連樂(lè)林　張育周

【摘要】 目的：探究并分析輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)兩種手段治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法：選取本院2014年6月-2016年3月輸尿管上段結(jié)石患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。觀察組采取輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)，對(duì)照組采取后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)治療，比較分析兩組臨床治療的效果。結(jié)果：觀察組患者治療成功率、結(jié)石清除率均為100%高于對(duì)照組，而觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.00%少于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥用藥頻次明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：輸尿管上段結(jié)石患者通過(guò)輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)治療結(jié)石清除率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低且術(shù)后恢復(fù)較快，故臨床治療效果更為顯著。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡； 氣壓彈道碎石術(shù)； 輸尿管切開(kāi)取石術(shù)； 輸尿管上段結(jié)石

【Abstract】 Objective：To explore and analyze the clinical effects of ureteroscopic pneumatic lithotripsy and posterior laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi.Method：100 cases with Upper ureteral calculi were selected from June 2014 to March 2016，according the random table method they were divided into two groups，50 cases in each group.Observation group was treated with ureteroscopic lithotripsy，the control group was treated with posterior laparoscopic ureterolithotomy，the clinical treatment effects of two groups were compared and analyzed.Result：The treatment success rate and stone clearance rate of the observation group were 100%，higher than the control group，observation groups incidence of complications was 2.00%， which was less than the control group，the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）.The mean operative time， hospital stay and analgesic use frequency in the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Ureteroscopic lithotripsy with ureteroscopic lithotripsy is an effective method for the treatment of upper ureteral calculi. The rate of complication is lower and the rate of postoperative recovery is faster， so the clinical effect is more significant.

【Key words】 Ureteroscopy； Pneumatic lithotripsy； Ureterolithotomy； Upper ureteral calculi

First-authors address：Puning Overseas Chinese Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.018

泌尿外科各疾病中輸尿管結(jié)石是較為常見(jiàn)且發(fā)病率較高的疾病，患者患病后會(huì)出現(xiàn)尿絞痛、血尿和腎積水等表現(xiàn)，并導(dǎo)致其腎臟功能受到顯著影響，所以確診后需要及時(shí)治療[1-2]。由于結(jié)石部位的解剖特點(diǎn)，輸尿管上段結(jié)石手術(shù)治療的過(guò)程中很可能損傷患者的輸尿管，使得結(jié)石滑入腎盂口，最終導(dǎo)致結(jié)石的清除率不佳[3]。且輸尿管上段結(jié)石患者的病情比較復(fù)雜，因此必須要根據(jù)不同患者的不同情況合理選擇方案加以治療。輸尿管彈道碎石手術(shù)和輸尿管鏡碎石手術(shù)都是該病的常見(jiàn)治療手段，且最近幾年國(guó)內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)隨著整體技術(shù)水平的提高，其技術(shù)和設(shè)備均有所發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸地取代了以往創(chuàng)傷性較高的開(kāi)放性手術(shù)治療[4-5]。本院為探究并分析輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)兩種手段治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果，特隨機(jī)選取2014年

6月-2016年3月100例患者臨床資料進(jìn)行分析，最終探究討論的結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2016年3月期間本院手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各50例。接受輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)對(duì)照組采用后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)治療。觀察組男28例，女22例，年齡25～69歲，平均（34.7±5.2）歲；對(duì)照組男29例，女21例，年齡24～70歲，平均（35.2±5.6）歲。以上患者均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無(wú)體外沖擊波碎石術(shù)失敗治療經(jīng)歷或者手術(shù)禁忌證；（2）輸尿管內(nèi)結(jié)石存留時(shí)間已經(jīng)超過(guò)8周，或者不足8周但已經(jīng)出現(xiàn)了炎性息肉包裹；（3）單側(cè)結(jié)石的直徑大于15 mm；（4）患者的患側(cè)輸尿管無(wú)先天性的畸形，未曾患過(guò)嚴(yán)重泌尿系急性感染的情況；（5）自愿簽訂知情同意書后加入本研究，且兩組患者一般資料比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有輸尿管手術(shù)或同側(cè)腎臟病史者；（2）同側(cè)腎結(jié)石合并者；（3）輸尿管雙側(cè)結(jié)石者

1.2 方法 觀察組：所有患者接受輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)治療，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，患者手術(shù)體位取截石位，經(jīng)患者尿道置入輸尿管硬鏡（WOLF 8.0～9.8F）直至患者的膀胱。然后找到結(jié)石側(cè)的輸尿管管口，將輸尿管沿導(dǎo)管插入，輸尿管硬鏡將沿著導(dǎo)管沖水進(jìn)入到患者的輸尿管內(nèi)至結(jié)石。調(diào)節(jié)水壓，沿著輸尿管鏡操作腔將氣壓彈道碎石至結(jié)石處，然后通過(guò)使用連續(xù)的脈沖模式擊碎結(jié)石，如果碎石的直徑小于3 mm則能夠由水流沖出，對(duì)于直徑較大的碎石或者一些伴有息肉的碎石則需要使用取石鉗將其取出。最后，手術(shù)后常規(guī)留置5F雙J管引流，持續(xù)引流4周左右。對(duì)照組：所有患者接受后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)前復(fù)查KUB并確認(rèn)患者體內(nèi)的結(jié)石部位是否發(fā)生改變。然后置入導(dǎo)尿管，麻醉方式為全身麻醉，手術(shù)體位取健側(cè)位，于患者腋后線肋緣取長(zhǎng)度15～20 mm的皮膚切口，鈍性將肌層和腰背筋膜分開(kāi)，食指稍加游離腹膜后腔置入自制氣囊，給予400～600 mL充氣，為保證保留后腹膜腔隙擴(kuò)張充氣狀態(tài)持續(xù)5 min。然后分別于患者腋后線肋緣下、腋前線肋緣下置入1.0 cm和0.5 cm套管，構(gòu)建出大約15 mm Hg氣腹壓的CO2氣腹。然后通過(guò)套管插入后腹腔鏡、分離鉗以及超聲刀等器材，沿患者的腰大肌、腎周筋膜外側(cè)游離直至患者的患側(cè)輸尿管，然后使用分離鉗將結(jié)石上段固定，再縱向切開(kāi)輸尿管，分離結(jié)石，若伴有息肉則一并切除，結(jié)石完全分離后常規(guī)留置腹膜后引流管，引流時(shí)間4～5周，使用可吸收4-0線縫合輸尿管切口。手術(shù)接受后，兩組患者均使用雙氯芬酸鈉栓劑緩解疼痛，并抗生素預(yù)防抵抗術(shù)后感染。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并觀察比較兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、手術(shù)治療成功率、結(jié)石清除率，治療后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療情況比較 觀察組患者治療成功率、結(jié)石清除率均為100%高于對(duì)照組，而觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.00%少于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥用藥頻次比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥用藥頻次明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

輸尿管結(jié)石屬于泌尿外科患病率較高的一種疾病，其發(fā)病原因也有許多種，一部分輸尿管結(jié)石是由于細(xì)菌導(dǎo)致的，同時(shí)男性相比女性來(lái)說(shuō)，發(fā)病率更高。由于尿路的蠕動(dòng)作用，患者的原發(fā)性腎結(jié)石會(huì)進(jìn)入輸尿管，從而導(dǎo)致輸尿管尿液淤塞，形成輸尿管上段結(jié)石，重力作用也是原發(fā)性腎結(jié)石進(jìn)入輸尿管的成因之一[6-7]?；颊甙l(fā)病時(shí)，面色蒼白，狀態(tài)虛脫，同時(shí)會(huì)有惡心、嘔吐、便秘等癥狀伴隨，對(duì)患者的正常生活起到了很大的影響。通常情況下，直徑較大的結(jié)石不能自行排出，所以最終會(huì)導(dǎo)致患者的輸尿管梗阻，而長(zhǎng)期的梗阻則會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，如尿路感染、甚至腎衰竭、腎萎縮等，對(duì)于輸尿管結(jié)石患者而言盡快排石十分關(guān)鍵[8-9]。因此針對(duì)輸尿管上端結(jié)石的治療尤為重要，患病率較高且根據(jù)梗塞的發(fā)生部位和梗塞程度的不同，患者可選擇的治療方案不盡相同。目前，輸尿管彈道碎石手術(shù)、開(kāi)放性手術(shù)、輸尿管鏡碎石手術(shù)等都是較為常見(jiàn)的治療手段。對(duì)于保守治療不能清除輸尿管上段結(jié)石的患者，臨床治療上首選體外沖擊波碎石。體外沖擊波碎石術(shù)是通過(guò)儀器設(shè)備產(chǎn)生沖擊波，對(duì)準(zhǔn)尿路結(jié)石，經(jīng)過(guò)多次釋放能量后，結(jié)石會(huì)被擊碎，伴隨尿液排出體外，雖然利用此方法治療經(jīng)濟(jì)性好，對(duì)患者的損傷也小，但由于狹小的輸尿管管腔以及結(jié)石周圍液體空隙較小，沖擊波空化作用較弱，體外沖擊波碎石在直徑小于1 cm的輸尿管結(jié)石治療后排凈率約為69.3%，直徑大于1 cm的輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石后排凈率僅59.0%。尤其對(duì)于嵌頓停留時(shí)間長(zhǎng)、較大、較硬，有肉芽組織包裹或合并息肉、狹窄等因素的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，體外沖擊波碎石治療效果并不十分理想[10-11]。對(duì)于這類患者，傳統(tǒng)主要以開(kāi)放取石為治療手段，但手術(shù)治療周期長(zhǎng)、創(chuàng)傷大。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備在泌尿外科的發(fā)展和應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)逐漸取代開(kāi)放手術(shù)成為治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的主要臨床治療手段。本次調(diào)查研究結(jié)果顯示：觀察組患者治療成功率、結(jié)石清除率均為100%高于對(duì)照組，而觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率2.00%少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥用藥頻次明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)治療的效果更優(yōu)。

目前，國(guó)內(nèi)輸尿管鏡以及腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用范圍比較廣泛，技術(shù)水平也日漸成熟并逐漸成為治療泌尿系統(tǒng)科輸尿管結(jié)石治療的重要手段[12-13]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的主要優(yōu)勢(shì)在于這一手術(shù)方式能夠利用人體自然腔道開(kāi)展手術(shù)，所以手術(shù)的出血量少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、且手術(shù)的操作簡(jiǎn)單、快捷，這一手術(shù)治療手段主要適用于中下段輸尿管結(jié)石患者的臨床治療[14-15]。由于輸尿管上段結(jié)石通常會(huì)由于長(zhǎng)時(shí)間的梗阻而致使輸尿管上端擴(kuò)張迂曲成角，并形成一種肉芽組織增生包裹，且通?；继幘嚯x患者的輸尿管口比較遠(yuǎn)，所以如果進(jìn)行輸尿管彈道碎石術(shù)則可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)中造成患者出現(xiàn)輸尿管撕脫、穿孔等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[16-17]。另外，輸尿管上段的結(jié)石部位靠近腎盂，輸尿管呈現(xiàn)為漏斗形狀，所以在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中沖洗的碎石很容易進(jìn)入到患者的腎盂腎盞，因此如果患者為上段結(jié)石則需要考慮使用其他手術(shù)方式進(jìn)行治療[18-19]。輸尿管鏡手術(shù)的重點(diǎn)在于手術(shù)操作者需要具有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)操作熟練技巧。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石手術(shù)治療的最大優(yōu)勢(shì)為只需要進(jìn)行一次手術(shù)即可將結(jié)石完整地取凈，基本上不需要再聯(lián)合其他治療手段或者再次治療[20-21]。而腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于主治醫(yī)生是否能夠準(zhǔn)確地找到輸尿管并對(duì)輸尿管進(jìn)行縫合。

綜上所述，輸尿管上段結(jié)石患者通過(guò)輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)治療結(jié)石清除率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低且術(shù)后恢復(fù)較快，故臨床治療效果更為顯著，值得推廣其在臨床治療上的使用范圍。

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（收稿日期：2016-12-16） （本文編輯：周亞杰）