何云生 張靖華 陳英武

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·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔納吸綿的處理方式研究

何云生 張靖華 陳英武

目的 探討鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞物納吸綿的取出時(shí)間與處理方式。方法 將120例雙側(cè)慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者隨機(jī)分成2組，行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后均使用納吸綿填塞。A組于術(shù)后第3天清理填塞物，并開始行鼻腔沖洗；B組不取出填塞物，于術(shù)后第3天行鼻腔沖洗。術(shù)后2周清理納吸綿降解殘余物。對比2組患者術(shù)后短期舒適度及術(shù)創(chuàng)情況。結(jié)果 術(shù)后第5天，鼻部舒適度評估：A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后2周，鼻部舒適度評估：2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4周，A組術(shù)腔黏膜恢復(fù)情況評分不及B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡術(shù)后使用納吸綿填塞,待其自然降解利于鼻腔黏膜術(shù)后恢復(fù)，減少鼻腔術(shù)創(chuàng)粘連;但會增加患者不適感，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇處理方式。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：198-199)

納吸綿；鼻內(nèi)鏡；鼻腔填塞；術(shù)后隨訪

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)使用的鼻腔填塞物也逐漸更新?lián)Q代。納吸綿因其止血效果好，可降解，填塞后痛苦小而成為目前鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔的常用填塞物[1]。但術(shù)后不同學(xué)者對其處理方式各不相同，部分學(xué)者選擇讓其自然降解，待復(fù)診時(shí)清理降解物；而有些學(xué)者則選擇在術(shù)后3～4 d清理鼻腔，取出納吸綿。2種方式利弊如何？本科做了相應(yīng)的研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2013年2月～2016年2月在本科住院治療的慢性鼻竇炎患者120例。病例入組要求：①均為雙側(cè)慢性鼻-鼻竇炎患者，伴或不伴鼻息肉，均需行雙側(cè)鼻內(nèi)鏡手術(shù)；②無糖尿病、風(fēng)濕、結(jié)核等可能影響愈合的系統(tǒng)性疾??；③無需同時(shí)行鼻中隔矯正及中鼻甲切除等手術(shù)；④不伴有哮喘及變應(yīng)性鼻炎等變應(yīng)性疾病。將所有患者隨機(jī)分成A組與B組，每組各60例。A組男性33例、女性27例；年齡17～71歲，平均43.1歲；按照慢性鼻-鼻竇炎分型分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，包括不伴鼻息肉者24例和伴有鼻息肉者36例。B組男性31例、女性29例；年齡16～69歲，平均44.5歲；包括不伴鼻息肉者26例和伴有鼻息肉者34例。2組患者性別、年齡、疾病分型分期以及手術(shù)方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 處理方法 所有病例術(shù)后均使用納吸綿(保佳力公司，荷蘭)填塞。使用時(shí)將整條納吸綿按1/3與2/3剪開，填入中鼻道術(shù)腔。A組病例于術(shù)后第3天清理鼻腔填塞物，并開始行鼻腔沖洗。B組病例不取出鼻腔填塞物，同樣于術(shù)后第3天行鼻腔沖洗。術(shù)后2周首次復(fù)診時(shí)清理術(shù)腔納吸綿降解產(chǎn)物。2組病例均于術(shù)后第5天出院，術(shù)后其他治療無顯著差異。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)診1次，進(jìn)行相應(yīng)處理及評估。

1.3 觀察指標(biāo)

1)鼻部舒適度。分別于出院日即術(shù)后第5天和首次復(fù)診日即術(shù)后第14天評估患者鼻腔舒適度。評估使用視覺模擬評分法，以0～10分計(jì)分，0分代表無任何不適，10分代表難以忍受的極度不適。讓患者根據(jù)鼻部主觀感覺鼻塞、鼻脹、疼痛情況給出相應(yīng)的評分，分值越高，舒適度越差。

2)術(shù)腔黏膜形態(tài)。于術(shù)后4周第2次復(fù)診時(shí)評估術(shù)腔恢復(fù)情況。觀察術(shù)腔黏膜腫脹程度、痂皮、囊泡、肉芽、粘連等指標(biāo)。根據(jù)雙側(cè)鼻腔總體炎癥反應(yīng)程度計(jì)分：術(shù)腔黏膜無明顯水腫、痂皮、囊泡、粘連等計(jì)1分；術(shù)腔黏膜有水腫和(或)痂皮，無囊泡、肉芽及粘連計(jì)2分；術(shù)腔有囊泡形成，無肉芽及粘連計(jì)3分；術(shù)腔有增生肉芽形成，無粘連計(jì)4分；術(shù)腔有粘連形成計(jì)5分。

3)鼻出血。分別記錄2組術(shù)后第3天至術(shù)后2周采用不同治療措施根據(jù)發(fā)生的需要另行止血處理的鼻出血病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后第5天，鼻部舒適度評估：A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。術(shù)后2周，鼻部舒適度評估：2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后4周，A組術(shù)腔黏膜恢復(fù)情況評分不及B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)；A組6例有不同程度術(shù)腔粘連，B組有2例。A組在清理鼻腔填塞物后，有2例術(shù)后出血，予以腎上腺素棉片收縮止血處理，B組相應(yīng)時(shí)間未觀察到出血病例。

表1 2組不同時(shí)間鼻部舒適度及術(shù)腔黏膜評分比較(分)

3 討論

鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔填塞是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重要組成部分。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的深入開展，鼻腔填塞物也在不斷更新?lián)Q代[3]。一種理想的填塞物應(yīng)該具備以下特點(diǎn)：①良好的止血效果；②易于填塞和清理；③較高的舒適度；④對創(chuàng)面無刺激，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合；⑤良好的性價(jià)比[4]。鑒于以上考量，盡管納吸綿性價(jià)比尚不夠理想，但因其所具備的優(yōu)良特點(diǎn)已經(jīng)成為目前鼻內(nèi)鏡術(shù)后最常用的術(shù)腔填塞物。但是在實(shí)際工作中，不同的術(shù)者對納吸綿術(shù)后的處理措施卻不盡相同。有些學(xué)者認(rèn)為，納吸綿是可降解填塞物，術(shù)后無需取出，只要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候定期行鼻腔沖洗，保持術(shù)腔及填塞物濕潤，避免干燥結(jié)痂，待其自然降解，術(shù)后2周首次復(fù)診時(shí)作簡單清理即可。而有些學(xué)者則認(rèn)為，納吸綿實(shí)際降解時(shí)間為1～2周，尤其是術(shù)后1周以內(nèi)，患者會因鼻腔填塞而產(chǎn)生一定的不適感，并且填塞物的存在可能會影響術(shù)后鼻噴激素對術(shù)腔的作用。因此，宜選擇在術(shù)后3～4 d清理填塞物。

本研究選取了各60例病情類似的病例進(jìn)行了對比研究。從數(shù)據(jù)看，在術(shù)后第5天，清理過鼻腔填塞物的患者鼻部舒適度比未清理的要好。實(shí)際上，我們對A組患者進(jìn)行鼻腔清理時(shí)發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第3天，納吸綿雖然已經(jīng)開始降解，清理出的填塞物已經(jīng)是不成形的殘余物，但仍有一定的體積，因此這可能是引起患者鼻塞、鼻脹不適的主要原因。經(jīng)過清理與沖洗過的鼻腔舒適度確實(shí)會更好。但是，在術(shù)后2周首次復(fù)診時(shí)，2組患者鼻腔舒適度評估無顯著差異。在術(shù)后2周，我們對B組患者進(jìn)行鼻腔清理時(shí)，發(fā)現(xiàn)有些患者中鼻道仍可見到少量不成形的殘余物，但體積已經(jīng)很小，有些已經(jīng)見不到降解殘余物，這說明納吸綿的完全降解基本上需要2周時(shí)間。這時(shí)，患者的鼻腔舒適度能達(dá)到A組患者水平。因此，對納吸綿不作清理引起的鼻腔不適感是暫時(shí)的。

那么，填塞物的存在會不會影響鼻腔沖洗對術(shù)腔的清潔作用以及鼻噴激素對術(shù)腔的治療作用呢？在術(shù)后4周對術(shù)腔恢復(fù)情況的總體評估中發(fā)現(xiàn)，B組的術(shù)腔生長情況要好于A組，這可能與納吸綿本身的特性有關(guān)。納吸綿是一種高分子可降解材料，在置入術(shù)腔早期它具有一定的支撐力，而最后的降解產(chǎn)物則是水和二氧化碳。因此，存留于術(shù)腔的納吸綿，可以防止術(shù)腔粘連，同時(shí)結(jié)合鼻腔沖洗，其降解產(chǎn)物有利于保持術(shù)腔濕潤，防止術(shù)野黏膜脫水、干燥、結(jié)痂，有利于上皮組織的形成[5]。而過早清理納吸綿反而使術(shù)腔過早地暴露于外界，不利于黏膜生長。另外，2組病例對照研究也發(fā)現(xiàn)，較早清理術(shù)腔納吸綿，可能會發(fā)生清理后鼻出血情況。這一比例盡管不高，但風(fēng)險(xiǎn)始終存在。

綜上所述，納吸綿是一種理想的鼻腔填塞物，術(shù)后不清理待其自然降解有利于術(shù)腔黏膜的恢復(fù)生長，但是術(shù)后短期會增加鼻部的不適感。我們建議，一般患者采取不清理的處理方式，對于對填塞不適反應(yīng)敏感的患者也可以選擇在術(shù)后作相應(yīng)的清理，具體措施因人而異。

[1] 曹文慧. 高血壓病患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后納吸棉鼻腔填塞的臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥，2015,41(20):2455-2456.

[2] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組. 慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008年，南昌) [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1)：6-7.

[3] Wang YP, Wang MC， Chen YC, et al. The effects of Vaseline gauze strip, Merocel， and Nasopore on the formation of synechiae and excessive granulation tissue in the middle meatus and the incidence of major postoperative bleeding after endoscopic sinus surgery[J]. J Chin Med Assoc,2011,74(1):16-21.

[4] 韓德民，周兵.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：186-187.

[5] 胡君，張晟，李欣.FESS術(shù)后應(yīng)用納吸綿與膨脹海綿鼻腔填塞療效比較[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10(6)：89-90.

(本文編輯 楊美琴)

Study on the management of NasoPore in the operative cavity after endoscopic sinus surgery

HEYun-sheng，ZHANGJing-hua,CHENYing-wu.
DepartmentofOtolaryngology,HuzhouCentralHospitalinZhejiangProvince,Huzhou313000,China

HE Yun-sheng, Email:hys0654@sina.com

Objective To investigate the take-ff time and the treatment method of NasoPore as nasal packing material after nasal endoscopic surgery. Methods One hundred and twenty patients with bilateral chronic nasal sinusitis with or without nasal polyps were randomly divided into two groups. All patients were packed with NasoPore after endoscopic sinus surgery. In group A, the packing material was cleaned up three days after the surgery, and the nasal cavity was washed. In group B, the stuffing was not removed, and the nasal cavity was also washed on the third day after the surgery. Two weeks after the operation, residue degradation of NasoPore was cleaned. The comfort degree and the nasal cavtity situation of the two groups was compared postoperatively. Results Five days after the surgery, the nasal comfort assessment of group A was better than group B, and the difference was statistically significant (P<0.01)； two weeks after the operation， no significant difference between two groups was observed in the nasal comfort assessment(P>0.05); four weeks after the operation，mucosa recovery score in group A was less than in group B, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusions Natural degradation of NasoPore is beneficial for nasal mucosa recovery after endoscopic sinus surgery, and can reduce the adhesion of nasal cavity, but it will increase the patients′ discomfort. Therefore, the treatment method should be chosen according to the specific conditions.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:198-199)

NasoPore; Nasal endoscopy; Nasal packing; Postoperative follow-up

浙江省湖州市中心醫(yī)院耳鼻喉科 湖州 313000

何云生(Email：hys0654@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.013

2016-08-01)