張辰晨，劉　玲　綜述　夏義欣　審校

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瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性、條件及其影響因素

張辰晨1，劉玲2綜述夏義欣1審校

1.100039北京，安徽醫(yī)科大學(xué)武警總醫(yī)院臨床學(xué)院；2.100039北京，武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)后；瘢痕子宮；陰道試產(chǎn)；子宮破裂；胎兒窘迫

近年來(lái)，盡管采取了各種措施，我國(guó)剖宮產(chǎn)率仍處于世界“領(lǐng)先”水平[1]。隨著全面二胎政策的放開(kāi)后，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的現(xiàn)象將會(huì)越來(lái)越多。此類產(chǎn)婦可以試產(chǎn)經(jīng)陰道分娩，但經(jīng)陰道分娩又存在子宮破裂及胎兒窘迫等結(jié)局。因此，瘢痕子宮再次妊娠患者分娩方式的選擇成為產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。針對(duì)這一問(wèn)題，筆者就瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的影響因素及其可能引起的不良妊娠結(jié)局進(jìn)行綜述。

1陰道試產(chǎn)的可行性

瘢痕子宮患者再次妊娠將成為產(chǎn)科常見(jiàn)問(wèn)題，而剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean delivery or trial of labor after cesarean，VBAC/TOLAC)也將成為控制剖宮產(chǎn)率的重要手段。相比二次剖宮產(chǎn)(elective repeat caesarean section，ERCS)VBAC更為經(jīng)濟(jì)，產(chǎn)后恢復(fù)更快，無(wú)手術(shù)導(dǎo)致的疼痛不適，感染率低，再次妊娠時(shí)順產(chǎn)的可能性更大，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少。自1970年以來(lái)已有大量的文獻(xiàn)證明了VBAC的可能性。根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)的報(bào)道，子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)僅為0.5%～0.9%[2],但對(duì)于子宮下段豎切口的手術(shù)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，Landon等[3]在一次樣本量為378 168例的研究中表明，子宮下段豎切口剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為2%。文獻(xiàn)[4]顯示，瘢痕子宮孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的成功率可以達(dá)到80%以上，但由于我國(guó)目前陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮都經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選且缺乏大樣本研究，因此，需要更深入的研究來(lái)得出結(jié)論。

2陰道試產(chǎn)的條件

(1)產(chǎn)婦及家屬充分了解陰道試產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)并同意試產(chǎn)。(2)僅有一次剖宮產(chǎn)，且為子宮下段剖宮產(chǎn)。但美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(ACOG)也提出有2次子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦也可嘗試陰道試產(chǎn)[2]。據(jù)Macones等[5]的大樣本回顧性研究顯示，2次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的成功率(74.6%)與1次剖宮產(chǎn)后VBAC成功率(75.5%)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但前者子宮破裂(1.8%)發(fā)生率明顯高于后者(0.9%)，輸血、感染的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fitzpatrick等[6]小規(guī)模病例對(duì)照研究也顯示，2次或以上剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的概率更大，其調(diào)整OR值3.02，95%CI1.63～5.63。Metz等[7]的驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(MFMU)針對(duì)1次剖宮產(chǎn)史孕婦提出的陰道分娩預(yù)測(cè)模型同時(shí)也適用于2次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，而對(duì)于有兩次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦該模型的預(yù)測(cè)值在75%以上時(shí)陰道試產(chǎn)的成功率較高，而預(yù)測(cè)值低于59%時(shí)陰道試產(chǎn)失敗的可能性較大。(3)此次分娩距上次剖宮產(chǎn)已2年以上。Bangal等[9]的研究表明2次分娩間隔小于2年，其發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大[8]，這也間接證明了Shipp提出的2次分娩間隔超過(guò)18個(gè)月發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)(1%)低于18個(gè)月內(nèi)的2次剖宮產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)(2.3%)。吳彩林、董文等[10，11]發(fā)現(xiàn)，分娩間隔<3年者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高，但仍需擴(kuò)大樣本及細(xì)化研究來(lái)確定結(jié)論。(4)超聲檢測(cè)子宮下段連續(xù)性完整，瘢痕厚度為2～4mm。文獻(xiàn)[11]報(bào)道稱子宮瘢痕厚度大于3 mm,且肌壁均勻一致的孕婦試產(chǎn)成功率高。但近年來(lái)文獻(xiàn)[10，11]指出剖宮產(chǎn)3年以內(nèi)的孕婦，子宮下段厚度可能不是預(yù)測(cè)試產(chǎn)中子宮破裂的適應(yīng)指標(biāo)。此外，王云霞等[12]發(fā)現(xiàn)，分娩間隔超過(guò)8年VBAC發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍需擴(kuò)大樣本深入研究。(5)前次剖宮指征不復(fù)存在，也未出現(xiàn)新的手術(shù)指征。(6)醫(yī)院有滿足急診剖宮產(chǎn)的條件和設(shè)備。

3影響陰道試產(chǎn)成功的因素

3.1既往試產(chǎn)經(jīng)過(guò)目前的研究顯示，既往有陰道分娩史的產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率明顯高于沒(méi)有陰道分娩的產(chǎn)婦[2,8,13,14]。Abildgaard等[13]提示，前次分娩過(guò)程中宮口擴(kuò)張4～8 cm的產(chǎn)婦試產(chǎn)的成功率(64.7%)明顯低于宮口擴(kuò)張9～10 cm的產(chǎn)婦(84%)。Lewkowitz等[14]的回顧性隊(duì)列研究也證實(shí)了這個(gè)研究結(jié)論，在沒(méi)有陰道分娩史的孕婦中前次剖宮產(chǎn)時(shí)進(jìn)入第二產(chǎn)程(54%)較處于第一產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦(38%)試產(chǎn)的成功率更高(P=0.03)。從國(guó)內(nèi)相關(guān)的報(bào)道也能得出有順產(chǎn)史的產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率更高[11]。

3.2是否經(jīng)過(guò)引產(chǎn)據(jù)AGCO公布的指南來(lái)看，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦引產(chǎn)可增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，相比于瘢痕子宮自然臨產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)(0.40%～0.52%)，瘢痕子宮引產(chǎn)的孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)(0.77%-2.24%)較大，且與引產(chǎn)的方式有關(guān)。盡管存在較大的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，AGCO仍然認(rèn)為引產(chǎn)可應(yīng)用于瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)[2]。目前，已有大量的試驗(yàn)支持上述觀點(diǎn)，Sims等[15]指出，有指征引產(chǎn)(58.3%)與擇期引產(chǎn)(60.6，P=0.92)的孕婦陰道試產(chǎn)成功的概率沒(méi)有差異，而對(duì)于有陰道分娩史的孕婦，引產(chǎn)并不會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于瘢痕子宮孕婦應(yīng)用前列腺素類藥物引產(chǎn)的安全性尚存在爭(zhēng)議，多數(shù)的指南不推薦瘢痕子宮產(chǎn)婦應(yīng)用米索前列醇引產(chǎn)，但其他前列腺素類藥物并未禁用[2,16]。其中值得一提的是，加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(SOGC)盡管反對(duì)米索前列醇應(yīng)用于VBAC，卻提出在某些合適的情況下可以應(yīng)用地諾前列酮[16]。據(jù)Fitzpatrick等[6]報(bào)道，應(yīng)用地諾前列酮導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于米索前列醇，因此在應(yīng)用前列腺素藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮產(chǎn)婦的條件?？s宮素也可用于瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)，但需嚴(yán)格控制劑量，大劑量的縮宮素可使子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。SOCG還提出Foley管促宮頸成熟相對(duì)安全，ACOG則認(rèn)為目前缺乏足夠的依據(jù)證明機(jī)械促宮頸成熟導(dǎo)致TOLAC子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[2,15,16]。因此，對(duì)于宮頸條件未成熟的瘢痕子宮患者機(jī)械促宮頸成熟不失為一種選擇。

3.3前次手術(shù)方式及原因等ACOG、RCOG與SOGC一致認(rèn)為，手術(shù)切口為古典式或T形切口是VBAC的禁忌證。而有1次或2次子宮下段剖宮產(chǎn)史的孕婦仍適合VBAC，AGCO指南還提出對(duì)于低位縱切口及前次手術(shù)方式不詳(排除古典式剖宮產(chǎn)的高度可能性)也有試產(chǎn)可能[2,16]。Smith等[17]的大樣本研究結(jié)果顯示未知前次手術(shù)方式的孕婦(75.1%)較子宮下段橫切口的孕婦(72.3%)試產(chǎn)的成功率無(wú)明顯下降，而試驗(yàn)中兩者發(fā)生子宮破裂的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。文獻(xiàn)[18]還指出如果子宮下段橫切口位置選擇在子宮體部或與下段交界處，易引起切緣對(duì)合不良，可能會(huì)增加子宮破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Bangal等[19,20]發(fā)現(xiàn)，前次剖宮產(chǎn)原因?yàn)楫a(chǎn)程停滯、相對(duì)頭盆不稱試產(chǎn)成功率(60%～70%)低于前次剖宮產(chǎn)原因?yàn)樘壕狡?、胎位異常、子癇、胎膜早破(80%～90%)的產(chǎn)婦[8]。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，前次急診剖宮產(chǎn)的孕婦子宮下段較薄，試產(chǎn)時(shí)更易發(fā)生難產(chǎn)、子宮破裂、出血等并發(fā)癥。

3.4孕周及新生兒體重研究顯示36周以后隨著孕周越長(zhǎng)，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率降低[21]。有研究認(rèn)為，孕周與VBAC成功率間并無(wú)相關(guān)性。Abdelazim等[22]發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮試產(chǎn)成功組孕周[(37.5±0.04)周]小于試產(chǎn)失敗組[(38.5±0.03)周]，而Ashwal的大樣本研究卻顯示陰道試產(chǎn)成功組與試產(chǎn)失敗組間的孕周無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[23]。關(guān)于孕周與子宮破裂發(fā)生率之間的關(guān)系目前尚無(wú)一致觀點(diǎn)，且根據(jù)ACOG的指南孕周并不能作為決定瘢痕子宮孕婦是否能夠經(jīng)陰道試產(chǎn)的依據(jù)。目前相關(guān)研究認(rèn)為，新生兒體重>4000 g，陰道試產(chǎn)成功率下降，大量的研究結(jié)果也證實(shí)巨大兒陰道試產(chǎn)成功率較低，因此，根據(jù)宮高、腹圍及產(chǎn)前超聲估計(jì)胎兒體重>4000 g時(shí)，應(yīng)慎重考慮瘢痕子宮孕婦是否進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

3.5宮頸條件幾乎所有的相關(guān)研究都認(rèn)為良好官頸條件是陰道試產(chǎn)成功的一個(gè)重要因素。Bangal等[8]研究認(rèn)為，入院時(shí)宮頸擴(kuò)張>3 cm的孕婦試產(chǎn)成功的概率更高。Durnwald等[24]發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮孕婦宮頸擴(kuò)張>1 cm,宮頸消退50%以上，先露大于-1時(shí)陰道試產(chǎn)的成功率較高。Madaan等[25]發(fā)現(xiàn)，VBAC成功的孕婦宮頸Bishop評(píng)分更高，且認(rèn)為較高的Bishop評(píng)分是判斷TOLAC是否成功的重要指標(biāo)。

3.6無(wú)痛分娩這對(duì)VBAC的孕婦是很好的選擇，ACGO指南提出分娩鎮(zhèn)痛可鼓勵(lì)更多的瘢痕子宮孕婦選擇陰道試產(chǎn)，而且并不會(huì)掩蓋子宮破裂的跡象及癥狀。RCOG也認(rèn)為，因?yàn)闊o(wú)痛分娩而產(chǎn)生并發(fā)癥可能性很低[16]。陳秀斌等[26]認(rèn)為，對(duì)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的孕婦應(yīng)用無(wú)痛分娩相對(duì)安全，且在試產(chǎn)失敗也可經(jīng)硬膜外直接給藥滿足手術(shù)需要。

3.7試產(chǎn)時(shí)間文獻(xiàn)[22]顯示分娩時(shí)間與VBAC成功率成正相關(guān)。Abdelazim等[22]發(fā)現(xiàn)，試產(chǎn)時(shí)間超過(guò)≥7 hVBAC失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高。VidyadharB Bangal等[8]，Grantz等[27]也證實(shí)產(chǎn)程短，宮頸擴(kuò)張快試產(chǎn)的孕婦成功率更高。

3.8孕婦年齡、體重指數(shù)除去產(chǎn)科因素對(duì)瘢痕子宮陰道分娩的影響，在多數(shù)研究中年齡、體重對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩的影響也有所提及，所得的結(jié)果也不盡相同。法國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(CNGOF)臨床指南提出TOLAC失敗率隨孕婦年齡增高，但并未提出不適合試產(chǎn)的孕婦年齡，而孕婦肥胖(BMI>40)更易導(dǎo)致試產(chǎn)失敗，但子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯增加，但BMI>50的孕婦，二次剖宮產(chǎn)是更好的選擇[28]。但是Ashwal等[23]的多中心大樣本調(diào)查所得的結(jié)果卻提示，試產(chǎn)成功組較試產(chǎn)失敗組的孕婦年并無(wú)明顯差異。Knight等[20]、 Srinivas等[29]的大樣本調(diào)查均提示瘢痕子宮孕婦的年齡>35歲陰道試產(chǎn)失敗的可能性增加，且隨著年齡的增長(zhǎng)，妊娠期糖尿病、慢性高血壓、巨大兒發(fā)生的概率增加，而孕婦選擇試產(chǎn)的可能性下降。Landon等[30]的大樣本多中心研究結(jié)果顯示肥胖的孕婦(BMI>30)較不肥胖的孕婦試產(chǎn)成功率低(OR0.55；95%CI0.51～0.60：P<0.001)。與此類似， Abdelazim等[22]則證明了BMI>25的孕婦TOLAC失敗的風(fēng)險(xiǎn)較大。

3.9醫(yī)師的影響有文獻(xiàn)認(rèn)為，產(chǎn)科醫(yī)師的態(tài)度是影響VBAC率的重要因素，瘢痕子宮孕婦在試產(chǎn)過(guò)程中容易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，良好的病情交代、風(fēng)險(xiǎn)告知及心理疏導(dǎo)可更好的獲得孕婦的配合，從而提高陰道分娩率[31]。

4展望

近年來(lái)，為控制剖宮產(chǎn)率的升高，關(guān)于瘢痕子宮孕婦再次分娩方式的研究已經(jīng)得到極大的發(fā)展，從“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”到如今ACOG、RCOG、SOGC等指南為瘢痕子宮孕婦嘗試陰道提供指導(dǎo)；從最初的禁用或慎用縮宮素引產(chǎn)，到如今的針對(duì)有指征的孕婦適量運(yùn)用縮官素引產(chǎn)，以及在臨床開(kāi)展無(wú)痛分娩等均為瘢痕子宮孕婦提供了選擇。據(jù)ACOG公布的指南顯示，前次子宮下段橫切口的孕婦陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)僅為0.5%～0.9%。但隨著高齡產(chǎn)婦及高危妊娠的增加，產(chǎn)科醫(yī)師在指導(dǎo)瘢痕子宮產(chǎn)婦試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)極為慎重，綜合考慮孕婦自身?xiàng)l件，嚴(yán)格把握指征，一旦試產(chǎn)中出現(xiàn)了子宮破裂的征象，如胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心率異常、子宮收縮過(guò)強(qiáng)、陰道流血及腹部劇痛等，需要及時(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，從異常情況到手術(shù)處理時(shí)間為10～30 min可降低圍產(chǎn)兒永久性損傷及胎兒死亡[18]。目前，國(guó)外已有根據(jù)孕婦的自身?xiàng)l件計(jì)算其試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的陰道分娩預(yù)測(cè)模型，但是否適用于我國(guó)孕婦尚缺乏相關(guān)研究。期待在不久的將來(lái)開(kāi)展更多的大樣本、多地區(qū)的研究，提出適合我國(guó)孕婦VBAC指南及VBAC風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,以便對(duì)國(guó)內(nèi)瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更好地估算及預(yù)測(cè)。盡管，瘢痕子宮已并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，但瘢痕子宮再次妊娠仍存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦的孕期管理及分娩產(chǎn)程的觀察及監(jiān)護(hù)，而對(duì)于普及VBAC知識(shí)，控制我國(guó)的剖宮產(chǎn)水平仍需要大量的產(chǎn)科工作者付出努力，以降低多次手術(shù)引起的并發(fā)癥。

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(2016-02-01收稿2016-03-15修回)

(責(zé)任編輯張楠)

作者簡(jiǎn)介：張辰晨，碩士研究生。

【中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)】R714.1