劉　霞，劉　靜

(河北省石家莊市婦幼保健院，河北 石家莊 050000)

?

兇險性前置胎盤搶救成功1例

劉霞，劉靜

(河北省石家莊市婦幼保健院，河北 石家莊 050000)

關(guān)鍵詞：前置胎盤；胎盤植入；剖宮產(chǎn)術(shù);子宮瘢痕

1病例介紹

患者女，37歲，孕2產(chǎn)1。主因孕6+個月第二胎，無痛性陰道大量出血近2 h入院。自訴于近2 h前上廁所時出現(xiàn)無痛性陰道出血，自訴量多，鮮紅色，立即平臥于地板，臀下墊一毛毯，浸透，立即求助于120急救，換一毛巾被墊于急救車擔(dān)架，急救人員給予生理鹽水靜點，平車推入我院，毛巾被已被浸透。到我院時孕婦面色蒼白，思維正常，可正確應(yīng)答。查體：T 36.5 ℃，P 104次/min，R 20次/min，BP 64/44 mmHg；心肺未聞及明顯異常，腹隆起孕6+個月大，下腹可見一長約10 cm橫行手術(shù)疤痕，胎心140次/min，陰道口可見少量活動性陰道出血，據(jù)床單上血跡估計出血約2 000余毫升。初步診斷：①孕27周第二胎頭位；②完全性前置胎盤；③瘢痕子宮；④失血性休克；⑤失血性貧血；⑥臍帶纏繞。入院后立即推入手術(shù)室搶救，建立3條液路，同時急診配血、完善各項檢查，急查床旁B超示完全性前置胎盤，血常規(guī)示血Hb 60 g·L-1。術(shù)中見胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤部分剝離，部分植入，未強行剝離胎盤，但仍瞬間涌血約1 000 mL，結(jié)扎子宮動脈、水囊壓迫數(shù)分鐘后臺下助手清理陰道仍有活動性出血，決定打開子宮切口，凝血塊及積血涌出約1 000 mL，血壓60/20 mmHg，心率56次/min，動脈血氣Hb測不出，HCT<15%，pH 7.35，因出血不能控制，行子宮全切除術(shù)，保留雙側(cè)卵巢。陰道前壁及膀胱后壁有活動性出血，較洶涌，心電監(jiān)護曾一度P波消失、交界性心律及室上性心律等交替出現(xiàn)，因臟器粘連，怕誤傷輸尿管，請外院泌尿外科專家切開膀胱底以確定膀胱界限，充分分離膀胱及陰道前壁，結(jié)扎后止血。術(shù)中出血共約12 000 mL，補液10 850 mL，輸去白懸浮紅細胞13 000 mL，血漿3 000 mL，冷沉淀2 750 mL，血小板800 mL。尿量約8 950 mL，色清。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后10 d腹部傷口拆線，甲級愈合，出院。

2討論

兇險性前置胎盤指發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，覆蓋于子宮瘢痕的前置胎盤，胎盤植入發(fā)生率高[1]。術(shù)前必須與家屬充分溝通，讓其充分了解風(fēng)險，認識到本病威脅母兒生命，做好切除子宮準(zhǔn)備。圍手術(shù)期處理關(guān)鍵是正確評估出血量，術(shù)前要正確評估出血量，充分備血，不能盲目開腹。本病例子宮全切除術(shù)后，膀胱后壁滲血，經(jīng)結(jié)扎、明膠海綿及立止血局部壓迫等均不能有效止血，因有腹腔手術(shù)史，膀胱后壁與周圍組織粘連較重，易誤傷輸尿管，所以不能盲目結(jié)扎出血點，請泌尿外科專家上臺確定輸尿管位置后方電凝止血。研究證實，兇險性前置胎盤是子宮切除術(shù)的獨立危險因素[2]，如果有急診血管介入條件，視病情行子宮動脈栓塞術(shù)也可有效止血，保留子宮?？蓪⒍喾N外科止血手段靈活運用，減少患者出血，保留患者子宮及生育功能。一旦出血難以控制，為挽救患者生命，要果斷切除子宮。本病例術(shù)中輸液、輸血及其它血液制劑較多，患者并沒有出現(xiàn)明顯的四肢及眼瞼水腫，且術(shù)后穩(wěn)定、恢復(fù)較快，得益于術(shù)中正確的補充液量及晶體、膠體液的比例得當(dāng)。在危重大失血產(chǎn)婦中，血壓不易太高，中心靜脈壓維持在60 mmHg即可，血壓太高會導(dǎo)致出血增多。

參考文獻：

[1]劉興會，姚強.兇險性前置胎盤的診斷及處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(2):85-89.

[2]Kramer M S,Berg C,Abenhaim H,etal. Incidence,risk factors,and temporal trends in severe postpartum hemorrhage[J].Am J Obstet Gynecol,2013,209(5):449-449.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2016.04.022

中圖分類號：R 714.2

文獻標(biāo)識碼：C

作者簡介：劉霞(1976-)，女，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科。

基金項目：河北省科學(xué)技術(shù)成果項目(No.2011102)

來稿日期：20160303