劉盈

不同體位麻黃堿滴鼻對高壓氧治療所致中耳氣壓傷的預(yù)防效果及患者耐受性

劉盈1

目的 探討不同體位麻黃堿滴鼻對高壓氧治療所致中耳氣壓傷的預(yù)防效果及患者耐受性的影響。方法 選取我院2014年1月～2015年12月收治的首次行高壓氧治療的260例患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表將其分成兩組，每組130例。兩組患者均于治療第1～3d進艙前采用麻黃堿滴鼻，觀察組滴鼻時采取的體位是平臥位頭部后仰側(cè)轉(zhuǎn)45°，對照組則采取平臥位頭部后仰，比較兩組患者用藥3d后中耳氣壓傷發(fā)生情況以及高壓氧治療過程中患者的耐受性。結(jié)果 觀察組中耳氣壓傷發(fā)生率為5.38%，相對于對照組的15.38%有明顯下降（P＜0.01）；觀察組鼓膜損傷程度明顯輕于對照組（P＜0.01）；觀察組高壓氧治療耐受率為93.85%，相對于對照組的86.15%有明顯上升（P＜0.05）。結(jié)論 平臥位頭部后仰并側(cè)轉(zhuǎn)45°給予1%鹽酸麻黃堿滴鼻液滴鼻可有效預(yù)防中耳氣壓傷的產(chǎn)生，提高患者對高壓氧治療的耐受性。

【Key words】body position;ephedrine;hyperbaric oxygen;middle-ear barotrauma;tolerance

高壓氧是缺血缺氧性疾病的重要治療手段，療效也較為確切，但治療過程中易導(dǎo)致中耳氣壓傷，表現(xiàn)為耳痛、耳堵、耳脹、耳鳴、頭暈、頭痛等，部分患者可出現(xiàn)暫時性聽力減退，嚴重者則可致劇烈耳痛、鼓室積血、鼓膜穿孔等[1，2]。高壓氧治療所致中耳氣壓傷的發(fā)生率較高，國內(nèi)報道在10.0%～20.3%之間[3，4]。在高壓氧治療過程中，如能采取安全有效的措施預(yù)防中耳氣壓傷的產(chǎn)生，對保障患者高壓氧治療的安全性具有重要意義。麻黃堿滴鼻是常用的預(yù)防高壓氧并發(fā)中耳氣壓傷的方法，以往采取的是平臥位頭部后仰體位，但預(yù)防效果欠佳。根據(jù)咽鼓管特殊的解剖與生理特征，我們認為采取平臥位頭部后仰側(cè)轉(zhuǎn)45°體位可取得更為滿意的效果。對此，本研究對我院2014年1月～2015年12月收治的首次行高壓氧治療的260例患者分別給予平臥位頭部后仰側(cè)轉(zhuǎn)45°體位下麻黃堿滴鼻及傳統(tǒng)平臥位頭部后仰體位麻黃堿滴鼻，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1一般資料

選取我院2014年1月～2015年12月收治的首次行高壓氧治療的260例患者作為研究對象，所有患者均符合以下納入及排除標準。納入標準：①首次行高壓氧治療，年齡＞15歲；②符合中華醫(yī)學(xué)會高壓氧分會于2004年制訂的《高壓氧治療適應(yīng)證》[5]；③雙側(cè)咽鼓管通暢；④意識清楚，具有良好的溝通能力，指導(dǎo)調(diào)壓能配合；⑤患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：①患有肺大泡、氣胸、縱隔氣腫、重度肺氣腫、出血性疾病、活動性內(nèi)出血、結(jié)核性空洞并咯血、支氣管擴張癥、心率＜50次/min、孕婦、鼻息肉、鼻竇炎、鼻咽部腫瘤等高壓氧治療禁忌癥；②萎縮性鼻炎、冠心病、高血壓、閉角型青光眼、甲狀腺功能亢進等麻黃堿使用禁忌癥；③意識及精神障礙。采取隨機數(shù)字表將其分成兩組，每組130例，分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。觀察組男59例，女71例，年齡17～80歲，平均（56.5±12.9）歲；體重44～92kg，平均（63.6±8.4）kg；疾病類型：失眠41例，糖尿病27例，頭暈18例，一氧化碳中毒11例，四肢創(chuàng)傷及術(shù)后10例，神經(jīng)血管性頭痛8例，偏頭痛8例，高脂血癥7例。對照組男64例，女66例，年齡16～79歲，平均（54.8±14.0）歲；體重45～91kg，平均（63.0±7.9）kg；疾病類型：失眠36例，糖尿病34例，頭暈16例，四肢創(chuàng)傷及術(shù)后13例，一氧化碳中毒13例，神經(jīng)血管性頭痛8例，偏頭痛6例，高脂血癥4例。兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2方法

高壓氧治療前所有患者均由高壓氧科醫(yī)師問診及檢查，排除高壓氧治療禁忌癥，由耳鼻咽喉科醫(yī)師采用電耳鏡對患者的雙耳鼓膜進行窺察。在進入高壓氧艙前，對所有患者進行安全宣教，教會患者捏鼻鼓氣、吞咽等咽鼓管調(diào)壓動作，以便患者在出現(xiàn)耳憋悶脹時自行對咽鼓管進行調(diào)壓。所有患者均于高壓氧治療第1～3d進艙前給予1%鹽酸麻黃堿滴鼻液對雙側(cè)鼻腔進行滴鼻，每側(cè)3滴，劑量約為0.15ml，內(nèi)含1.5mg麻黃堿。觀察組采取平臥位頭部后仰側(cè)轉(zhuǎn)45°體位進行滴鼻，具體方法為：患者取平臥位，頭部不墊枕，將枕頭放在肩胛位置，頭部往后仰，同時往左側(cè)轉(zhuǎn)至45°，隨后經(jīng)前鼻孔向左側(cè)鼻腔中滴入3滴麻黃堿滴鼻液，滴鼻后保持1～2min體位不動。隨后患者保持頭部后仰姿勢，并將頭部往右轉(zhuǎn)45°，由前鼻孔向右側(cè)鼻腔內(nèi)滴入3滴麻黃堿滴鼻液，滴鼻后保持1～2min體位不動。對照組患者則采取傳統(tǒng)平臥位頭部后仰體位，具體方法為：患者取平臥位，頭部不墊枕，將枕頭放在肩胛位置，頭部往后仰，隨后經(jīng)兩側(cè)前鼻孔向兩側(cè)鼻腔內(nèi)各滴入3滴麻黃堿，滴鼻后保持1～2min體位不動。兩組患者完成麻黃堿滴鼻后進入高壓氧艙接受高壓氧治療。

3觀察指標

3.1 中耳氣壓傷發(fā)生情況

于高壓氧治療3d出艙后，由耳鼻咽喉科醫(yī)師采用電耳鏡對患者的雙耳鼓膜進行窺察，并詢問患者升壓、減壓過程中是否存在耳悶、耳脹及耳痛癥狀。中耳氣壓傷診斷標準參照《氣壓損傷性中耳炎的診斷標準》[6]：①存在高壓氧治療史；②高壓氧治療過程中存在耳悶、耳脹、耳痛及聽力減退癥狀；③出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷、充血、破裂或鼓室積血積液體征。

3.2 鼓膜損傷程度

按照Teed氏標準分級對鼓膜損傷程度進行評估[7]，0級：鼓膜正常；I級：鼓膜內(nèi)陷，槌骨柄部與松弛部有輕度充血表現(xiàn)；II級：全鼓膜充血、內(nèi)陷；III級：全鼓膜充血、內(nèi)陷，中耳腔可見積液；IV級：血鼓室或出現(xiàn)鼓膜穿孔。

3.3 高壓氧治療耐受性

結(jié)合Teed氏鼓膜體征分級標準及耳部癥狀對患者的耐受性進行評估，耐受指的是鼓膜體征為0級，僅有輕微耳脹耳痛或無耳脹耳痛；不耐受指的是鼓膜體征為I～IV級，耳痛明顯。

4統(tǒng)計分析

采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，無序分類資料采用χ2檢驗，等級資料采用Radit檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1兩組患者中耳氣壓傷發(fā)生率比較

觀察組中耳氣壓傷發(fā)生率為5.38%，相對于對照組的15.38%有明顯下降（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者中耳氣壓傷發(fā)生率比較（例，%）

2兩組患者鼓膜損傷分級比較

觀察組鼓膜損傷程度明顯輕于對照組（P<0.01）。

見表2。

表2 兩組患者鼓膜損傷分級比較

3兩組患者高壓氧治療耐受性比較

觀察組高壓氧治療耐受率為93.85%，相對于對照組的86.15%有明顯上升（P<0.05）。見表3。室黏膜水腫及鼓室積液積血，嚴重者甚至引起鼓膜破裂[11，12]。一般當鼓室內(nèi)壓及外壓差值超過6.3kPa即可引起鼓膜與鼓室黏膜損傷。高壓氧治療減壓過程中則因艙內(nèi)壓力持續(xù)下降，促使鼓室內(nèi)壓大于外界壓力呈現(xiàn)出相對高壓狀態(tài)，此時鼓室內(nèi)正壓推動鼓膜向外凸出，以此來減少中耳腔壓力。因咽鼓管口軟骨處活瓣可起到阻擋外界氣體流入咽鼓管的單向作用，在鼓室內(nèi)壓尚未引起損傷前，在氣壓作用下使得咽鼓管被推開，將氣體排出，進而達到壓力平衡，故一般減壓過程中，中耳氣壓傷的發(fā)生幾率極小[13]。本研究中發(fā)生的27 例中耳氣壓傷無1 例出現(xiàn)在減壓階段。中耳氣壓傷引起的嚴重不適感可對患者的治療依從性產(chǎn)生嚴重影響，使患者錯過治療的最佳時機，故為保障高壓氧治療的有序進行，積極預(yù)防中耳氣壓傷至關(guān)重要。

表3 兩組患者高壓氧治療耐受性比較

近年來，麻黃堿滴鼻在預(yù)防高壓氧治療后并發(fā)中耳氣壓傷中可起到有效作用。麻黃堿滴鼻后能對鼻腔與咽鼓管咽口處黏膜血管起到收縮作用，有利于促進咽鼓管咽口的開放[14]。咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)特殊，是溝通咽腔及鼓室的狹長管道，自鼻咽外側(cè)壁至鼓室前壁長達3.7cm，其開口有兩個，一個連通鼓室，

討論

高壓氧治療是通過將患者置于高壓環(huán)境中，使其呼吸和環(huán)境等壓的純氧，進而發(fā)揮治療疾病的作用。目前高壓氧治療已被廣泛應(yīng)用于各種疾病中，對于糖尿病病足、突發(fā)性聾、腦卒中等具有獨特療效[8]。高壓氧治療過程是在高壓氧艙內(nèi)進行的，治療過程包括加壓、穩(wěn)壓及減壓三個階段。其中加壓過程因外界環(huán)境壓力變化，使得咽鼓管通氣功能受到影響，造成鼓膜兩側(cè)壓力失衡，由此誘發(fā)的中耳損傷即是高壓氧治療過程中常見的并發(fā)癥，中耳氣壓傷[9]。中耳氣壓傷發(fā)生后可表現(xiàn)為耳悶、耳脹、耳鳴、耳痛、聽力下降，嚴重者可致劇烈耳痛，疼痛向同側(cè)顳部、面頰部放射，導(dǎo)致鼓膜充血內(nèi)陷及鼓室積液積血，甚至可致鼓膜穿孔[10]。中耳氣壓傷基本上發(fā)生在高壓氧治療加壓階段，因咽鼓管具備單向活瓣作用，在加壓時，咽鼓管咽口處在被壓迫狀態(tài)下，無法自由開放，鼓室壓仍舊處在原大氣壓水平狀態(tài)下，造成鼓室相對負壓，并隨高壓氧艙內(nèi)壓力的持續(xù)上升，鼓室負壓越來越大，此時，機體為達到提高中耳腔壓力來緩沖中耳負壓的作用，需要通過減少中耳容積來實現(xiàn)，由此即可引發(fā)鼓膜充血、內(nèi)陷，導(dǎo)致鼓稱之為“鼓口”，另一個連通鼻咽部，稱之為“咽口”。位于鼻咽部側(cè)壁的咽口呈裂隙狀，距離下鼻甲后端約1～1.2cm。因咽鼓管周圍結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，若滴鼻方式不當，可導(dǎo)致麻黃堿功效減弱。根據(jù)鼻咽腔的解剖結(jié)構(gòu)以及咽鼓管的解剖位置，采取平臥位頭部后仰并側(cè)轉(zhuǎn)45°體位給予麻黃堿滴鼻更為合適。由于咽鼓管咽口處在鼻咽部側(cè)壁，采取上述體位進行滴鼻可使麻黃堿能順著鼻腔外側(cè)壁經(jīng)鼻后孔最終滑落至鼻咽部側(cè)壁上的咽鼓管咽口處，而咽口周圍存在豐富的淋巴組織，皺襞多，有助于麻黃堿潴留，提高麻黃堿的利用率。麻黃堿通過血管收縮作用可促使咽口黏膜有效收縮，對咽鼓管的打開起到有利作用，在高壓氧治療加壓過程中同時給予捏鼻鼓氣可增強咽鼓管開放，故有助于預(yù)防中耳氣壓傷。而以往采取的平臥位頭部后仰體位，在滴入麻黃堿后，麻黃堿會直接流至口咽部，而無法流至鼻咽部側(cè)壁，因而咽鼓管咽口很難開放，故在預(yù)防高壓氧后并發(fā)中耳氣壓傷方面效果不甚理想[15]。本研究中觀察組患者采取平臥位頭部后仰并側(cè)轉(zhuǎn)45°體位給予麻黃堿滴鼻后，中耳氣壓傷發(fā)生率為5.38%，顯著低于對照組，且發(fā)生中耳氣壓傷的7例患者，鼓膜損傷分級均為I級，鼓膜損傷程度明顯輕于對照組?？梢姡脚P位頭部后仰并側(cè)轉(zhuǎn)45°體位滴鼻后進行捏鼻鼓氣，有助于咽鼓管咽口打開，故高壓氧治療后中耳氣壓傷發(fā)生率很低，而即便是少數(shù)出現(xiàn)中耳氣壓傷的患者，其鼓膜損傷也不明顯。本研究觀察組出現(xiàn)的7例中耳氣壓傷主要是由于調(diào)壓不當所致，1例是由于不規(guī)范的加壓操作所致，故為防止高壓氧治療過程中中耳氣壓傷的產(chǎn)生，在患者入艙前需加強對其調(diào)壓動作示范，確保其正確掌握調(diào)壓動作，此外，還應(yīng)加強對患者的心理指導(dǎo)，消除其緊張情緒。對于高壓氧艙操作人員，應(yīng)加強培訓(xùn)，加壓過程確保緩慢均勻進行，先慢后快，避免時快時慢，0.04MPa以下不可低于10min?；颊咴诩訅哼^程中如有不適及時告知醫(yī)生，如患者有耳脹、耳痛、阻塞感等，應(yīng)立即減壓至少0.01MPa。囑咐患者進行調(diào)壓動作。此外，本研究中觀察組患者對高壓氧治療的耐受性為93.85%，相對于對照組的86.15%有明顯上升，較好的耐受性有助于高壓氧治療的持續(xù)進行，保證治療的有效性。

綜上所述，平臥位頭部后仰并側(cè)轉(zhuǎn)45°給予1%鹽酸麻黃堿滴鼻液滴鼻可有效預(yù)防中耳氣壓傷的產(chǎn)生，減輕鼓膜損傷程度，同時對提高患者對高壓氧治療的耐受性及促進高壓氧治療的順利進行均具有重要價值。

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（收稿:2016-04-25 修回：2016-05-23）

體位;麻黃堿;高壓氧;中耳氣壓傷;耐受性

The preventive effect and patients'tolerability of ephedrine nasal drops on different body positions in the treatment of middle ear barotrauma caused by hyperbaric oxygen

LIU Ying
Department of Emergenoy The Firs Afiliated Hospital of China Medical University,Sheyang,110001,China

Objective To investigate the preventive effect and patients'tolerability of ephedrine nasal drops on different body positions in the treatment of middle ear barotrauma caused by hyperbaric oxygen.Methods 260 patients with the first hyperbaric oxygen therapy in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected as the research subjects,with the method of random number table who were divided into two groups,130 cases in each.Ephedrine was adopted for patients in the two groups after 1～3d of the treatment before entering the cabin.The body position of the observation group when receiving nasal drops is head back side to 45 degrees.The control group adopted the position of supine head thrown back.The situation of middle-ear barotrauma and patients'tolerance in the process of hyperbaric oxygen treatment were compared after three days of medication.Results The incidence of middle ear pressure in the observation group was 5.38%,which significantly decreased compared with 15.38%in the control group(P＜0.01);the damage degree of the membrane in the observation group was significantly less than that in the control group(P＜0.01);the tolerance rate of hyperbaric oxygen treatment of the observation group was 93.85%,and compared with 86.15%in the control group there was a significant increase(P＜0.05).Conclusion Supine head with a side turn of 45 degrees with 1%ephedrine hydrochloride nasal drops can effectively prevent middle ear barotrauma and improve the tolerability towards hyperbaric oxygen therapy.

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.005

1中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院急診科（遼寧沈陽，110001）通信作者：劉盈,護師.Email:1965733400@qq.com