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(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 泌尿外科, 安徽 馬鞍山, 243000)

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后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用及手術(shù)技巧探討

徐偉, 鄭奇?zhèn)?/p>

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 泌尿外科, 安徽 馬鞍山, 243000)

關(guān)鍵詞:后腹腔鏡; 輸尿管切開取石術(shù); 輸尿管上段結(jié)石; 手術(shù)技巧

對于輸尿管上段結(jié)石的治療, 傳統(tǒng)開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點已逐漸被淘汰。目前，臨床上主要采用體外震波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)等方法進行治療，效果令人滿意[1-3]。但對于結(jié)石體積較大、嵌頓性結(jié)石、合并息肉包裹者，上述治療方法效果欠佳。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)已成為微創(chuàng)治療輸尿管上段結(jié)石的重要手段之一[4]。本研究通過對39例輸尿管上段結(jié)石患者行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

選取2011年1月—2015年6月馬鞍山市人民醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管上段結(jié)石患者39例，術(shù)前均經(jīng)B超、泌尿系平片+靜脈尿路造影(KUB+IVP)、輸尿管逆行造影、計算機斷層掃描(CT)等確診，且結(jié)石長徑1.2～3.5 cm, 其中男31例，女8例；平均年齡(49.6±12.8)歲；左側(cè)24例，右側(cè)15例。

所有患者均給予氣管插管，行全身麻醉，留置導(dǎo)尿后，夾閉尿管，手術(shù)取健側(cè)臥位。首先于患側(cè)12肋下腋后線處做一2.0 cm斜行小切口(A點)，用長血管鉗鈍性分離皮下、肌層及腰背筋膜，食指探入腹膜后間隙推開腹膜，于腹膜后置入自制氣囊，注氣500 mL擴張腹膜后間隙, 5 min后放氣并退出氣囊；在手指引導(dǎo)下，分別于髂嵴上2 cm(B點)、平行于A點腋前線(C點)取10 mm、5 mm小切口，于B點置入腹腔鏡；在腹腔鏡監(jiān)視下，清除腹膜外脂肪，確認腎周筋膜、腰大肌、腹膜返折線等解剖結(jié)構(gòu)，切開腎周筋膜，于腰大肌前分離腎周脂肪，并于腎下極處游離輸尿管，切開結(jié)石處輸尿管，取出結(jié)石；置入DJ管，使DJ管一端位于腎盂內(nèi)，一端位于膀胱內(nèi)，放開尿管，采用4-0或5-0可吸收線間斷縫合輸尿管切開處，必要時使用速尿以觀察是否尿瘺；最后于B點置入腹膜后引流管，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后，行抗炎、止血、支持等常規(guī)治療。根據(jù)引流量，選擇合適時間拔除尿管，如無漏尿，拔除腹膜后引流管；如出現(xiàn)漏尿，再次留置尿管。常規(guī)復(fù)查KUB，并于術(shù)后1～3個月膀胱鏡下拔除DJ管。

2結(jié)果

本組39例均順利完成手術(shù)，其中1例由于輸尿管上段結(jié)石移位至腎盂，改為小切口輔助后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)。平均手術(shù)時間(151.0±43.4) min, 術(shù)中出血量極少，無1例輸血；術(shù)后(4.6±2.0) d拔除導(dǎo)尿管，(6.1±2.0) d拔除腹膜后引流管，住院時間(7.7±2.3) d; 術(shù)后4例患者出現(xiàn)尿瘺，3例出現(xiàn)發(fā)熱。復(fù)查KUB示, 39例均無結(jié)石殘留，且術(shù)后3～6個月門診復(fù)查泌尿系彩超示，腎積水均較術(shù)前減輕。

3討論

目前，臨床上對于輸尿管上段結(jié)石的治療，多采用ESWL、URL、PCNL、開放或腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。ESWL為輸尿管上段結(jié)石的首選，但對于結(jié)石>1.0 cm、結(jié)石質(zhì)硬、結(jié)石息肉包裹等，均不適合行ESWL；URL碎石過程中，結(jié)石碎片易進入腎盂而形成殘石，且對于輸尿管扭曲、痙攣、結(jié)石遠端有肉芽或息肉增生者，其應(yīng)用也受到一定局限; PCNL治療輸尿管上段結(jié)石成功率高，但并發(fā)癥發(fā)生率高達38.0%[5], 且感染性休克發(fā)生率亦較高[6]。

腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石具有微創(chuàng)、高效的特點，其手術(shù)適應(yīng)證包括: ① 結(jié)石體積大、質(zhì)地硬、在輸尿管停留、嵌頓時間過長(>8周)及周圍有炎性息肉包裹; ② ESWL或URL治療失敗的輸尿管上段結(jié)石; ③ 伴有輸尿管上段狹窄、嚴重迂曲或腎盂輸尿管連接處先天性狹窄等[7]。腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石可經(jīng)腹腔途徑或后腹腔途徑，前者操作空間大、視野佳，便于縫合打結(jié)，但術(shù)中產(chǎn)生的膿液、尿液容易直接進入腹腔而影響腹腔臟器及腸管，尤其是術(shù)后并發(fā)漏尿，不利于腸功能的恢復(fù)[8]; 后者對腹腔干擾小，不易污染腹腔，且發(fā)生漏尿也不易引發(fā)腹膜炎或腸粘連等并發(fā)癥[9-10]。因此，本研究采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者，結(jié)果顯示，所有患者均順利完成手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，與Huri等[11]研究結(jié)果相似。

為提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，作者認為在手術(shù)時，應(yīng)注意以下幾點: ① 尋找輸尿管及結(jié)石。在緊貼腰大肌表面處分離腎周脂肪，輸尿管通常位于腎下極與腰大肌之間，結(jié)石所在段輸尿管往往增粗，其上段輸尿管擴張，脂肪黏連處常為結(jié)石所在位置，觸之有結(jié)石感，游離輸尿管時需防止結(jié)石返至腎盂[12-13]。② 放置DJ管。為確保DJ管準確放置，術(shù)前應(yīng)排除遠端輸尿管狹窄、多發(fā)結(jié)石和嚴重扭曲，常規(guī)行靜脈腎盂造影(IVP)或輸尿管逆行造影以了解輸尿管情況[14]。放置DJ管方法包括: ① 于DJ管側(cè)孔分別向兩端置入F10尿管導(dǎo)芯，先向膀胱端拔出下端導(dǎo)芯，可見有尿液流出，必要時經(jīng)尿管注入亞甲藍。如DJ管引流出藍色液體，說明DJ管已進入膀胱，再向上置入DJ管至腎盂。② 可在輸尿管切開口向膀胱端置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入DJ管，拔出斑馬導(dǎo)絲后，再向上置入DJ管。如DJ管放置困難，術(shù)中可使用C臂機確認，必要時行膀胱鏡及輸尿管鏡檢查以調(diào)整DJ管位置。③ 縫合輸尿管。使用10～15 cm的4-0或5-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管，只需縫合漿肌層，不必縫合黏膜層，以保持輸尿管官腔通暢，避免術(shù)后狹窄。進針時，應(yīng)提起外膜層，避免對輸尿管黏膜造成損傷；打結(jié)時，可采用夾針法打結(jié)，即血管鉗夾針外1/3處，利用針的自然弧度繞線更為方便，但應(yīng)密切觀察針尖的位置，以避免損傷其他組織。另外，采用打結(jié)器打結(jié)對可吸收線的消耗較大，通常適于初學(xué)者?？p合后，可使用速尿，根據(jù)尿瘺情況決定是否需要加針。

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收稿日期:2016-03-20

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11525763)

中圖分類號:R 693

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-115-02

DOI:10.7619/jcmp.201613037