謝華軍++趙剛

摘要：骨科術(shù)后疼痛直接影響患者術(shù)后早期康復(fù)，有效的鎮(zhèn)痛促使術(shù)后早期功能鍛煉和下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥。目前，通對(duì)骨科患者圍手術(shù)期進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法處理，包括理療、藥物治療等，可減輕患者疼痛，加速康復(fù)，并縮短住院時(shí)間。

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期；鎮(zhèn)痛；骨科文

Treatment of Perioperative Analgesia in Orthopedics

XIE Hua-jun，ZHAO Gang

（Department of Traumatology，The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，Yunnan，China）

Abstract：Orthopaedic postoperative pain directly affect patients with early postoperative rehabilitation， effective analgesia make bed early postoperative function exercise and activity， reduce the complications of long-term bed.Nowadays， treating patients during orthopaedic perioperative with corresponding analgesia methods（e.g. Physical therapy， drug therapy） can relieve patients pain， accelerate rehabilitation and shorten the length of time.

Key words：Intraoperative period ；Analgesia；Department of orthopaedics

疼痛是一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際或潛在的組織損傷，目前已成為繼體溫、脈搏、呼吸和血壓四大生命體征之后的“第五生命體征”[1]。骨科患者手術(shù)后隨著麻醉作用的消失，手術(shù)切口開(kāi)始疼痛，24 h內(nèi)最為強(qiáng)烈，一般持續(xù)3～4 d，少數(shù)持續(xù)6～12 d[2]。而骨科創(chuàng)傷及手術(shù)帶來(lái)的疼痛會(huì)產(chǎn)生一系列生理、病理和心理等變化，如關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥。因此，邱貴興等[3]提出骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛五要素：疼痛宣教、合理評(píng)估、多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛。本文就骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 疼痛非藥物治療

局部冷療法如冰敷是最常用的物理治療方法之一，通過(guò)減慢局部血循環(huán)和降低血管的通透性，從而達(dá)到止血、止痛等目的。其他如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、物理療法、心理療法及中醫(yī)的針灸推拿等也能在一定程度上緩解疼痛[4]。另外，加強(qiáng)患者及家屬的疼痛教育，改變對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的誤區(qū)和傳統(tǒng)觀念，讓那些害怕藥物成癮、擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者解除疑慮，鼓勵(lì)患者及家屬主動(dòng)參與疼痛管理，正確對(duì)待疼痛。在疼痛的管理中，患者的及時(shí)自我報(bào)告是非常重要的[3]。

2 疼痛常見(jiàn)藥物治療

2.1對(duì)乙酰氨基酚 又名撲熱息痛，已被人們所熟知一個(gè)多世紀(jì)，但是其鎮(zhèn)痛作用的確切機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。它主要通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，同時(shí)又最小限度影響外周前列腺素合成而發(fā)揮止痛作用。雖然沒(méi)有抗炎作用，但它能抗熱止痛。劑量為10～15 mg/kg，口服4～6 h 1次。對(duì)于成人，每4～6 h口服最大劑量可達(dá)500～1000 mg（根據(jù)效力），成人總量不宜>4 g/d[5]。

2.2塞來(lái)昔布 又名西樂(lè)葆，是口服選擇性COX-2抑制藥，抑制COX-2的作用較COX-1高375倍，而胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯較其他非選擇性非甾體抗炎藥低。目前西樂(lè)葆是全球處方量最大的NSAIDs，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和退熱等作用，它應(yīng)用于骨科急性創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛（首劑400 mg+200 mg bid）的療效確切，與阿片類藥物聯(lián)用可顯著降低阿片類藥物用量和不良反應(yīng)，且不影響骨折術(shù)后愈合。

2.3酮咯酸氨丁三醇 又名尼松，是第一個(gè)可供注射的非甾體抗炎藥，主要通過(guò)使外周環(huán)氧化酶COX的活性降低使合成前列腺素減少，此它還還阻斷相應(yīng)神經(jīng)活性物質(zhì)傳導(dǎo)至脊神經(jīng)進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。它同樣有NSAIDs類藥的封頂效應(yīng)；阿片類藥物與其聯(lián)合鎮(zhèn)痛時(shí)，也大大減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)。同時(shí)因具有中等強(qiáng)度的抗炎解熱作用，可減輕術(shù)后血腫吸收所致的低熱，并促進(jìn)傷口愈合[6]。

2.4帕瑞昔布鈉 又名特耐，它是一種新型水溶性非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，選擇性抑制外周和中樞的環(huán)氧合酶-2（類似口服劑型塞來(lái)昔布），減少前列腺素合成，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，目前已在臨床上廣泛使用[7-8]。它可經(jīng)靜脈注射迅速產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，靜注或肌注后主要代謝產(chǎn)物的伐地昔布峰濃度基本一致，故臨床上無(wú)特別意義。帕瑞昔布因?qū)Νh(huán)氧合酶-2 選擇性高，不影響血小板聚集和凝血時(shí)間，而且使用該藥的患者胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于傳統(tǒng)的非選擇性環(huán)氧合酶抑制藥，且Reuben等[9]研究表明，選擇性COX-2抑制劑對(duì)骨折的愈合沒(méi)有明顯的不良影響。

2.5阿片類鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥物主要用于治療中重度疼痛，它通過(guò)作用于外周神經(jīng)和中樞等多個(gè)受體起效。嗎啡、芬太尼、鹽酸哌替啶等屬于強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，是目前國(guó)內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的主要藥物。盡管阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，但其副作用均較大，可出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等癥狀。陶軍等[10]研究認(rèn)為嗎啡靜脈注射常用劑量為 5～10 mg，可以每隔10 min追加劑量，直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，偶爾可使用大劑量嗎啡（30 mg）。嗎啡的缺點(diǎn)之一是起效慢，呼吸抑制效應(yīng)出現(xiàn)較晚。芬太尼的鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的100倍，而舒芬太尼作用強(qiáng)度約為芬太尼的5～10倍。鹽酸哌替啶是一種合成的嗎啡類藥物，止痛效果大約是嗎啡的1/10，但是起效比嗎啡要快得多，其肝臟主要代謝產(chǎn)物為去甲哌替啶，然后經(jīng)過(guò)腎臟排出，使它即使在對(duì)它不敏感的患者中也可導(dǎo)致癲癇發(fā)作，故不宜用于癲癇發(fā)作或腎衰竭的患者。

2.6局部麻醉藥 局麻藥主要通過(guò)作用于神經(jīng)干或神經(jīng)末梢周?chē)?，阻滯神?jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。代表藥物有利多卡因、羅哌卡因等。其中低濃度（0.2%）的羅哌卡因產(chǎn)生感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的分離阻滯，即此時(shí)羅哌卡因僅產(chǎn)生單純的感覺(jué)神經(jīng)阻滯，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無(wú)阻滯作用，這便有利于骨科手術(shù)患者在術(shù)后早期鍛煉。同時(shí)研究表明局部麻醉藥與阿片類藥物聯(lián)用存在協(xié)同作用[11]。

3 鎮(zhèn)痛模式

3.1超前鎮(zhèn)痛 即術(shù)前鎮(zhèn)痛，局限于手術(shù)切皮前給予鎮(zhèn)痛藥，無(wú)須考慮鎮(zhèn)痛是否充分，這些觀點(diǎn)將“超前”概念狹窄化。目前逐漸為人們所共識(shí)的“超前鎮(zhèn)痛”是從疼痛的產(chǎn)生、傳導(dǎo)機(jī)制出發(fā)，提出減少外周神經(jīng)敏感化及向中樞傳遞的過(guò)程，降低脊髓后角興奮性，從而使刺激在中樞敏化閾值以下[12]，據(jù)此可見(jiàn)超前鎮(zhèn)痛的時(shí)程應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期階段，最終達(dá)到減輕術(shù)后疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥使用的目的。臨床實(shí)驗(yàn)表明如果中樞神經(jīng)元致敏已經(jīng)發(fā)生，再給予同樣的鎮(zhèn)痛治療也不能使神經(jīng)元致敏逆轉(zhuǎn)[13]。其中在中樞敏感化的形成中NMDA受體和NK1受體占有重要地位[14]。

3.2多模式鎮(zhèn)痛 即包涵了不同藥物、不同鎮(zhèn)痛方法的組合，同時(shí)當(dāng)今圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛涵蓋了超前鎮(zhèn)痛這一理念，在臨床上得到了廣泛的認(rèn)可。Pagnotto等[15]的研究證明，使用股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯可大大減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛與并發(fā)癥，VAS評(píng)分顯著降低。到目前為止，硬膜外局部麻醉加阿片類、阿片類藥物與非甾體抗炎藥的組合、對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥的組合也已被證明可以降低圍手術(shù)期的疼痛[16]。

4 鎮(zhèn)痛方法

骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛除一般的無(wú)創(chuàng)給藥（口服、黏膜等）和肌注、靜滴外，神經(jīng)阻滯 、局部浸潤(rùn)、硬膜外以及PCA給藥等也是骨科臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式。

4.1硬膜外鎮(zhèn)痛 硬膜外鎮(zhèn)痛在骨科主要用于下肢疾病患者，它是通過(guò)阻斷脊神經(jīng)后根感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)繼而達(dá)到鎮(zhèn)痛。嗎啡因其親脂性相對(duì)較弱，不易透過(guò)血腦屏障，較長(zhǎng)時(shí)間滯留于腦脊液中，作用于脊髓阿片受體，可起到長(zhǎng)時(shí)效的鎮(zhèn)痛作用。而將局麻藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用可以達(dá)到協(xié)同效應(yīng)，減少阿片類藥物使用量及不良反應(yīng)，有利于患者早期的下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓的形成。但穿刺部位存在感染、存在出血傾向以及脊柱畸形等都會(huì)影響硬膜外鎮(zhèn)痛的實(shí)施[17]。

4.2自控鎮(zhèn)痛 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）即患者感疼痛時(shí)按壓?jiǎn)?dòng)鍵，通過(guò)微量鎮(zhèn)痛泵調(diào)控，在安全劑量有效的范圍內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)痛。目前鎮(zhèn)痛的PCA主要包括靜脈PCA（PCIA）和硬膜外PCA（PCEA）。PCIA適用于急性疼痛和非脊神經(jīng)分布區(qū)的疼痛，起效快，適用于嬰幼兒與高齡患者，但用藥量大，不良反應(yīng)多；PECA用局麻藥和阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛，效果顯著，用藥量小，對(duì)全身各系統(tǒng)的影響小，并且適用于某些特殊情如心肌缺血和下肢靜脈血栓等，但有出血傾向的患者可能出現(xiàn)的硬膜外血腫以及國(guó)內(nèi)術(shù)后PCEA留置管的管理復(fù)雜是實(shí)施PCEA時(shí)不得不考慮的因素。武麗等[18]發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的PCEA組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA組。

4.3經(jīng)皮下持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛 經(jīng)皮下持續(xù)給藥是近幾年新的鎮(zhèn)痛方法，一般于手術(shù)結(jié)束待清醒后，用靜脈留置針于上臂三角肌處皮下穿刺，連接鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入止痛藥，其效果與靜脈給藥無(wú)顯著性差異。該鎮(zhèn)痛方式不經(jīng)過(guò)胃腸道，生物利用率高，起效快，可避免藥物對(duì)靜脈的刺激。常用的代表藥物有芬太尼、氟哌利多等。

4.4經(jīng)皮給藥系統(tǒng)鎮(zhèn)痛 經(jīng)皮給藥系統(tǒng)是一種無(wú)創(chuàng)性給藥方式的新劑型，不同藥物具有不同的釋放藥物模式，常用的促投技術(shù)有化學(xué)滲透、離子導(dǎo)入及微針等，目前經(jīng)皮給藥的芬太尼系統(tǒng)已經(jīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛效果明顯，且安全性和耐受性均較理想[19]。

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