徐明，卜寧，房明*

( 1．延邊大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，吉林延吉133000; 2．沈陽市婦嬰醫(yī)院麻醉科)

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小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

徐明1，卜寧2，房明1*

( 1．延邊大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，吉林延吉133000; 2．沈陽市婦嬰醫(yī)院麻醉科)

摘要隨著對(duì)小兒疼痛發(fā)生發(fā)展機(jī)制的不斷研究，逐漸認(rèn)識(shí)到疼痛對(duì)小兒術(shù)后的種種危害性，因此，對(duì)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛越來越引起了臨床關(guān)注。目前，小兒鎮(zhèn)痛原則不斷完善，疼痛評(píng)估方法多種多樣，鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷革新，新型鎮(zhèn)痛藥物不斷開發(fā)利用，疼痛治療的理念也在逐步趨于理想化。預(yù)先鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛將會(huì)成為小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞疼痛;手術(shù)后;小兒;鎮(zhèn)痛

研究發(fā)現(xiàn)，早在胎兒時(shí)期就有痛覺神經(jīng)末梢已經(jīng)形成。脊髓背角的感覺纖維和中間神經(jīng)元在懷孕6周的時(shí)候已經(jīng)有了突觸聯(lián)系，從皮膚到大腦皮層的感覺傳導(dǎo)通路在懷孕20周時(shí)已基本形成［1］，與疼痛相關(guān)的感受器早在懷孕25周的時(shí)候就已存在，所以新生兒是可以感知到疼痛的。如果對(duì)疼痛的產(chǎn)生置之不理，那么就會(huì)帶來今后對(duì)疼痛感覺的異常［2］。有研究顯示，小兒術(shù)后的應(yīng)激和情緒反應(yīng)都較術(shù)前要強(qiáng)烈，這種神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)上的反應(yīng)程度大概是成人的3～5倍［3］，所有這些都會(huì)對(duì)術(shù)后康復(fù)有影響，因此有必要實(shí)施小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1　小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛原則

疼痛是人類與生俱來的一種本能的感覺，是由外科創(chuàng)傷造成的身體和心理層面上痛苦的感覺和情緒體驗(yàn)，包括情緒、情感、認(rèn)知和行為的一種綜合反應(yīng)的過程［4］。國際疼痛協(xié)會(huì)( international association for the study of pain，IASP)將血壓、脈搏、呼吸、體溫和疼痛規(guī)定為人類的5大生命體征。將疼痛加入到人類的基本生命體征中，足以說明解決疼痛問題的重要性［5］。IASP將每年的10月17日規(guī)定為“國際兒童鎮(zhèn)痛日”，呼吁公眾正確認(rèn)識(shí)小兒疼痛［6］。

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛遵守以下原則:①簡單:小兒鎮(zhèn)痛的給藥方式盡量簡單化。②安全:盡量以最小的劑量、最少的并發(fā)癥和最低的費(fèi)用達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果［7］。視小兒的手術(shù)類型，根據(jù)由輕到重的不同疼痛程度，選擇針對(duì)不同疼痛程度的鎮(zhèn)痛藥物。定時(shí)限量給藥，給藥時(shí)間恒定，每4～6 h一次，以藥物的作用時(shí)間及患兒的疼痛程度決定給藥間歇時(shí)間，不主張按需給藥。以產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，避免劇痛出現(xiàn)［8］。③有效:應(yīng)從小劑量開始給藥，最好采用復(fù)合給藥方式。小兒的用藥量應(yīng)根據(jù)每一個(gè)小兒的具體情況而定，即使同一種疾病，同一疼痛程度，用藥量也不一定相同。④監(jiān)測(cè):術(shù)后由專人密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)記錄惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等相關(guān)不良反應(yīng)。有國外學(xué)者研究，在手術(shù)開始前事先應(yīng)用一些鎮(zhèn)痛技術(shù)，可以減少c-fos基因的表達(dá)，而這種基因恰恰是與中樞傷害性刺激有關(guān)的［9］。

2　小兒疼痛的評(píng)估方法

2.1自我評(píng)估目前公認(rèn)評(píng)估疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)是: ( 1)視覺模擬評(píng)分法( visual analogue scale，VAS)［10］，研究發(fā)現(xiàn)VAS量表和臉譜疼痛評(píng)分法存在一定的關(guān)系性，2種方法都可獲得很好的滿意度［11］。( 2)數(shù)字等級(jí)評(píng)分( numerical rating scale，NRS)，是將疼痛程度用0～10這11個(gè)數(shù)字表示。3分以下代表輕度疼痛，4～7分代表中度疼痛，7 ～10分代表重度疼痛［12］。

2.2面部表情評(píng)估( 1)臉譜疼痛評(píng)分法( faces pain scale，F(xiàn)PS)適用于嬰幼兒［13］。0分表示不痛，2分代表有點(diǎn)痛，4分代表疼痛輕微，6分是疼痛明顯，8分是疼痛嚴(yán)重，10分屬于疼痛劇烈［14］。( 2)改良后的面部表情評(píng)分法:主要適用人群為學(xué)齡兒童和青少年。這種方法一般不受年齡、性別、文化差異和認(rèn)知功能等的限制。

2.3行為學(xué)(包括生理學(xué))評(píng)估醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)小兒因?yàn)樘弁此龀龅母鞣N行為(包括肢體活動(dòng)、聲音、面部表情等)或者由家長提供的與疼痛有關(guān)的行為描述進(jìn)行綜合評(píng)估［15］。這種方法適用于嬰幼兒或者不愿進(jìn)行交流的小兒，此種評(píng)估方法不需要與小兒溝通，也無須取得小兒的配合。

( 1) CRIES評(píng)分法，用于評(píng)估32孕周以上新生兒的術(shù)后疼痛［9］。CRIES是由哭鬧( crying)、維持氧飽和度＞95%是否需要吸氧( requires O2saturation)、循環(huán)體征( increased vital signs)、表情( expression)和睡眠困難( sleeplessness) 5項(xiàng)英文的首位字母合成。3分以下提示輕度疼痛，4～6分提示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。＞3分則應(yīng)該采取鎮(zhèn)痛措施。

( 2) FLACC評(píng)分，主要包含5大內(nèi)容:小兒面部表情( face)、腿的動(dòng)作( leg)、活動(dòng)度( activity)、哭鬧( cry)和可安慰性( consolability)。此評(píng)分方法主要適用于2個(gè)月至7歲不能良好溝通的小兒［16］。評(píng)分的數(shù)值區(qū)間是0～10分。

( 3) CHEOPS (東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)［17］，主要用于1～5歲患兒的疼痛評(píng)估。主要的參考指標(biāo)包括:哭鬧的嚴(yán)重程度、面部的痛苦表情、對(duì)疼痛的口頭表述、術(shù)后肢體的緊張程度、觸及疼痛點(diǎn)時(shí)的反應(yīng)、腿部的活動(dòng)。

( 4) RIPS ( Riley疼痛評(píng)分)標(biāo)準(zhǔn)，主要應(yīng)用于不能很好口頭表述的兒童。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括:臉部表情，身體行動(dòng)，睡眠情況，口頭表述，對(duì)哭鬧的可安慰性，對(duì)撫摸和關(guān)心的反應(yīng)。

( 5) MOPS (改良客觀疼痛評(píng)分方法)標(biāo)準(zhǔn)，適用于2～11歲兒童，患兒監(jiān)護(hù)人可先進(jìn)行疼痛評(píng)估，主要指標(biāo)包括哭鬧、活動(dòng)、情感、行為、口語表達(dá)。1～3分視為鎮(zhèn)痛滿意，4～5分提示對(duì)鎮(zhèn)痛效果基本滿意，5分以上則視為鎮(zhèn)痛效果較差，需要應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物來彌補(bǔ)術(shù)后疼痛。

3　小兒鎮(zhèn)痛常用的技術(shù)及藥物

根據(jù)每個(gè)小兒的不同特點(diǎn)、手術(shù)方式的不同和手術(shù)切口的大小，選擇合理的優(yōu)化鎮(zhèn)痛治療方案。

3.1注射鎮(zhèn)痛技術(shù)( 1)神經(jīng)支配區(qū)的局部阻滯( peripheral nerve block，PNB)適合于神經(jīng)解剖位置較清楚，阻滯后效果較好的局部鎮(zhèn)痛，而不需要阿片類藥物的全身用藥，避免了全身靜脈用藥所帶來的不利，不但可以用于嬰幼兒，也適用于病情較重的患兒［18］。PNB也能采取置入可固定導(dǎo)管的方式進(jìn)行連續(xù)的神經(jīng)阻滯，獲得長時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。但此技術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，現(xiàn)在隨著超聲引導(dǎo)定位技術(shù)和神經(jīng)刺激儀的引進(jìn)，使得這項(xiàng)技術(shù)有了更加準(zhǔn)確的定位而避免了多次穿刺可能帶來的不必要的創(chuàng)傷。通過置管連續(xù)神經(jīng)阻滯(如臂叢、坐骨神經(jīng))用于四肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛，有滿意的效果，髂腹股溝—髂腹下和坐骨神經(jīng)的阻滯作用和骶管阻滯相似，但是作用時(shí)間都要比單次骶管阻滯時(shí)間要長。骶管阻滯常用于低部位手術(shù)麻醉或者鎮(zhèn)痛，比如創(chuàng)傷小的疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾炎、精索鞘膜積液等。

布比卡因、羅哌卡因或左布比卡因用于臨床上作為神經(jīng)阻滯的機(jī)會(huì)較多，雖然它們有各自的不同特點(diǎn)，但都是對(duì)感覺神經(jīng)的阻滯要優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，這樣對(duì)神經(jīng)阻滯就更加有利了。布比卡因和羅哌卡因的常用濃度為0.0625%～0.25%［2］。

( 2)連續(xù)硬膜外麻醉( continuous epidural analgesia，CEA)可分階段連續(xù)給藥，維持時(shí)間較長，幾乎對(duì)全身沒有影響，只需要注意導(dǎo)管的穩(wěn)定性和防止感染，凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的下腹及下肢手術(shù)均可采用CEA。優(yōu)點(diǎn)是可保持清醒，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，還可減少圍手術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求和相關(guān)的不良反應(yīng)。

早期研究發(fā)現(xiàn)將芬太尼或嗎啡等藥物和局麻藥混合一起使用，這樣比單獨(dú)使用局麻藥的效果要好，而且還可以將這兩種藥的不良反應(yīng)降到最低，由患兒家長或護(hù)士控制方式給藥，適用于術(shù)后中重度疼痛［2］。

( 3)局部浸潤阻滯操作簡便，一般是沿著手術(shù)切口給予長效局麻藥?；蛟谇锌谄は侣裰脤?dǎo)管進(jìn)行后續(xù)的泵注給藥，但是需要小兒的術(shù)后配合。有研究表明，局部浸潤阻滯疼痛效果可延伸至術(shù)后1 d［19］。此種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法操作簡便、安全、有效，適合各類的小型和中型手術(shù)。

羅哌卡因是近幾年應(yīng)用較多的一種新型長效酰胺類局麻藥，具有作用時(shí)間相對(duì)較長，并且在心臟和神經(jīng)毒性上，羅哌卡因要低于布比卡因，所以常作為局部浸潤的首選藥。韓豐陽［20］研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)操作之前將0.25%羅哌卡因3～5 ml混合3～5 mg地塞米松溶液注射到兩側(cè)的扁桃體隱窩處可以大大地削減此類手術(shù)的術(shù)后躁動(dòng)情況，并減少麻醉藥的用量，使作用時(shí)間延長，患兒蘇醒迅速，并有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。Sakellaris等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于學(xué)齡兒童行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，在手術(shù)切口處用羅哌卡因( 3 mg/kg)局部浸潤麻醉可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

3.2藥物治療措施( 1)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥( NSAID)主要適用于小兒的輕、中度疼痛，可以單獨(dú)使用，或與其他類型的藥物合用，以減少每種藥物的用量;也可與其他的鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合使用，達(dá)到多模式鎮(zhèn)痛的效果;還具有抗炎的作用，作用機(jī)制主要是讓中樞和外周的前列腺素的濃度有所降低［22］。

對(duì)乙酰氨基酚作為應(yīng)用時(shí)間較長、安全范圍較大的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果中等，有多種給藥方式，直腸給藥因其有良好的安全用藥范圍而無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，對(duì)于不愿意口服或者術(shù)后不能夠進(jìn)食的小兒可嘗試直腸給藥。其主要是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的環(huán)氧酶，使血栓素和前列腺素的合成受阻，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用?？诜?0 ～15 mg/kg，每4～6 h一次;首次直腸給藥劑量30～45 mg/kg，每隔6 h 20 mg/kg直腸給藥［23］。

布洛芬口服10 mg/kg，每6～8 h一次，有輕微的胃腸道反應(yīng)和造血抑制。酮洛酸主要適合中、重度疼痛的緩解，在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中也經(jīng)常使用，肌肉注射后的鎮(zhèn)痛效果近似于中等劑量的嗎啡，術(shù)后12 h內(nèi)應(yīng)用不但可以減少鎮(zhèn)痛評(píng)分還可以避免類似嗎啡的副反應(yīng)。靜注0.25～0.50 mg/kg，間隔時(shí)間6 h。單次給藥劑量0.8 mg/kg，可以使對(duì)阿片類藥物的需要量降低30%左右。但此類藥物可能會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以不能用于有凝血問題、組織需要廣泛分離、胃腸道有潰瘍、術(shù)后需要嚴(yán)格禁食的兒童［24］。

( 2)阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等。

嗎啡有多種給藥途徑，口服:兒童200～500 μg/ ( kg·4 h) ;靜脈注射和皮下注射:兒童使用的初始劑量從50 μg/kg開始給藥，然后依據(jù)每個(gè)小兒的具體情況再調(diào)整給藥速度: 10～25 μg/ ( kg ·h) ;靜脈自控鎮(zhèn)痛劑量:負(fù)荷劑量10～20 μg/ ( kg·h)，鎖定時(shí)間20～30 min，背景劑量0～4 μg/ ( kg·h)［25］。

芬太尼可以安全地用于2歲以上兒童的術(shù)后鎮(zhèn)痛，起效較快，作用時(shí)間較短?？山?jīng)皮膚或黏膜、靜脈使用。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用，單次靜注0.5～1.0 μg/kg，持續(xù)靜脈輸注0.3～0.8 μg/ ( kg ·h)，靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)( PCIA)會(huì)產(chǎn)生穩(wěn)定的血藥濃度，所以在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中常用。曾金等［26］成功地將芬太尼與昂丹司瓊運(yùn)用于小兒胃腸鏡的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，效果好，安全性高。

舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的7～10倍，脂溶性高，起效快，易穿透血腦屏障。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的配方:負(fù)荷量0.05～0.1 μg/kg，背景劑量0.02～0.05 μg/ ( kg·h)，單次給藥劑量0.01～0.02 μg/kg，鎖定時(shí)間5～15 min，最大劑量0.1～0.2 μg/ ( kg·h)［27］。

曲馬多作用稍弱一些，口服、靜注均可，也常常被作為兒童自控鎮(zhèn)痛泵中的藥物，推薦劑量為1～2 mg/kg每4～6 h，靜脈持續(xù)輸注為100～400 μg/ ( kg·h)［28］。

阿片類鎮(zhèn)痛藥可以引起術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留以及嚴(yán)重的嗜睡、呼吸抑制等。所以應(yīng)采取適當(dāng)監(jiān)護(hù)措施。

( 3)常用的局部麻醉藥主要有布比卡因、氯普魯卡因、羅哌卡因等。

一般用于小兒硬膜外自控鎮(zhèn)痛( PCEA)的局麻藥配方為:羅哌卡因0.065%～0.12%，布比卡因0.065%～0.1%，左布比卡因0.065%～0.2%，氯普魯卡因0.8%～1.4%，阿片類藥物配方:芬太尼2 μg/ml，嗎啡10 μg/ml。PCEA方案:首次給藥劑量0.1～0.3 ml/kg，維持劑量0.1～0.3 ml/ ( kg·h)，沖擊劑量0.1～0.3 ml/kg，鎖定時(shí)間設(shè)定為20～30 min。

4　預(yù)先鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛

預(yù)先鎮(zhèn)痛是在手術(shù)切割之前就給予鎮(zhèn)痛藥物，防止中樞和神經(jīng)末梢過度敏感化，從而降低術(shù)后疼痛感，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。如果在疼痛產(chǎn)生以后再給予鎮(zhèn)痛藥物，似乎已沒有太大的鎮(zhèn)痛意義了［29］。多模式鎮(zhèn)痛通常包括同一種給藥方式不同種類藥物的組合，或者不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用。

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展局限是因?yàn)橛行╂?zhèn)痛藥物可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，比如鎮(zhèn)痛效果較好的阿片類藥物，可能導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的嗜睡、呼吸遺忘等副作用，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)有不可逆的致命性的危險(xiǎn)。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后的胃腸道功能反應(yīng)異常，患兒術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀的不適。小兒神經(jīng)阻滯和硬膜外鎮(zhèn)痛必須由有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生，最好在超聲引導(dǎo)定位下操作，而且還需要小兒的高度配合，否則有損傷神經(jīng)的可能性，也有產(chǎn)生局麻藥全身性中毒的危險(xiǎn)，后果都很嚴(yán)重。如果是在皮下埋管進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛也應(yīng)確保位置是否正確，鎮(zhèn)痛術(shù)后是否有感染或者瘺管形成等等。

對(duì)小兒進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療是一項(xiàng)復(fù)雜精細(xì)的工作，需要麻醉醫(yī)生根據(jù)具體情況制定鎮(zhèn)痛方案，并且加強(qiáng)用藥劑量及術(shù)后監(jiān)測(cè)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的合作以及與家長間的合作，確保安全有效。

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(吳迪編輯)

Advances of Postoperative Analgesia in Children

XU Ming1，BU Ning2，F(xiàn)ANG Ming1*
( 1．Department of Anesthesiology，The Affiliated Hospital of YAN Bian University，Yanji 133000，China; 2．Department of Anesthesiology，Shenyang Women's and Children's Hospital)

AbstractWith the research of the mechanism of pediatric pain，the various dangers of pain in children are knowed．Therefore，it is very important for postoperative analgesia．At present，continuous improvement of the principle of postoperative analgesia，various pain assessment methods，and the continuous development of analgesic technology，the application of new drugs，the pain treatment is gradually achieving the optimum level．In the future，preemptive analgesia and the multimodal analgesia combinations are the most important technology in postoperative analgesia in children．

Key wordspain; postoperative; children; analgesia

收稿日期2015－10－29

通訊作者房明( 1961—)，女(漢)，副主任醫(yī)師，研究方向:小兒麻醉及小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛．E-mail: 505392042@ qq.com

doi:10.16375/j.cnki.1008－2344.2016.01.016

中圖分類號(hào)R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

文章編號(hào)1008－2344( 2016) 01－0044－04