張　志，李雅楠

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市第五醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050021)

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乙型肝炎肝硬化合并新型隱球菌敗血癥1例

張志，李雅楠

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市第五醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 石家莊 050021)

1病例介紹

患者女，60歲，HBsAg陽性10年，尿黃1年。因腹脹40 d，雙下肢水腫7 d，于2015-11-07日入石家莊市第五醫(yī)院。入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞(RBC)3.33×1012/L、血紅蛋白(Hb)114 g·L-1、白細(xì)胞(WBC)4.9×109/L、中性粒細(xì)胞(NEUT)70.4%、血小板(PLT)80×109/L；乙肝五項(xiàng)：HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性；肝功能：ALT 195.3 U·L-1、AST 208.6 U·L-1。7 d前出現(xiàn)雙下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“頭孢替安、舒肝寧”靜脈輸注，3 d后無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。

入院查體：慢性肝病面容，皮膚、鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，心肺聽診未見明顯異常，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音可疑陽性，雙下肢中度水腫。腹部CT：平衡期肝臟S3段小低密度，懷疑小肝癌，存在肝硬化，脾大，有少量腹水。胃鏡：食管靜脈中度曲張，慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。血常規(guī)：RBC 4.9×1012/L、Hb 114g·L-1、WBC 4.9×109/L、NEUT 70.4%、PLT 80×109/L。肝功能：ALT 121 U·L-1、AST 106 U·L-1、ALB 22.5 g·L-1、GLB 35.8 g·L-1、TBIL 56 μmol·L-1、DBIL 44 μmol·L-1、IBIL 12 μmol·L-1、ALP 110.00 U·L-1、GGT 69.0 U·L-1、CHE 1283 U·L-1、PA 20 mg·L-1，CRP正常，AFP 408.8 ng·mL-1，HIV抗體陰性。診斷：①HBeAg陽性慢性乙型肝炎，中度；②乙型肝炎肝硬化失代償期，Child B級腹水，門脈高壓癥，脾功能亢進(jìn)，食管靜脈中度曲張；③原發(fā)性肝癌？ ④慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。治療：保肝、降酶、降黃，給予維生素C靜脈注射，復(fù)方甘草酸苷、甲硫氨酸維B1靜脈輸注，給予螺內(nèi)酯、呋塞米利尿，輔以紅外線、局部熏洗治療促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)，給予奧美拉唑針靜脈輸注抑制胃酸。11-09日，HBV DNA 3.13×106IU·mL-1，病毒載量高，提示病毒復(fù)制活躍，給予恩替卡韋口服抗病毒，并給予白蛋白靜脈輸注，以加強(qiáng)支持治療。

11-15日，患者因受涼體溫升高，達(dá)38 ℃，抽取血標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，給予吲哚美辛栓50 mg直腸給藥2 d。11-19日，體溫升至39 ℃，出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，血常規(guī)：RBC 2.59×1012/L、WBC 4.94×109/L、NEUT 83.2%，PLT 55×109/L；肝功能：ALT 53 U·L-1、AST 56 U·L-1、ALB 27.9 g·L-1、GLB 32.7 g·L-1、TBIL 50 μmol·L-1、DBIL 39 μmol·L-1、IBIL 11 μmol·L-1、ALP 96.00 U·L-1、GGT 58.0 U·L-1、CHE 1110 U·L-1、PA 39 mg·L-1；ALT、AST下降，ALB較入院時(shí)增加，但仍為低白蛋白血癥，提示補(bǔ)充白蛋白；腎功能：BUN 12.0 mmol·L-1，Cr 168 μmol·L-1，UA 339 μmol·L-1；T淋巴細(xì)胞：CD3+44.4%、CD4+25.0%、CD8+16.5%，提示機(jī)體免疫力低下；C反應(yīng)蛋白(CRP)57.2 mg·L-1，提示存在感染；肺部CT：右肺中葉病變，考慮局灶性炎癥，少量胸腔積液；頭顱MRI檢查未見異常。11-19日血培養(yǎng)報(bào)警陽性，經(jīng)鑒別培養(yǎng)為新型隱球菌，涂片墨汁染色陽性，送至外院經(jīng)質(zhì)譜鑒定為新型隱球菌，符合率為99.9%。治療：頭孢他啶針1.0，8 h靜脈注射一次；伏立康唑口，首次劑量300 mg，12 h再服300 mg，以后 200 mg·d-1，2次/d，口服抗感染治療，觀察體溫變化。腎功能損害考慮與感染相關(guān)，靜脈輸注前列地爾改善腎功能。對癥治療后患者體溫逐漸正常。

2討論

新型隱球菌廣泛存在于自然界，為條件致病菌，鴿糞是主要傳染源。通過病史可以了解到該患者家中飼養(yǎng)大量鴿子，這是診斷新型隱球菌感染的條件之一。其感染途徑以吸入空氣中的隱球菌孢子為主，孢子到達(dá)肺部，可引起肺部感染，但常為無癥狀感染，此時(shí)隱球菌可被機(jī)體清除，也可能隱藏在肉芽腫中。該病的發(fā)生與宿主的免疫狀況、隱球菌菌株的毒力等有關(guān)。當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí)，菌體由肺經(jīng)血液播散，可侵犯所有組織器官，主要侵犯肺、腦及腦膜，引起慢性腦膜炎，并常在腦室及大腦導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)處呈占位性病變，也可侵犯皮膚、骨、關(guān)節(jié)和心臟等。該病好發(fā)于細(xì)胞免疫功能低下者，如艾滋病(AIDS)、糖尿病、惡性腫瘤患者、肝硬化及結(jié)締組織病、器官移植及大劑量使用糖皮質(zhì)激素者。該病確診主要依靠病原學(xué)證據(jù)，腦脊液墨汁染色可找到隱球菌，多次送檢可提高陽性診斷率。該患者乙肝處于活動(dòng)期，CT提示肝硬化，長期肝功能損害可能是發(fā)病的誘因。目前新型隱球菌腦膜炎首選治療方案仍為兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療，但這兩種藥物均存在一定的肝損害及外周血細(xì)胞破壞的副作用，因該患者肝功能受損，故選用毒副作用小的伏立康唑并動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝功能。對免疫功能低下且長時(shí)間發(fā)熱的患者應(yīng)仔細(xì)詢問病史并抽取外周血進(jìn)行微生物學(xué)檢查，可早日找到病原菌，明確診斷。

[責(zé)任編輯：李薊龍]

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2016.04.023

中圖分類號：R 575.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

作者簡介：張志(1980-)，男，石家莊市人，碩士研究生，主管檢驗(yàn)師。

來稿日期：20160227