余 金 慧

(安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 蚌埠 233000)

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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療臨床護(hù)理探討

余 金 慧

(安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 蚌埠 233000)

摘要：目的探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療的護(hù)理方法。方法對(duì)行介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者進(jìn)行有效心理護(hù)理、病情觀察、用藥管理、輸液管理、健康教育，跟蹤隨訪治療、護(hù)理的臨床效果。結(jié)果13例患者致密栓塞11例，95%栓塞2例，均為成功栓塞。術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)血腫1例，并發(fā)腦血管痙攣1例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血致死亡2例。結(jié)論做好手術(shù)前后的病情觀察和護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，是保證介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤成功、降低病死率的關(guān)鍵之一。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；栓塞；介入；護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是局部血管異常改變引起的瘤樣突起，發(fā)生率為0.5%～1.0%，病死率為42．0%[1]，破裂后致死、致殘率很高。在腦血管意外中，發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡均可發(fā)病，多好發(fā)于40歲至70歲中老年女性，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，通常在自發(fā)性破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血后才被發(fā)現(xiàn)。治療手段主要有非手術(shù)治療、手術(shù)治療和血管內(nèi)介入栓塞治療3種方法，傳統(tǒng)的開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)因解剖位置復(fù)雜，手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大，治療效果有限。目前，血管內(nèi)介入栓塞治療為治療該病的首選方法。我院神經(jīng)外科近年來成功實(shí)施了13例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療，經(jīng)積極有效的護(hù)理配合，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)2007-12—2015-07月就診于安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院并行血管內(nèi)介入栓塞治療的13例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均經(jīng)CT、CTA、DSA等確診，其中男3例，女10例；年齡48～68歲，平均55.38歲；8例患者患有高血壓病，2例患者既往有腦梗塞病史，3例既往史不詳；13例患者均行血管內(nèi)介入栓塞治療，急性期治療3例，非急性期治療10例。蛛網(wǎng)膜下腔出血量較多者，栓塞術(shù)后行腰椎穿刺腦脊液引流術(shù)；并發(fā)腦積水者行側(cè)腦室置管腦脊液引流術(shù)。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，平均6.2個(gè)月。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①DSA或CTA、MRA檢查并確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者；②住院期間只接受血管內(nèi)介入栓塞治療；③保留有完整的臨床資料和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①含有其他部位動(dòng)脈瘤或腦血管畸形并破裂出血、影響愈后的患者；②經(jīng)開顱手術(shù)行腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的患者；③臨床資料不完整或隨訪資料不全者。

1.2栓塞方法

1.2.1全身肝素化手術(shù)開始時(shí)靜脈滴注肝素80 U·kg-1，以后每隔1 h給藥半量維持，直至每次10 mg維持到手術(shù)結(jié)束。需要行支架植入者先予波立維、阿司匹林各300 mg納肛。

1.2.2置動(dòng)脈血管鞘采用Seldinger法股動(dòng)脈穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，沿腹股溝韌帶下方1.5 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，刺入16 F穿刺針，見搏動(dòng)性回血后置入短導(dǎo)絲，退出穿刺針外鞘，沿導(dǎo)絲攆入血管鞘。

1.2.3瘤體栓塞所有患者均在氣管插管下全身麻醉，先用豬尾巴導(dǎo)管行弓上造影，見各大血管開口處無狹窄，造影導(dǎo)管分別超選雙側(cè)頸內(nèi)、頸外及椎動(dòng)脈并造影，見動(dòng)脈瘤后行3D重建，測(cè)量瘤頸寬、瘤體高、瘤體寬度，造影順利后進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，對(duì)于寬頸及夾層動(dòng)脈瘤需要支架輔助治療者，先根據(jù)測(cè)量結(jié)果選取合適支架，一般支架長(zhǎng)度應(yīng)大于瘤頸或夾層長(zhǎng)度5 mm，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下，導(dǎo)引導(dǎo)管于相應(yīng)動(dòng)脈平第一或二頸椎上緣，根據(jù)3D影像選取工作角度，select plus支架導(dǎo)管覆蓋動(dòng)脈瘤頸，可先將支架打開覆蓋瘤頸，也可彈簧圈栓塞完畢或栓塞過程中打開支架。將微導(dǎo)管超選到動(dòng)脈瘤內(nèi)，先用直徑與動(dòng)脈瘤瘤頸相適應(yīng)的彈簧圈填塞，造影，根據(jù)栓塞情況繼續(xù)填塞彈簧圈，直至動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢。

行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)時(shí)應(yīng)先根據(jù)腦血管造影情況評(píng)估側(cè)枝循環(huán)及血流代償情況，并進(jìn)行球囊閉塞試驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行加強(qiáng)試驗(yàn)，條件允許時(shí)可行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)。將微導(dǎo)管置于動(dòng)脈瘤近端彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈或連同動(dòng)脈瘤一起栓塞，造影效果不滿意時(shí)亦可在動(dòng)脈瘤近端載瘤動(dòng)脈內(nèi)置入球囊加強(qiáng)封閉。

1.3護(hù)理方法

1.3.1術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1絕對(duì)臥床休息動(dòng)脈瘤破裂后再出血的發(fā)生時(shí)間通常在首次破裂后3周內(nèi)，因此，患者入院后即絕對(duì)臥床休息，不宜下床和劇烈運(yùn)動(dòng)，飲食宜清淡易消化，抬高床頭15°～30°，保持大便通暢，戒煙酒，注意保暖，防止因各種刺激致用力咳嗽，保持病房安靜，減少探視，確保患者充分休息。

1.3.1.2心理護(hù)理由于動(dòng)脈瘤來勢(shì)兇猛，頭痛癥狀較重，并發(fā)癥較多，患者極易產(chǎn)生恐懼、不安、焦躁情緒。應(yīng)全面、正確評(píng)估患者心理狀況、家庭狀況及心理需求，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。向患者或家屬介紹治療該病的方法，目前可以進(jìn)行的治療方案，療法的目的、優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)前后需要注意的事項(xiàng)及需要患者和家屬進(jìn)行配合的方面等等。介紹手術(shù)栓塞治療成功的病例，消除患者對(duì)治療預(yù)期和費(fèi)用的擔(dān)憂，減少負(fù)性心理，使其以最佳的精神狀況配合治療、護(hù)理。

1.3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸等變化，防止動(dòng)脈瘤破裂或顱內(nèi)壓升高形成腦疝，保持呼吸道通暢，常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧1～2 L·min-1,增加患者腦部供氧量；②術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查包括胸片或胸部CT、24h持續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前常規(guī)化驗(yàn)等；③術(shù)前特需準(zhǔn)備：與患者或家屬談話溝通，簽訂手術(shù)知情同意書；術(shù)前行碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前禁食6 h；術(shù)前半小時(shí)予地西泮10 mg、阿托品0.5 mg肌肉注射；準(zhǔn)備介入治療可能需要的特殊用物和藥品，如局麻藥品利多卡因，造影用藥物肝素、罌粟堿、魚精蛋白等。

1.3.2術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1常規(guī)護(hù)理置患者于重癥監(jiān)護(hù)室，24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征，尤其是血壓變化。避免情緒激動(dòng)、緊張等；抬高床頭15°～30°降低顱內(nèi)壓；術(shù)后腹股溝處壓砂袋4～6 h，觀察穿刺肢末梢血運(yùn)情況。絕對(duì)臥床2 d，限制體力活動(dòng)3～4周，以防彈簧栓移位；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，保持大便通暢；做好口腔、皮膚護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.2.2術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理①動(dòng)脈瘤破裂：為介入治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，動(dòng)脈瘤介入治療時(shí)應(yīng)特別注意動(dòng)脈瘤破裂可能，特別是術(shù)中血壓波動(dòng)，再加上動(dòng)脈瘤本身的易破裂趨勢(shì)，常因術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀，持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量吸氧2 L·min-1，術(shù)后2 d內(nèi)絕對(duì)臥床，減少探視人員，保持患者情緒穩(wěn)定和病房安靜；②腦血管栓塞：其主要誘因包括相對(duì)的高凝狀態(tài)、腦血管痙攣、低血壓、低容量導(dǎo)致的腦灌注異常等，臨床表現(xiàn)為癱瘓、昏迷等癥狀，介入前應(yīng)備好溶栓藥物如尿激酶等，患者一旦出現(xiàn)癱瘓、失語(yǔ)等癥狀，應(yīng)考慮有腦血管栓塞的可能，需及時(shí)擴(kuò)血管、擴(kuò)容及尿激酶溶栓治療[2]；③腦血管痙攣：由導(dǎo)管對(duì)血管的機(jī)械刺激、精神因素、造影劑影響、局部腦水腫、腦缺氧等引起，一般表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、煩躁、多語(yǔ)、偏癱等，手術(shù)時(shí)導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)致機(jī)械性刺激誘發(fā)的腦血管痙攣機(jī)率越大[3]；④下肢動(dòng)、靜脈血栓形成：術(shù)后因下肢制動(dòng)而導(dǎo)致血流緩慢，加上精神緊張，會(huì)增加靜脈血栓形成可能，術(shù)后應(yīng)每2 h觀察下肢末梢血液循環(huán)1次，術(shù)后6 h若病情平穩(wěn)，應(yīng)鼓勵(lì)患者自動(dòng)翻身，增加四肢被動(dòng)活動(dòng)、按摩，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平、低分子右旋糖酐，減少血栓形成可能；⑤穿刺部位血腫：在介入治療過程中，由于多次穿刺或穿刺成功拔管后，壓迫力量不足或者壓迫時(shí)間過短，術(shù)后肢體活動(dòng)過多等原因?qū)е麓┐滩课怀霈F(xiàn)淤血、血腫，有數(shù)據(jù)顯示，該并發(fā)癥發(fā)生率約為0.26%[4]，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察與護(hù)理；⑥圍手術(shù)期腦積水的發(fā)生：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，而腦積水為蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見并發(fā)癥之一，腦積水按發(fā)生時(shí)間分為急性腦積水(2周內(nèi))和慢性腦積水(2周以上)，動(dòng)脈瘤破裂后引起的急性腦積水主要發(fā)生在3 d內(nèi)，腦積水雖無明顯的特異性臨床癥狀，但可加速病情進(jìn)展，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能明顯損害。

1.3.3出院指導(dǎo)

出院時(shí)與家屬溝通，告知患者出院后應(yīng)按醫(yī)囑繼續(xù)服用抗凝藥物，保持大便暢通，將血壓控制在適當(dāng)水平。建議3至6個(gè)月后再次行DSA復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)就診，定期接受我科門診隨訪。

1.4隨訪

通過門診隨診、再入院、復(fù)診病人造影、出院后電話回訪等方式，對(duì)患者行CTA、MRA或DSA檢查，跟蹤隨訪術(shù)后動(dòng)脈瘤有無復(fù)發(fā)、彈簧圈及支架移位或壓縮等情況，全面了解患者生活情況，評(píng)價(jià)其生活行為方式和生活質(zhì)量。

2結(jié)果

13例患者均成功栓塞，其中致密栓塞11個(gè)，95%栓塞2個(gè)。圍手術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)中血栓形成1例，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂致死亡2例，腦血管痙攣1例，并發(fā)腦積水9例。13例動(dòng)脈瘤患者出院時(shí)MRS評(píng)價(jià)：小于3分，良好9例；大于或等于3分，不良4例，其中2例為死亡患者。對(duì)13例患者中11例存活患者出院后隨訪，效果滿意。隨訪1～12個(gè)月，行影像學(xué)隨訪，10例患者動(dòng)脈瘤穩(wěn)定，術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)后不良者1例。

3討論

3.1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見的一種腦血管疾病，也是腦血管病中病死率最高的疾病。破裂后致死率達(dá)45%，致殘率達(dá)30%[5]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成是由于先天性動(dòng)脈血管壁發(fā)育異常、先天性血流動(dòng)力學(xué)異常、后天性獲得性血管壁退行性變等引起。根據(jù)國(guó)外現(xiàn)有資料顯示，后交通動(dòng)脈瘤約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1/4，僅次于前交通動(dòng)脈瘤；而國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)顯示，后交通動(dòng)脈瘤發(fā)生率居于第一位。后交通動(dòng)脈瘤因位于wills環(huán)的后半段，穿支分布復(fù)雜，與腦干及眾多顱神經(jīng)關(guān)系緊密，導(dǎo)致后交通動(dòng)脈瘤手術(shù)致死、致殘率較前交通動(dòng)脈高[6]。

3.2傳統(tǒng)開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大受到一定的限制，隨著血管內(nèi)介入材料及技術(shù)的進(jìn)步，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采用血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療取得了較理想的治療效果，但需根據(jù)動(dòng)脈瘤的不同位置、大小及形態(tài)選擇不同的且較合適的介入治療手段。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小且安全有效，極大地降低了患者的致死、致殘率。針對(duì)栓塞治療過程中可能出現(xiàn)的動(dòng)脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦血管栓塞等圍手術(shù)期并發(fā)癥，必須重視術(shù)前術(shù)后的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理。本組2例患者在栓塞治療中因動(dòng)脈瘤破裂緊急行開顱手術(shù)救治失敗，1例術(shù)后d 1穿刺側(cè)肢體制動(dòng)去除時(shí)間過早導(dǎo)致局部淤血。我們認(rèn)為患者的心理護(hù)理同術(shù)前、術(shù)后護(hù)理一樣不可忽視，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[7-10]。

做好術(shù)前、術(shù)后的病情觀察和護(hù)理，配合醫(yī)生盡可能地爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)，減少動(dòng)脈瘤破裂和出血機(jī)會(huì)，防止并發(fā)癥發(fā)生，是介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤降低病死率的關(guān)鍵之一。

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[責(zé)任編輯：李薊龍]

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2016.04.014

中圖分類號(hào)：R 473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

作者簡(jiǎn)介：余金慧(1981-)，女，本科，護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。

來稿日期：20160115