劉新泉 蘇晶

“清毒排瘀”沖洗液在鼻腔淚囊吻合術(shù)術(shù)腔處理中的隨機對照實驗

劉新泉1 蘇晶1

目的 探討在經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)中及術(shù)后應用“清毒排瘀”沖洗液沖洗治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法 將39例慢性淚囊炎患者分為治療組和對照組。治療組在經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)中應用明膠海綿浸潤“清毒排瘀”沖洗液后填充吻合口,對照組手術(shù)方法同治療組，但術(shù)中不填塞中藥明膠海綿;術(shù)后隨訪12月，治療組隨訪中采用“清毒排瘀”沖洗液沖洗淚道。對照組采用地塞米松5mg+慶大霉素4萬u的生理鹽水沖洗淚道。觀察兩組患者的一般手術(shù)情況、術(shù)后療效，術(shù)后淚道通暢情況,術(shù)后鼻內(nèi)鏡下測量造瘺口面積,檢查鼻腔結(jié)構(gòu)恢復情況。結(jié)果 對照組有效（治愈＋好轉(zhuǎn)）12例，有效率66.6%；治療組有效（治愈＋好轉(zhuǎn)）20例，有效率95.2%。治療組手術(shù)成功率明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.081，P<0.05）。術(shù)后1、3、6、12月時治療組和對照組造瘺口大小比較，治療組造瘺口明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組平均在術(shù)后6.6±2.7周時造瘺口粘膜上皮化；對照組平均在術(shù)后8.7±3.4周時造瘺口粘膜上皮化；治療組造瘺口黏膜上皮化明顯早于對照組（t=-2.11，P< 0.05）。結(jié)論 在經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)中應用中藥填充及術(shù)后沖洗淚道,能有效提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后吻合口閉鎖,加快造瘺口粘膜上皮化。可作為術(shù)腔處理的一種簡便、安全有效的治療方式。

慢性淚囊炎;鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù);“清毒排瘀”

慢性淚囊炎是眼科常見疾病。隨著鼻腔內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)在鼻眼相關(guān)疾病手術(shù)中的應用發(fā)展，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)已成為治療慢性淚囊炎的一種有效治療方法[1]。但是術(shù)后3年中淚道堵塞發(fā)生率呈逐年增高，導致吻合術(shù)失敗的主要原因之一是淚囊－鼻腔黏膜瓣下肉芽組織增生所致[2]。因此在術(shù)后的術(shù)腔處理中，尋求更有效、更理想的措施以促進術(shù)腔黏膜修復、促進創(chuàng)面上皮化是淚道手術(shù)面臨的重要研究課題。

本課題根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，采用中藥煎劑過濾液沖洗術(shù)后淚道術(shù)腔，清熱利濕、活血通竅，防止術(shù)腔粘連和肉芽過度生長，促進上皮修復。前期病例觀察取得良好臨床療效。本次課題研究通過科學的設(shè)計，將該法與常規(guī)應用地塞米松及慶大霉素混合液沖洗方法進行前瞻性的隨機對照研究，為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)的術(shù)后術(shù)腔處理提供安全、有效的新方法。

資料與方法

1臨床資料

1.1 一般資料

共納入2009年2月～2011年2月上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院及上海市第一人民醫(yī)院收治的慢性淚囊炎患者39例。通過采集病史，患者均有明確的反復溢淚溢膿發(fā)作病史，對所有的患者進行視力、裂隙燈、眼底檢查、淚道沖洗處理、耳鼻咽喉科檢查和全身相關(guān)檢查，將不符合納入標準的患者予以剔除。納入的患者全部為單眼，其中左眼22例，右眼17例；男性15例，女性24例；年齡38～70歲，平均55.8±11.17歲；病程最長為6年，最短為6月；平均為27.5±18.04月。

1.2 病例納入及排除標準

納入標準：符合《實用眼科學》慢性淚囊炎診斷標準：眼部淚溢,眼分泌物增多,外觀皮膚正常或內(nèi)眥部皮膚濕疹,淚阜即內(nèi)眥部結(jié)膜充血,淚囊部無壓痛,擠壓淚囊有黏液性、黏液膿性或膿性分泌物自淚小點溢出。

排除標準：檢查見淚點及淚小管結(jié)構(gòu)異常；常規(guī)淚囊碘油造影,小淚囊病例(淚囊最大徑＜5mm)；占位性病變。所有患者手術(shù)前均行鼻腔的詳細檢查,如果有鼻中隔偏曲、鼻息肉、泡狀中鼻甲、下鼻甲肥大等病變可先期藥物或內(nèi)鏡下手術(shù)治療。

2病例分組

治療組（21眼）：患者取仰臥位,常規(guī)消毒鼻面部，鋪無菌巾。10g/L地卡因25ml加入1∶1000腎上腺素3ml浸濕棉片作鼻腔黏膜收縮麻醉，20g/L利多卡因2ml+7.5g/L布比卡因2ml混合液行滑車下神經(jīng)、眶下神經(jīng)麻醉。應用鼻內(nèi)窺鏡，充分暴露鼻丘部。以鉤突為后界，以中鼻甲前部附著處為上界,用電刀做15mm×10mm圓形黏膜切除，暴露出上頜骨額突及淚骨前部，顯露出兩者的接合骨縫。用鼻科專用電鉆磨除上頜骨額突及部分淚骨，形成上下徑15mm，前后徑10mm的骨窗，骨窗至充分暴露淚囊內(nèi)壁。為了準確定位,經(jīng)淚小點、淚小管導入探針,進入淚囊；用鐮狀刀在淚囊內(nèi)側(cè)壁做一倒“U”形切口,向下翻轉(zhuǎn)將其粘于骨孔下緣,清理骨窗周圍骨屑和黏膜,充分止血。將2片吸水性明膠海綿折疊成適當大小,以中藥沖洗液軟化后加以壓縮,內(nèi)鏡直視下填入淚囊鼻腔吻合口內(nèi)。然后向明膠海綿內(nèi)注射中藥煎劑。待吸水膨脹明膠海綿向內(nèi)抵達鼻中隔黏膜,向后貼壓后瓣,上下抵達骨窗上下緣,展平淚囊外側(cè)壁，完成手術(shù)。

對照組（18眼）：手術(shù)方法同治療組，但填入淚囊鼻腔吻合口內(nèi)的明膠海綿不浸潤中藥煎劑。

3中藥沖洗液的制備

中藥組成：天花粉12克，白芷12克，雞內(nèi)金12克，皂角針12克，蒲公英30克。

淚道及鼻腔沖洗液制法:水提醇沉法。取白芷提取揮發(fā)性油水混合物,藥渣另器保存。余藥共同煎煮至沸騰,加入藥渣,合并煎煮液,取上清液濾過,加入1.7倍量的乙醇攪勻,靜置24小時,取上清液回收乙醇至無醇味,加入揮發(fā)油攪勻,加入新鮮蒸餾水調(diào)至適量調(diào)pH值至6.0～7.0，將制備好的藥液裝入25Oml瓶內(nèi)分裝，再密封經(jīng)高溫滅菌后備用。每次沖洗時按每40ml藥液加200ml溫生理鹽水稀釋。

4術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后囑患者半臥位休息,使用抗生素靜脈滴注2～3天,術(shù)后第1天起可用抗生素眼藥水滴眼。1周后首次沖洗淚道,沖洗1次/周,連續(xù)4周。出院后4周內(nèi),復查1次/周;4周后,復查1次/月,6月以后1 次/2月,隨訪12月。每次復查時治療組均采用中藥沖洗液沖洗淚道和鼻腔。對照組均采用地塞米松針劑5mg+慶大霉素8萬u+100ml溫熱生理鹽水沖洗淚道和鼻腔。

每次復查觀察患者有無溢淚,淚道沖洗是否通暢;用鼻內(nèi)鏡檢查和清理淚囊鼻腔吻合口，觀察造瘺口上皮恢復情況，測量造瘺口面積。通過記錄每組病例每次復診時術(shù)腔黏膜上皮化的例數(shù)及所占比例，計算出每組病例術(shù)腔清潔及術(shù)腔黏膜上皮化的平均時間，客觀評價手術(shù)療效。以治療12月后復查情況作為療效評定標準。每次檢查均由同一名醫(yī)生完成。

5療效標準

依據(jù)《鼻內(nèi)窺鏡外科學》[3]相關(guān)標準擬定。治愈：鼻內(nèi)鏡下檢查淚囊造口形成,上皮化,溢淚、流膿等癥狀消失,沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下檢查淚囊造口形成,上皮化,癥狀減輕,沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無效：仍然溢淚,沖洗淚道或加壓后仍不通暢,鼻內(nèi)鏡下檢查淚囊造口閉鎖。

6統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1手術(shù)一般情況的比較

對照組和治療組分別觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、治療費用等指標。通過比較發(fā)現(xiàn)對照組與治療組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面無明顯差別（P＞0.05）。治療組的治療費用高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況的比較

2術(shù)后隨訪造瘺口大小的比較

經(jīng)鼻內(nèi)鏡觀察術(shù)后兩組造瘺口大小并進行比較（見表2）。術(shù)后1、3、6、12月時對照組和治療組造瘺口大小的比較，治療組造瘺口明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 術(shù)后治療組和對照組造瘺口大小比較（mm2）

3術(shù)后術(shù)腔黏膜上皮化平均時間的比較

治療組平均在術(shù)后6.6±2.7周時造瘺口黏膜上皮化；對照組平均在術(shù)后8.7±3.4周時造瘺口黏膜上皮化；經(jīng)統(tǒng)計分析，治療組造瘺口黏膜上皮化明顯早于對照組（t=-2.11，P＜0.05）。

4術(shù)后療效的比較

對照組有效（治愈＋好轉(zhuǎn)）12例，有效率66.6%；治療組有效（治愈＋好轉(zhuǎn)）20例，有效率95.2%。治療組手術(shù)成功率明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義（Z＝-5.212，P＜0.001）。見表3。

對兩組患者的術(shù)后近期并發(fā)癥的觀察發(fā)現(xiàn)對照組術(shù)后有1例患者發(fā)生活動性出血，予以局部及全身止血藥物等保守治療后，出血停止；治療組有1例患者術(shù)后第三天出現(xiàn)鼻腔內(nèi)少量出血，經(jīng)觀察后自行停止。術(shù)后遠期并發(fā)癥方面，對照組術(shù)后有6例出現(xiàn)造瘺口狹窄；治療組術(shù)后有1例出現(xiàn)造瘺口狹窄。對照組與治療組術(shù)后遠期并發(fā)癥進行統(tǒng)計學分析，運用Fisher確切概率法檢驗，P值為0.035,提示治療組瘺口狹窄的發(fā)生率明顯低于對照組。

表3 兩組手術(shù)療效的比較（例，%）

討論

經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡完成鼻黏膜與淚囊黏膜吻合術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)方式的不足,損傷小、面部無瘢痕,患者易于接受。雖然多數(shù)文獻報道內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)的近期成功率達89%-93%[4]。但該手術(shù)遠期療效有所下降[5]。Allen等[6]報道了在20例鼻淚囊吻合失敗者中，有13例存在著鼻黏膜切開處肉芽組織閉塞，3例存在骨切孔到鼻甲或鼻中隔的瘢痕粘連。認為這些纖維組織增生、瘢痕和肉芽組織形成減小了骨切孔表面大小，是引起遠期手術(shù)失敗的主要原因。這些與我們前期的臨床病例觀察結(jié)果一致。我們在初期行鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口瘢痕組織易發(fā)生收縮、粘連，考慮主要原因是造口處殘留積血凝固或黏膜上皮組織增生使得吻合口狹窄或瘢痕增生,從而引起肉芽增生。因此，如何阻止淚囊鼻黏膜吻合口部位炎性肉芽組織增生,確保淚道通暢是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

縱觀文獻[7]，大多數(shù)學者贊同術(shù)后沖洗的重要性，但沖洗用藥品種不一。有僅進行生理鹽水沖洗，有的用0.5%甲硝唑加地塞米松沖洗，還有使用慶大霉素8萬U＋地塞米松5mg的溫生理鹽水沖洗。雖然都能起到清潔軟化創(chuàng)面，溶解膿液和壞死組織，促進創(chuàng)面愈合的作用，但仍不甚理想，術(shù)后仍有相當病例發(fā)生吻合口狹窄或粘連，影響手術(shù)成功率。且存在抗生素局部應用產(chǎn)生的耐藥性、對鼻黏膜上皮毒性，影響纖毛運動；以及激素局部使用延遲鼻腔上皮正常上皮化進程，激素通過鼻黏膜吸收產(chǎn)生全身的副作用等[8]。由此看出，不論選用哪種西藥制劑進行術(shù)腔沖洗，都或多或少存在這樣或那樣的問題或顧忌。

慢性淚囊炎屬中醫(yī)學漏睛范疇，中醫(yī)認為本病多因外感風熱，淚道不暢，積伏日久，淚液受染，或因心有伏火，脾蘊濕熱，流注經(jīng)絡，上攻淚竅，腐而成膿，導致淚竅閉塞不通。風、濕、熱為其主要的致病因素，故治療需在疏通淚道的基礎(chǔ)上，以清熱解毒、疏風利濕為主。經(jīng)手術(shù)造孔溝通淚囊及鼻腔黏膜，術(shù)后使用中藥制劑作為術(shù)腔沖洗液，除起到機械性物理沖洗及引流的作用，利于去除癡皮及分泌物，還具有中醫(yī)藥無可比擬的優(yōu)勢。本中藥沖洗液方中天花粉[9]清熱生津，消腫排膿，具有增強免疫和抗菌作用；蒲公英[10]清熱解毒，具有較強的廣譜抗菌作用，尤對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌作用確切；雞內(nèi)金[11]性微寒能清熱，有解毒消腫之力，斂瘡生肌，局部外用專攻病所，化瘀生新，解毒泄火，風火毒去，瘡癰消復；白芷[12]為辛溫之品，芳香能通鼻竅，祛風止痛，消腫排膿；皂角針[13]味辛溫咸，有消腫拔毒、排膿之功。諸藥合用，共湊清熱解毒、消腫排膿，化瘀生新、通鼻開竅之功?，F(xiàn)代研究證明，所選中藥多有抗菌作用，對預防術(shù)腔感染也有明顯的優(yōu)勢。在手術(shù)成功率、術(shù)后造瘺口大小及術(shù)后術(shù)腔黏膜上皮化時間的比較，中藥沖洗組均優(yōu)于對照組，可以證明中藥沖洗液的應用能減輕黏膜充血、水腫，減輕創(chuàng)面肉芽組織增生，促進創(chuàng)面黏膜上皮化，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。所以中藥沖洗液在鼻內(nèi)鏡術(shù)后應用能明顯促進術(shù)腔清潔，縮短傷口愈合的時間，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，值得進一步推廣應用。

以上幾個方面的比較，可以證明中藥“清毒排瘀”沖洗液的應用能減輕鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)后黏膜充血、水腫，減輕創(chuàng)面肉芽組織增生，促進創(chuàng)面黏膜上皮化，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿:2015-07-27 修回：2016-04-15）

The Randomised controued exqeriment for“Qiug-Du Pai-yu”in nasal endoscopic dacryocy storhinostomy for curing chynic dacryocysticis

LIU Xinguan,SU Jing
Ophtalmology Department,Longhua hospital affiliated to Shanghai university of TCM.Shanghai,200072,China

Objective To discuss the clinical effect of“Qing-Du Pai-Yu”in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy for curing chronic dacryocystitis.Methods Totally 39 patients with chronic dacryocystitis were divided into treatment group and control group; the patients in treatment group received traditional Chinese medicine in and after surge.While the patients in control group receive Dexamethasone+gentamicin.After 12 months follow surge the patient was observed,and the area of ostomy with asalendoscope and mycteric recovery was examined.Results Of all 21 eyes in treatment group,20 eyes were cured,the cure rate was 95.2%;In control group,12 eyes were cured,the cure rate was 66.6%;a significant difference was found in cure rate between two groups(P<0.05). Conclusion The application of traditional Chinese medicine in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy is a simple,safe and effective way to treat the chronic dacryocystitis,because it possesses the advantages of few scar of face,small atresia of ostomy and high successful rate.

dacryocystitis;nasal endoscope dacryocystorhinostomy;traditional Chinese medicine

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.009

1上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院眼科（上海，200072）

劉新泉,主任醫(yī)師.Email:drliuxinquan@hotmail.com