關(guān)鍵詞] 脛骨干骨折；髓內(nèi)釘固定；膝關(guān)節(jié)功能；疼痛程度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）02（c）-0004-03

Clinical Effect of Intramedullary Nailing via Suprapatellar Versus Transpatellar Tendon Approach in the Treatment of Tibial Shaft Fracture

LIU Yang

First Department of Orthopedics， Dalian Branch， Shengjing Hospital of China Medical University， Dalian， Liaoning Province， 116600 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of intramedullary nailing via different approaches in the treatment of tibial shaft fractures. Methods 56 cases with tibial shaft fractures admitted in our hospital from February to December 2015 were selected and randomly divided into two groups， the control group and the experimental group with 28 cases in each. Patients in the control group were treated by intramedullary nailing via transpatellar tendon approach， while those in the experimental group were treated by intramedullary nailing via suprapatellar approach. The clinical efficacy was observed in both groups. And the knee joint function and degree of postoperative pain of the groups were compared. Results There were no statistically significant differences in the duration of procedure， intraoperative blood loss， and fracture healing time between the two groups （P>0.05）. The number of patients with good and excellent knee joint function was more in the experimental group than that in the control group [27 cases （96.4%） vs 22 cases （78.6%）] with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. The proportion of patients without postoperative knee joint pain was much higher in the experimental group than that in the control group （85.7% vs 60.7%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Intramedullary nailing via either suprapatellar approach or transpatellar tendon approach can achieve good treatment effect in the treatment of tibial shaft fracture patients， but the former treatment is worthy of preferable selection for it can improve the knee joint function and reduce the degree of postoperative pain.

[Key words] Tibial shaft fracture； Intramedullary nailing； Knee joint function； Degree of pain

脛骨干骨折屬于常見(jiàn)的四肢骨折類(lèi)型，數(shù)據(jù)調(diào)查顯示近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)提升，和交通行業(yè)、各類(lèi)工業(yè)的迅速發(fā)展具有密切聯(lián)系。手術(shù)治療使用髓內(nèi)釘固定療效確切，但患者術(shù)后容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的并發(fā)癥，盡管發(fā)生原因尚未明確，但部分學(xué)者認(rèn)為和手術(shù)入路的選擇相關(guān)[1]。為此，該文整群選取該院2015年2—12月收治的56例患者進(jìn)行分析，探討了經(jīng)髕韌帶入路和髕上入路的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院就診的脛骨干骨折患者56例，納入時(shí)間段為2015年2—12月，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組28例。在對(duì)照組中，男性15例（53.6%），女性13例（46.6%）；年齡20～64歲，平均（41.5±1.8）歲；致傷原因：車(chē)禍傷15例、墜落傷6例、砸傷5例，其它2例。在試驗(yàn)組中，男性17例（60.7%），女性11例（39.3%）；年齡22～66歲，平均（43.0±2.3）歲；致傷原因：車(chē)禍傷16例、墜落傷6例、砸傷3例，其它3例。兩組患者的一般資料差異不明顯，可以比較（P>0.05）。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》[2]，患者均為外傷所致，經(jīng)X線或MRI檢查后確診為脛骨骨折，滿足髓內(nèi)釘手術(shù)指征；自愿參與該研究，能夠積極配合醫(yī)師操作。②排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性或病理性骨折患者，合并骨性關(guān)節(jié)炎患者、膝關(guān)節(jié)損傷患者、神經(jīng)或血管損傷患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后選擇舒適體位，對(duì)跟骨結(jié)節(jié)進(jìn)行制動(dòng)和牽引治療，適當(dāng)抬高患肢，同時(shí)使用冰袋進(jìn)行冷敷?；颊哽o脈輸注甘露醇用于消腫、脫水，出現(xiàn)水皰對(duì)皮膚消毒后進(jìn)行穿刺抽吸。醫(yī)護(hù)人員輔助患者完成X線檢查，明確骨折情況，于1周左右開(kāi)展手術(shù)。手術(shù)操作要求由同一組醫(yī)療人員實(shí)施，且術(shù)中保證動(dòng)作的輕柔性，避免暴力操作，最大程度上保護(hù)膝關(guān)節(jié)及周?chē)能浗M織。

1.3.2 對(duì)照組 患者取仰臥位，麻醉方式為全身麻醉，將患肢屈曲直至小腿和手術(shù)臺(tái)垂直，手術(shù)切口選擇在髕韌帶中央入路，切口長(zhǎng)度控制在5 cm左右。首先對(duì)髕韌帶進(jìn)行銳性分離、向兩側(cè)牽開(kāi)，充分暴露出入釘點(diǎn)。然后在靠近髕韌帶止點(diǎn)的脛骨結(jié)節(jié)處切口，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，輔助應(yīng)用C型臂X線機(jī)，確保得到滿意效果后置入髓內(nèi)釘。遠(yuǎn)端使用2枚螺釘對(duì)骨折端進(jìn)行固定，近端使用1枚螺釘安裝螺帽固定，完成后使用大量生理鹽水沖洗傷口，并常規(guī)縫合。

1.3.3 試驗(yàn)組 患者體位和麻醉方式同對(duì)照組，將患肢關(guān)節(jié)屈曲10°，手術(shù)切口選擇在髕上正中入路，切口長(zhǎng)度控制在5 cm左右。首先對(duì)股四頭肌的肌腱、髕上囊進(jìn)行銳性分離，經(jīng)過(guò)髕骨后方將導(dǎo)航針、保護(hù)套筒放置在脛骨近端，要求進(jìn)針點(diǎn)位于脛骨外側(cè)棘的內(nèi)側(cè)，能夠和關(guān)節(jié)面的前方緊緊相連。然后助手幫助醫(yī)師牽引患肢，恢復(fù)正常的長(zhǎng)度，在C型臂X線機(jī)輔助下置入髓內(nèi)釘。其中遠(yuǎn)端孔使用2枚螺釘，對(duì)骨折端進(jìn)行加壓固定；近端孔使用1枚螺釘，安裝螺帽固定后使用生理鹽水沖洗傷口，并常規(guī)縫合。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后對(duì)患者加強(qiáng)護(hù)理管理，要求患肢適度抬高，軟組織腫脹患者使用甘露醇，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素。鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)展功能鍛煉，可以在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)，同時(shí)配合穴位按摩等，并根據(jù)患者的體質(zhì)、骨折愈合情況制定負(fù)重練習(xí)規(guī)劃。另外，做好出院隨訪工作，從每2周1次到每月1次、再到3個(gè)月1次，觀察患者的體征變化，準(zhǔn)確記錄骨折愈合時(shí)間。

1.4 觀察項(xiàng)目和指標(biāo)

①觀察兩組患者的手術(shù)治療指標(biāo)，以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間為代表。②評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能，采用HSS評(píng)分量表[3]，包括疼痛程度、活動(dòng)度、功能評(píng)分、伸直受限、外翻畸形等項(xiàng)目，滿分100分。得分90分以上為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，70分以下為差。③比較患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，判定標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：無(wú)疼痛：患者活動(dòng)正常，略有沉重感、疲勞感；輕度疼痛：患者長(zhǎng)時(shí)間行走或在活動(dòng)時(shí)存在疼痛感；中度疼痛：患者在步行時(shí)存在明顯的疼痛感，經(jīng)休息后疼痛緩解；重度疼痛：患者在負(fù)重時(shí)、活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈，安靜時(shí)有所減輕，并且伴有自發(fā)痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

由研究可知，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能比較

試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良27例，占總例數(shù)的96.4%；對(duì)照組患者優(yōu)良22例，占總例數(shù)的78.6%。對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組在膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率上的比較

2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)未發(fā)生疼痛比例（85.7%）明顯高于對(duì)照組（60.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組在術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛分級(jí)上的比較[n（%）]

3 討論

脛骨干骨折占全身骨折的14%左右，多由外界暴力因素所致，具有外傷嚴(yán)重、創(chuàng)口面積大、骨折粉碎、組織挫傷等特點(diǎn)，增加了臨床治療和預(yù)后恢復(fù)難度。就目前的醫(yī)療技術(shù)而言，髓內(nèi)釘固定手術(shù)不會(huì)剝離骨折端周?chē)能浗M織，能夠保護(hù)正常的血運(yùn)，體現(xiàn)出微創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、固定牢固的優(yōu)點(diǎn)，可以顯著提升骨折愈合率，且有利于患者術(shù)后早期開(kāi)展功能鍛煉[5]。

臨床實(shí)踐表明，患者術(shù)后發(fā)生骨不連、感染等并發(fā)癥少，但存在明顯的膝關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象，發(fā)生率達(dá)到34.6%，嚴(yán)重影響患者的正常生活[6]。通過(guò)分析，認(rèn)為導(dǎo)致疼痛發(fā)生的原因包括髕韌帶破壞、脛骨關(guān)節(jié)面破壞、髓內(nèi)釘因素、進(jìn)針點(diǎn)、神經(jīng)損傷、手術(shù)操作等。該研究結(jié)果顯示，28例試驗(yàn)組患者行髕上入路手術(shù)，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到96.4%，高于對(duì)照組的78.6%，和王惠等[7]人的研究數(shù)據(jù)接近。

相關(guān)研究報(bào)道稱[8]，經(jīng)髕韌帶入路會(huì)造成韌帶損傷，一旦形成瘢痕愈合就會(huì)降低韌帶的堅(jiān)韌性和彈性，并且增加了局部粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而影響正常的神經(jīng)和血管功能，因此引起關(guān)節(jié)疼痛。該研究中試驗(yàn)組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)未發(fā)生疼痛24例，占比85.7%，優(yōu)于對(duì)照組的60.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和以上研究結(jié)論相一致，表明手術(shù)入路會(huì)對(duì)患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)疼痛帶來(lái)直接影響。經(jīng)髕上入路能夠最大程度上減輕關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生，有利于患者的恢復(fù)和預(yù)后。

另外，還有研究認(rèn)為影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的因素較多，手術(shù)入路只是其中一點(diǎn)，因此提示臨床醫(yī)師手術(shù)操作中避免造成醫(yī)源性損傷，為患者的預(yù)后提供有利條件。綜上，對(duì)于脛骨干骨折患者而言，髓內(nèi)釘固定手術(shù)采用髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路均有良好的效果，其中前者能夠改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛程度，值得優(yōu)先選用。

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（收稿日期：2016-01-15）