李淦洪　王亞東　羅文輝

【摘要】 目的 研究封堵取石導管聯(lián)合輸尿管硬鏡碎石術 （URL）與體外沖擊波碎石術（ESWL）治療輸尿管上段結石的療效及安全性。方法 回顧性分析169例輸尿管上段結石患者， 按治療方式不同分為URL組（78例）和ESWL組（91例）。兩組選取腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、石街形成、腎周血腫及結石清除率等安全性指標進行對比；同時將住院時間、住院費用作為社會效益進行分析評估。結果 兩組患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。URL組出現(xiàn) 3例結石上移至腎集合系統(tǒng)， 改行二期 ESWL；1例術中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄， 無法上鏡， 改行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術 （mPCNL）；ESWL組出現(xiàn) 5例碎石失敗， 改行 mPCNL術；8例術后形成輸尿管下段石街， 二期行URL。URL組出現(xiàn)腎絞痛3例（3.8%）， 惡心嘔吐14例（17.9%）， 術后3 d結石清除76例（97.4%）， 術后30 d結石清除78例（100.0%）；ESWL組出現(xiàn)腎絞痛21例（23.1%）， 惡心嘔吐5例（5.5%）， 石街形成8例（8.8%）， 腎周血腫8例（8.8%）， 術后3 d結石清除66例（72.5%）， 術后30 d結石清除86例（94.5%）。兩組腎絞痛、惡心嘔吐、石街形成、腎周血腫、結石清除率及社會效益比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 封堵取石導管聯(lián)合URL治療輸尿管上段結石安全有效， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 體外沖擊波碎石術；輸尿管硬鏡碎石術；輸尿管上段結石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.066

當前治療輸尿管上段結石的主要方法有ESWL、URL、輸尿管軟鏡碎石術（FURL）、經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）及腹腔鏡手術[1]。輸尿管軟鏡的易損耗及高昂的維修費用限制了FURL的開展， 尤其在基層醫(yī)院。PCNL及腹腔鏡技術要求高， 易發(fā)生嚴重并發(fā)癥， 如大出血、腸穿孔、血氣胸甚至死亡等[2， 3]， 增加了臨床工作的風險。因此， URL及ESWL成為治療輸尿管結石的一線治療方案[4]。作者回顧性分析本院收治的169例輸尿管上段結石患者， 分別采用封堵取石導管聯(lián)合URL和ESWL， 對兩種治療方法的效果及安全性進行分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2016年2月本院收治的169例輸尿管上段結石患者， 其中男107例， 女62例， 年齡17～73歲， 平均年齡（37.0±18.7）歲。術前常規(guī)行泌尿系彩超、排泄性尿路造影（IVU）、泌尿系CT檢查， 以明確診斷及了解結石特點。實驗室檢查包括血、尿常規(guī)， 肝、腎功能， 凝血功能及中段尿培養(yǎng)等。中段尿培養(yǎng)有致病菌的患者， 先給予敏感抗生素治療， 待再次培養(yǎng)陰性后再繼續(xù)外科治療。排除孕婦、糖尿病、高血壓控制不良者；凝血功能障礙者；頑固的泌尿系感染者及合并腎結石者；泌尿系統(tǒng)解剖學異常者；心肺功能嚴重異常者。按治療方式不同分為URL組（78例）和ESWL組（91例）。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、結石大小、結石CT值、腎積水程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 URL組 全部選擇腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后患者取截石位， 術野消毒、鋪無菌巾；直視下進鏡至結石下方；將封堵取石導管（英諾偉 TMIVX-SC10， 中國）葉片充分濕潤后插入輸尿管鏡（WolfF8/9.8， 德國）工作通道， 觀察葉片完全超越結石后， 后拉手柄， 上鎖固定， 形成封堵；連接鈥激光碎石系統(tǒng)（科醫(yī)人60W， 美國）進行碎石， 將結石擊碎呈粉末狀， 連同輸尿管鏡及封堵取石導管緩慢后退， 將結石碎片清理至膀胱內(nèi)， 或用取石鉗將結石碎片取盡。檢查輸尿管內(nèi)結石清除干凈后， 常規(guī)留置F5輸尿管導管1條。

1. 2. 2 ESWL組 術前30 min靜脈滴注間苯三酚注射液80 mg+

5%葡萄糖注射液100 ml， 同時囑其多飲水?；颊呷⊙雠P位， 在體外沖擊波碎石機（惠康-Ⅴ型， 中國深圳）上利用X線或

B超確定結石位置， 選取工作電壓10～15 kV、沖擊波次數(shù)2500～

3500次。碎石后常規(guī)服用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg q.n.， 保證每天飲水量>3000 ml。兩組均在術后3 、30 d復查腹部泌尿系平片（KUB）和泌尿系彩色B超， 殘石直徑>4 mm視為有意義的結石殘留。

1. 3 觀察指標 兩組選取腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、石街形成、腎周血腫及結石清除率等安全性指標進行比較；同時將住院時間、住院費用作為社會效益進行分析評估。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。URL組出現(xiàn)3例結石上移至腎集合系統(tǒng)， 改行二期ESWL；1例術中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄， 無法上鏡， 改行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（mPCNL）；ESWL組出現(xiàn)5例碎石失敗， 改行mPCNL術；8例術后形成輸尿管下段石街， 二期行URL。URL組出現(xiàn)腎絞痛3例（3.8%）， 惡心嘔吐14例（17.9%）， 發(fā)熱3例（3.8%）， 術后3 d結石清除76例（97.4%）， 術后30 d結石清除78例（100.0%）；ESWL組出現(xiàn)腎絞痛21例（23.1%）， 惡心嘔吐5例（5.5%）， 發(fā)熱5例（5.5%）， 石街形成8例（8.8%）， 腎周血腫8例（8.8%）， 術后3 d結石清除66例（72.5%）， 術后30 d結石清除86例（94.5%）。兩組腎絞痛、惡心嘔吐、石街形成、腎周血腫、結石清除率及社會效益比較， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2， 表3。

3 討論

當今針對輸尿管上段結石外科手術方式較多， 但選擇清石效果好、并發(fā)癥少的方案， 一直是泌尿外科?？漆t(yī)師的研究熱點和難點[5]。2011年《歐洲泌尿外科指南》[6]指出， 超過90%的成人泌尿系結石患者使用ESWL治療有效；2014版《中國泌尿外科疾病診斷與治療指南手冊》[7]指出：直徑<10 mm的輸尿管上段結石首選ESWL治療。但孫曉文等[8]學者認為， ESWL治療輸尿管上段結石的成功率僅約30%。本研究選擇URL及ESWL兩種臨床最常用的處理輸尿管上段結石的治療方式進行安全性及療效比較， 以進一步探討合理的個體化治療措施。

單純的URL處理輸尿管上段結石， 容易導致結石上移至腎， 最終導致手術失敗[9]。封堵取石導管聯(lián)合URL可有效減少結石的漂移， 是一種安全有效的方式[10]。本研究URL

聯(lián)合封堵取石導管組出現(xiàn)3例結石漂移至腎內(nèi)， 僅占3.8%， 明顯較國內(nèi)學者陸佳蓀等[11]報道的輸尿管鏡治療輸尿管上段結石失敗率達17%～36%的統(tǒng)計數(shù)據(jù)低， 從而進一步驗證了這一治療方式的有效性。同時選擇鈥激光作為碎石工具， 不僅能做到原位碎石， 還能對包裹結石的息肉進行消融[12]， 確保了清石效果。本研究統(tǒng)計資料顯示， 術后3、30 d URL組的清石率達97.4%、100.0%， 而ESWL組的清石率為72.5%、94.5%，

比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但針對輸尿管狹窄或嚴重扭曲影響上鏡的病例， 本方法具有局限性。

本研究URL組術后出現(xiàn)惡心嘔吐占17.9%， 較ESWL組的5.5%明顯高， 作者認為與手術麻醉副作用及術中、術后腎盂內(nèi)壓改變有關， 作者使用甲氧氯普胺注射液對癥處理， 不僅可迅速緩解癥狀， 還有助減輕疼痛的程度[13]。在腎絞痛方面， ESWL組發(fā)生率（23.1%）較URL組（3.8%）高， 術前后使用間苯三酚注射液[14]、α受體阻滯劑[15]能有效減少腎絞痛的發(fā)生率， 促進碎石的排出。針對直徑>10 mm的輸尿管上段結石， 總結的經(jīng)驗是先行逆行內(nèi)置DJ管再行ESWL， 既可以減少ESWL并發(fā)癥的發(fā)生， 又有利于碎石的排出， 提高清石率。

腎周血腫是ESWL最為嚴重的并發(fā)癥之一[16-18]。ESWL組術后出現(xiàn)8例腎周血腫， 占8.8%。URL組腎周血腫發(fā)生率為0。分析8例患者特點：2例為老年患者， 合并有高血

壓、糖尿??；4例患者碎石前存在泌尿系感染；2例患者結石位于腎盂輸尿管連接部處， 且結石直徑>1.5 cm， 結石CT值>1000 Hu；5例患者碎石電壓15 kU， 總擊打次數(shù)>3000次。作者認為ESWL并發(fā)癥的發(fā)生與患者的年齡、基礎疾病、是否存在泌尿系感染及結石本身的特性有關， 亦與碎石人員的工作經(jīng)驗有直接關系[13]。碎石前應嚴格把握ESWL適應證及禁忌證， 做好圍術期的準備， 如感染的控制等。8例腎周血腫患者均保守治療痊愈。

綜上所述， URL及ESWL均能有效處理輸尿管上段結石， 均未出現(xiàn)生命安全事故。雖然URL組在醫(yī)療費用上明顯較ESWL高， 但住院時間短、結石清除率高、術后并發(fā)癥少而輕等， 值得臨床推廣應用。

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[收稿日期：2016-03-10]