薛書成　武藝　屈健　李克　王玉林

【摘要】 目的 探討后腹腔鏡技術(shù)在治療腎上腺腫瘤中的臨床療效。方法 32例接受后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)患者作為后腹腔鏡組， 36例接受傳統(tǒng)開放手術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)患者作為開放手術(shù)組， 分別對(duì)兩組患者的手術(shù)及術(shù)后情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果 后腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間為（80.8±14.7）min、

術(shù)中出血量為（76.4±22.7）ml、術(shù)后住院時(shí)間為（5.03±1.42）d， 均少于開放手術(shù)組的（122.3±19.2）min、（138.9±18.5）ml、（8.69±2.01）d（P<0.05）。后腹腔鏡組平均疼痛評(píng)分（50.9±10.3）分低于開放手術(shù)組的（89.7±9.2）分， 生活質(zhì)量評(píng)分（88.6±21.3）分高于開放手術(shù)組的（54.7±19.6）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)， 安全有效， 可作為治療腎上腺腫瘤的首選手術(shù)方式， 值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡；腎上腺腫瘤；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.006

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by retroperitoneal laparoscopy in the treatment of adrenal tumor. Methods There were 32 patients receiving retroperitoneal laparoscopic adrenal tumor resection as retroperitoneal laparoscopy group and 36 patients receiving conventional open operation for adrenal tumor resection as open operation group. Comparison and analysis were made on operation situation and postoperative condition between the two groups. Results The retroperitoneal laparoscopy group had all less operation time as （80.8±14.7） min， intraoperative bleeding volume as （76.4±22.7） ml and postoperative hospital stay time as （5.03±1.42） d than （122.3±19.2） min， （138.9±18.5） ml， and （8.69±2.01） d of the open operation group （P<0.05）. Mean pain score was lower as （50.9±10.3） points in the retroperitoneal laparoscopy group than （89.7±9.2） points in the open operation group. The retroperitoneal laparoscopy group also had higher quality of life score as （88.6±21.3） points than （54.7±19.6） points in the open operation group， and their differences all had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Retroperitoneal laparoscopy contains advantages of small trauma， quick postoperative recovery and short hospital stay time. Due to its safety and effectiveness， this method can be taken as the preferred operation method in treating adrenal tumor， and it is worth clinical promotion.

【Key words】 Retroperitoneal laparoscopy； Adrenal tumor； Clinical effect

手術(shù)作為治療腎上腺腫瘤最有效的方法， 現(xiàn)階段主要以傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)為主。相關(guān)學(xué)者報(bào)道[1]經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來(lái)， 隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及醫(yī)療設(shè)備的革新， 腔鏡技術(shù)也隨之發(fā)展迅速， 腹腔鏡技術(shù)以其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、手術(shù)效果好的特點(diǎn)， 在腎上腺外科疾病的治療中得到越來(lái)越廣泛地應(yīng)用， 并逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。本研究對(duì)本院2009年1月～2014年12月收治的68例腎上腺腫瘤患者采取后腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 其中32例患者施行后腹腔鏡手術(shù)， 36例患者施行開放性手術(shù)， 總結(jié)評(píng)價(jià)經(jīng)后腹腔鏡下行腎上腺腫瘤切除術(shù)的臨床療效， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年1月～2014年12月在本院接受后腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)切除腎上腺腫瘤的68例腎上腺腫瘤患者作為觀察對(duì)象， 其中男46例， 女22例， 年齡30～65歲， 平均年齡（42.2±5.3）歲。32例接受后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(shù)患者作為后腹腔鏡組， 36例接受傳統(tǒng)開放手術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)患者作為開放手術(shù)組。后腹腔鏡組男18例， 女14例， 年齡30～64歲， 平均年齡（42.2±5.8）歲；腎上腺腫瘤位于右側(cè)19例， 左側(cè)11例， 雙側(cè)2例；21例為腎上腺皮質(zhì)腺瘤， 4例為原發(fā)性醛固酮皮質(zhì)醇增多癥， 6例為腎上腺髓樣脂肪瘤， 1例嗜鉻細(xì)胞瘤；腎上腺病灶直徑1～12 cm， 平均直徑3.8 cm， 其中直徑>6 cm 9例。開放手術(shù)組男20例， 女16例， 年齡32～65歲， 平均年齡（42.6±5.3）歲；腎上腺腫瘤位于右側(cè)21例， 左側(cè)14例， 雙側(cè)1例；20例為腎上腺皮質(zhì)腺瘤， 5例為原發(fā)性醛固酮皮質(zhì)醇增多癥， 7例為腎上腺髓樣脂肪瘤， 4例嗜鉻細(xì)胞瘤；腎上腺病灶直徑1～12 cm， 平均直徑4.4 cm， 其中直徑>6 cm 13例。所有患者均經(jīng)術(shù)前行泌尿系超聲、靜脈尿路造影（IVU）、CT 或磁共振成像（MRI）明確診斷為腎上腺腫瘤， 排除合并有嚴(yán)重心腦肺疾病不能耐受手術(shù)、圍手術(shù)期進(jìn)行其他手術(shù)治療的患者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術(shù)方法 后腹腔鏡組患者均行氣管插管全身麻醉， 健側(cè)90°側(cè)臥位， 抬高腰橋， 患側(cè)腹膜后入路。在腋后線與第12肋下緣約0.5 cm交匯處切開長(zhǎng)約2 cm 的切口， 將皮膚與筋膜逐層切開， 用大彎血管鉗戳破腰背筋膜， 進(jìn)入后腹膜間隙， 手指分離腹膜外間隙， 用手套自制水囊擴(kuò)張建立后腹腔間隙。再分別取腋中線髂嵴上2 cm、腋前線分別作1 cm、0.5～1.0 cm 切口， 置入5～10 mm Trocar及腹腔鏡， 氣腹壓力控制在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。將腹腔鏡操作器械及監(jiān)視器置入后進(jìn)行手術(shù)， 清除腹膜外脂肪組織， 將腫瘤與腎上腺充分暴露， 將腎上腺動(dòng)脈和中央靜脈用鈦夾封閉， 在兩處血管被切斷后， 用超聲刀慢檔離斷切除腫瘤， 腎上腺腫瘤切除的具體切除范圍應(yīng)視具體情況決定。嗜鉻細(xì)胞瘤， 在切除腫瘤時(shí)盡量避免刺激腫瘤， 術(shù)中適當(dāng)降低氣腹壓力。腎上腺全切是將腎上腺完全游離后， 連同周圍脂肪一并全部切除。腎臟上極置引流管或不置引流管， 將切口閉合。開放手術(shù)組患者常規(guī)開腹切除腫瘤。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 并在術(shù)后參照疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)后情況進(jìn)行評(píng)分比較。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況 兩組患者均順利完成手術(shù)， 后腹腔鏡組中1例患者腹膜破裂致后腹腔顯露困難中途改為開放手術(shù)。開放手術(shù)組術(shù)中大出血7例， 切口感染2例， 切口疝10例， 高、低血壓危象4例；后腹腔鏡組高碳酸血癥2例， 皮下氣腫3例， 切口感染1例；后腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于開放手術(shù)組（P<0.05）。后腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間為（80.8±14.7）min、術(shù)中出血量為（76.4±22.7）ml、術(shù)后住院時(shí)間為（5.03±1.42）d， 均少于開放手術(shù)組的（122.3±19.2）min、（138.9±18.5）ml、（8.69±2.01）d， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 疼痛評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分 后腹腔鏡組平均疼痛評(píng)分為（50.9±10.3）分， 開放手術(shù)組為（89.7±9.2）分；后腹腔鏡組生活質(zhì)量評(píng)分為（88.6±21.3）分， 開放手術(shù)組為（54.7±19.6）分， 比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

腎上腺腫瘤是泌尿外科較為常見的腫瘤， 多為良性腫瘤， 外科手術(shù)治療后， 大多預(yù)后較好， 隨著外科腹腔鏡的發(fā)展， 腹腔鏡腎上腺手術(shù)已成為治療腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式， 目前最常用的為經(jīng)腹腔和腹膜后手術(shù)， 均能安全完成腎上腺切除手術(shù)， 但認(rèn)為經(jīng)腹腔入路較腹膜后入路更具侵襲性， 分離組織較多， 容易擾動(dòng)腹腔， 術(shù)后腸粘連、腸麻痹﹑腹膜炎、腸梗阻發(fā)生率高；而經(jīng)腹膜后入路可直達(dá)手術(shù)術(shù)野， 分離組織少， 損傷輕微， 對(duì)腹腔干擾較少， 可有效避免腸粘連及腫瘤腹腔種植， 且保證術(shù)后引流物局限于后腹腔不污染腹腔[2]。由于腎上腺腫瘤位置一般較高、較深， 進(jìn)行開放手術(shù)時(shí)往往需要通過(guò)較深的切口來(lái)暴露腫瘤， 將會(huì)對(duì)患者組織造成較重的損傷， 雖然手術(shù)視野大， 暴露好， 但是創(chuàng)傷大， 易損傷胸膜、腹內(nèi)臟器、肋下神經(jīng)等， 并且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)， 遺留較長(zhǎng)手術(shù)瘢痕， 切口疝等并發(fā)癥發(fā)生率高。而后腹腔鏡通過(guò)腹膜后入路， 具有手術(shù)視野清晰、解剖層次精確、破壞組織小、出血少和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 該技術(shù)已逐漸代替開放手術(shù)成為治療腎上腺腫瘤的首選方法， 在腎上腺以及腎臟疾病的外科手術(shù)中， 已幾乎成為金標(biāo)準(zhǔn)[3， 4]。本研究結(jié)果顯示， 開放手術(shù)組術(shù)中大出血7例， 切口感染2例， 切口疝10例， 高、低血壓危象4例；后腹腔鏡組高碳酸血癥2例， 皮下氣腫3例，

切口感染1例；后腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生情況優(yōu)于開放手術(shù)組（P<0.05）。后腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間為（80.8±14.7）min、術(shù)中出血量為（76.4±22.7）ml、術(shù)后住院時(shí)間為（5.03±1.42）d， 均少于開放手術(shù)組的（122.3±19.2）min、（138.9±18.5）ml、（8.69±2.01）d， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。后腹腔鏡組平均疼痛評(píng)分為（50.9±10.3）分， 開放手術(shù)組為（89.7±9.2）分；后腹腔鏡組生活質(zhì)量評(píng)分為（88.6±21.3）分， 開放手術(shù)組為（54.7±19.6）分， 比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此， 后腹腔鏡技術(shù)更能減輕患者疼痛， 提高患者的生活質(zhì)量， 為患者所接受。

雖然腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯， 但也需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步， 過(guò)度肥胖、腫瘤瘤體直徑較大等原來(lái)被認(rèn)為是手術(shù)禁忌或不宜手術(shù)者， 都可以通過(guò)腹腔鏡手術(shù)取得良好手術(shù)效果。對(duì)于腎上腺腫瘤直徑>6 cm 患者， 是否適合腹腔鏡手術(shù)治療， 尤其是經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)， 目前仍有爭(zhēng)議。厲彥卓等[5]相關(guān)學(xué)者研究認(rèn)為腫瘤直徑>6 cm的腎上腺腫瘤在考慮行后腹腔鏡手術(shù)時(shí)要格外慎重， 較大腫瘤惡性程度增加， 并且腹腔鏡手術(shù)空間相對(duì)狹小， 提高了切除的技術(shù)難度， 若操作不慎可能造成腫瘤的種植性轉(zhuǎn)移。臨床操作中腹腔鏡手術(shù)適于直徑<6 cm的腎上腺腫瘤， 直徑>6 cm的腫瘤表面血管豐富， 手術(shù)困難較大， 不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。但隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累， 腫瘤大小已不再是選擇腹腔鏡手術(shù)治療的決定因素[6]。對(duì)直徑>6 cm的腎上腺腫瘤患者， 若術(shù)前定位明確， 與下腔靜脈、腹主動(dòng)脈無(wú)緊密粘連的腫瘤也可以選擇后腹腔鏡手術(shù)。對(duì)腫瘤行CT平掃加增強(qiáng)及三維成像、血管成像， 根據(jù)腫瘤包膜的完整性及腫瘤與下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腎血管的關(guān)系及術(shù)者技術(shù)水平制定合理的手術(shù)方案。盡量由富有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行手術(shù)， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理， 可增加手術(shù)成功機(jī)會(huì)。

在手術(shù)并發(fā)癥方面， 后腹腔鏡的主要并發(fā)癥是皮下氣腫， 可能與腹膜后間隙較疏松而易于吸收CO2、術(shù)者操作不當(dāng)或者腹壓過(guò)高有關(guān)， 因此， 腹膜后腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的操作水平有較高的要求， 手術(shù)過(guò)程中還應(yīng)維持適度麻醉深度及肌松， 防止麻醉過(guò)淺導(dǎo)致腹壓過(guò)高。若發(fā)生廣泛皮下氣腫， 暫停手術(shù)操作， 放氣消除氣腹， 適當(dāng)過(guò)度通氣， 確?；颊邍g(shù)期安全 [7]。腎上腺腫瘤組織在手術(shù)中一般容易破裂出血， 而且止血困難， 傳統(tǒng)開放手術(shù)具有較大的手術(shù)傷口， 而后腹腔鏡手術(shù)切口較小， 同時(shí)應(yīng)用鈦夾將中央靜脈主干血管和腎上腺動(dòng)脈夾閉， 使術(shù)中出血量明顯減少， 本研究中后腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開放手術(shù)組， 說(shuō)明后腹腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)中出血量。后腹腔鏡手術(shù)中出血原因通常為暴露不佳， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)有出血時(shí)， 迅速用吸引器吸凈術(shù)野， 尋及出血點(diǎn)， 應(yīng)用超聲刀或電凝止血， 必要時(shí)鈦夾夾閉。尋找出血點(diǎn)有困難時(shí)， 可先用紗布條壓迫止血， 繼續(xù)游離其他部位， 顯露清楚后， 再有效處理出血點(diǎn)， 切忌在血泊中盲目鉗夾， 造成嚴(yán)重后果。如以上處理無(wú)效， 出血不易控制時(shí)， 應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[8]。

對(duì)于后腹腔鏡技術(shù)在切除腎上腺腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用， 體會(huì)如下：①做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備：a.皮質(zhì)醇增多癥患者， 術(shù)前1 d應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素， 術(shù)中備好300 mg氫化可的松； b.醛固酮增多癥患者， 使用安體舒通糾正水電解質(zhì)紊亂， 并控制血壓； c.嗜鉻細(xì)胞瘤患者， 術(shù)前用哌唑嗪控制血壓至150/90 mm Hg以下， 術(shù)前3 d擴(kuò)容；d. 對(duì)于未能良好控制高血壓的患者， 加用鈣離子拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑； e. 對(duì)于心率較快患者， 加用β-受體阻滯劑。②術(shù)前仔細(xì)閱讀CT或MRI片， 判斷腫瘤與周圍臟器的關(guān)系， 結(jié)合患者自身生理特征和病情特點(diǎn)， 決定手術(shù)入路， 制定手術(shù)預(yù)案。③腹腔鏡手術(shù)對(duì)解剖平面的辨認(rèn)及正確分離尤為重要， 沿著正確的解剖平面尋找分離腎上腺快速、出血少， 盡量保證無(wú)出血或減少出血， 始終保持腹腔鏡下手術(shù)視野清晰， 才能進(jìn)一步分離。④手術(shù)成功的先決條件是準(zhǔn)備盡可能大的腹膜后間隙， 操作過(guò)程中要嚴(yán)格擺好側(cè)臥位， 選擇合適的穿刺點(diǎn)， 用水囊充分?jǐn)U張腹膜后間隙， 腎周筋膜切口盡可能高并且足夠大， 保證視野顯露充分， 認(rèn)清后腹膜的局部解剖標(biāo)志， 避免損傷周圍組織器官。⑤手術(shù)成功的關(guān)鍵是尋找腎上腺及腫瘤， 手術(shù)順利進(jìn)行的前提是快速分離到腎上腺腫瘤層面， 特別是較小的腫瘤， 常位于腎臟上極的內(nèi)上方， 位置較深， 需解剖分離。相關(guān)學(xué)者認(rèn)為直徑<3 cm 的腎上腺腫瘤直接顯露腎上極， 并以腎上極為解剖標(biāo)志進(jìn)行分離， 可迅速準(zhǔn)確定位， 避免盲目尋找造成損傷 [3]。

綜上所述， 后腹腔鏡技術(shù)治療腎上腺腫瘤， 具有出血量少、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)， 且安全有效， 成為腎上腺疾病手術(shù)治療的首選方法， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-08-01]