劉高　張建軍　方先林

[摘 要] 目的：比較后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術(shù)與腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的臨床療效及安全性。方法：2011年1月—2014年12月收治的31例乳糜尿患者，根據(jù)患者術(shù)式將其分為腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)組（A組，12例），觀察組B組及對照后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術(shù)組（B組，19例）比較兩組患者手術(shù)情況、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、腸功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)、顯著低于A組，其手術(shù)治療費(fèi)用顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者引流管拔除時間、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后乳糜試驗轉(zhuǎn)為陰性。B組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，顯著低于A組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者平均隨訪時間（1.71±0.53）年，均未見乳糜尿復(fù)發(fā)。結(jié)論：后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術(shù)可有效治療乳糜尿、防止復(fù)發(fā)，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，其確切的療效及良好的安全性值得肯定。

[關(guān)鍵詞] 后腹腔鏡；腎蒂淋巴管剝脫術(shù)；乳糜尿；微創(chuàng)

中圖分類號：R692 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-045-03

DOI：10.11876/mimt201606017

乳糜尿常見病因分為寄生蟲性和非寄生蟲性，多由絲蟲病引起，死亡的絲蟲刺激淋巴管，引發(fā)淋巴管病變、淋巴管瘺，繼而造成乳糜液進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，導(dǎo)致尿液呈乳白色[1]。治療方案包括藥物治療及腎盂灌注等，但重度乳糜尿需以腎蒂淋巴管剝脫術(shù)、腹股溝淋巴管大隱靜脈吻合術(shù)等外科術(shù)式治療[2]。研究表明，乳糜尿的發(fā)生多由淋巴系統(tǒng)動力學(xué)改變導(dǎo)致，瘀滯的淋巴液逆向流入腎內(nèi)薄弱的淋巴管、潰入尿路是引發(fā)尿液性狀改變的主要原因[3]。該理論為腎蒂淋巴管剝脫術(shù)的臨床應(yīng)用提供了基礎(chǔ)依據(jù)。為明確后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術(shù)治療乳糜尿的臨床效果及安全性，本研究以我院收治的31例患者為研究對象，進(jìn)行了前瞻性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取我院2011年1月—2014年12月收治的31例乳糜尿患者，均經(jīng)高脂飲食1 d后行膀胱鏡檢查，單側(cè)乳糜試驗陽性，確診乳糜尿[4]，根據(jù)患者術(shù)式分為腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)組（A組，12例），B組后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術(shù)組（B組，19例）。患者均知情同意并簽字確認(rèn)。兩組患者年齡、體重、性別、血紅蛋白水平、發(fā)病位置等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A組患者行腎蒂淋巴管結(jié)扎，持續(xù)硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位。自患側(cè)11肋或12肋下入路，游離腎周組織，暴露腎蒂，對腎蒂、附近淋巴管擴(kuò)張情況進(jìn)行探查，而后于腎動脈、腎靜脈、腎盂周圍間，異位血管旁淋巴管，依次行游離、切斷、結(jié)扎，將輸尿管上段分離約2～3 cm，根據(jù)情況加行靜脈吻合術(shù)，縫合切口結(jié)束手術(shù)。

B組患者接受后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術(shù)治療，全麻，取健側(cè)側(cè)折刀位，建立腹膜后腔，保持氣腹壓力在15 mmHg范圍內(nèi)[5]。沿背側(cè)將腎周筋膜打開，并切開腎周脂肪囊，游離腎臟表面、腎周脂肪囊，鈍性分離腎包膜，在保留部分腎上極的基礎(chǔ)上完全游離腎組織，游離輸尿管上段5 cm，剝離輸尿管及腎盂旁淋巴管及周圍脂肪組織，離斷動靜脈淋巴管，而后將腎蒂血管、輸尿管上段完全剝離，明確腎臟無動靜脈、輸尿管外其他組織連接后，再次觀察是否存在未結(jié)扎淋巴管[6]。使用Hem-o-lok夾閉，止血，留置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、腸功能恢復(fù)時間、引流管拔除時間、手術(shù)治療費(fèi)用、住院費(fèi)用、住院天數(shù)等手術(shù)情況，并比較。

并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后肺部感染、切口感染及體溫>38.5℃發(fā)生率[7]，比較其手術(shù)安全性。

隨訪：采用電話隨訪、家庭訪視、門診隨診等形式，對患者進(jìn)行為期1～3年隨訪，隨訪中主要觀察其乳糜尿復(fù)發(fā)情況，隨訪中再次發(fā)現(xiàn)患側(cè)乳糜試驗陽性即判定為乳糜尿復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，以P<0.01為有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、腸功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)、顯著低于A組，其手術(shù)治療費(fèi)用顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者引流管拔除時間、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。兩組患者術(shù)后乳糜試驗轉(zhuǎn)為陰性。

2.2 并發(fā)癥及隨訪

B組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，顯著低于A組的25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。兩組患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時間（1.21±0.53）年，均未見乳糜尿復(fù)發(fā)。

3 討論

乳糜尿是淋巴管與泌尿系統(tǒng)之間建立異常通道，，患者攝入的脂肪、蛋白質(zhì)大多自尿液排出，長此以往導(dǎo)致營養(yǎng)不良，同時，尿液中帶走的大量淋巴細(xì)胞可造成淋巴系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力不足，繼而引發(fā)免疫功能減退，為各類感染性疾病的侵襲創(chuàng)造了有利條件[7-8]。保守方案治療乳糜尿，即控制蛋白質(zhì)、脂肪攝入，口服腎盂灌注藥物等，效果不夠理想[9-10]。

傳統(tǒng)腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是臨床使用率最高的手術(shù)方案，該術(shù)式有著確切的治療效果，且能夠有效防止復(fù)發(fā)[11]，本研究A組患者術(shù)后乳糜試驗全部轉(zhuǎn)陰，且隨訪期間未見復(fù)發(fā)，印證了該方案良好的效果。但傳統(tǒng)術(shù)式需在腰間作一較大切口并切斷腰背肌群，且腎蒂血管分離過程中需對腹膜后組織實施廣泛分離、對腎臟進(jìn)行反復(fù)牽拉，進(jìn)一步增加了手術(shù)創(chuàng)傷，故患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高[12]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展與成熟，腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)成為目前最有效的治療方法[13]。

后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術(shù)治療，其手術(shù)共包括3個步驟，依次為：廣泛分離腎周脂肪囊，剝離結(jié)扎腎動靜脈旁淋巴管及輸尿管上段腎盂旁淋巴管，腎臟固定。這一術(shù)式的本質(zhì)即為開放手術(shù)在腹腔鏡領(lǐng)域的延伸，故可達(dá)到與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜13]。通過臨床實踐，我們將后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術(shù)的體會進(jìn)行了總結(jié)：1）持續(xù)硬膜外麻醉往往導(dǎo)致患者呼吸動度偏高，不利于腎動靜脈間淋巴管游離時血管保護(hù)[14-15]，故建議行氣管插管全身麻醉；2）術(shù)中可使用無損鉗夾閉副腎動脈與異位腎動脈，并注重鑒別腎動脈與擴(kuò)張淋巴管間區(qū)別，避免誤操作；3）術(shù)中操作應(yīng)保持輕柔、精細(xì)，嚴(yán)格避免后腹膜損傷，以防CO2進(jìn)入腹腔導(dǎo)致的操作空間減少、手術(shù)難度上升[16]；若后腹膜不慎發(fā)生損傷，可使用腹膜后或腎周脂肪堵塞直徑<1 cm的缺口，若缺口直徑超過1 cm則應(yīng)先吸凈腹腔內(nèi)CO2，而后使用鈦夾進(jìn)行夾閉[17]；4）腎動靜脈解剖時應(yīng)將血管鞘打開，避免血管間淋巴管漏扎導(dǎo)致的復(fù)發(fā)；5）腎下極脂肪囊分離時不建議完全，以使其形成兜狀區(qū)域，避免術(shù)后腎下垂的發(fā)生[18]。

總體而言，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管剝脫術(shù)治療乳糜尿有著良好的臨床療效及安全性，其微創(chuàng)的優(yōu)勢對患者術(shù)后早期恢復(fù)亦發(fā)揮了積極意義。

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