鄧尚新,康生朝,王靜舞,耿聞男,劉　鑫,張方信

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早期重癥急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡逆行膽胰管造影的治療價(jià)值

鄧尚新,康生朝,王靜舞,耿聞男,劉鑫,張方信

700533，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科

【摘要】目的探討在早期重癥急性膽源性胰腺炎(severe acute biliary pancreatitis, SABP)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)的治療價(jià)值。方法2011-07至2015-07我科收治的SABP患者經(jīng)知情同意后分為早期內(nèi)鏡治療組(EEI)和早期非手術(shù)治療組(ECM)，每組43例；比較兩組治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比值(N%)，總膽紅素(TBIL)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)變化，腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、器官衰竭發(fā)生率的區(qū)別。結(jié)果EEI組與ECM組相比，平均住院天數(shù)[(24.8±4.8)d vs (28.3±6.1)d]明顯減少,器官衰竭總發(fā)生率(30.2% vs 53.5%)明顯降低，1周內(nèi)腹痛緩解率(83.7% vs 60.4%)更高(P<0.05)。ECM組胰腺感染壞死發(fā)生率較EEI組有增高趨勢(shì)(P=0.062)。EEI組患者ERCP治療后WBC、N%、IL-6、TBIL較入院時(shí)明顯降低(P<0.05)，1周后N%、PCT、IL-6、CRP、TBIL進(jìn)一步下降(P<0.05)。ECM組治療72 h未能使WBC、N%、PCT、IL-6、CRP、TBIL下降，予以ERCP治療后WBC、N%、IL-6、TBIL明顯降低(P<0.05)；部分未行介入治療的ECM患者治療1周后N%、PCT、IL-6、CRP無(wú)明顯降低。ERCP治療患者未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論在SABP綜合治療中，早期予以ERCP治療安全、有效、可行，可改善臨床癥狀、指標(biāo)，縮短病程，使患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】重癥急性膽源性胰腺炎；內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)；治療效果

重癥急性膽源性胰腺炎(severe acute biliary pancreatitis, SABP)是指由膽道疾病引發(fā)的急性胰腺炎，病情兇險(xiǎn)、病死率高。除常規(guī)胰腺炎治療外，如何針對(duì)病因早期解除梗阻，對(duì)緩解SABP的病情進(jìn)展、減少機(jī)體創(chuàng)傷、改善預(yù)后十分重要。內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)為國(guó)內(nèi)指南推薦的SABP早期微創(chuàng)治療方案[1]，可解決膽道梗阻，避免外科手術(shù)對(duì)機(jī)體的二重打擊。但因技術(shù)本身的復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，國(guó)外相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)并非一致[2]。單就國(guó)內(nèi)而言，相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并不多[3-7]，且結(jié)論尚存分歧[8]。本研究擬探討ERCP在早期SABP治療中的運(yùn)用價(jià)值，并總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2011-07至2015-07我科連續(xù)收治的SABP患者，經(jīng)知情同意后分為早期內(nèi)鏡治療組(early endoscopic intervention, EEI)和早期非手術(shù)治療組(early conservative management, ECM)。按急性胰腺炎診治指南[1, 9]，EEI組在給予相關(guān)藥物治療的同時(shí)，于入院72 h內(nèi)行ERCP治療[膽總管結(jié)石行括約肌切開(kāi)(EST)+取石+鼻膽管引流(ENBD)，取石失敗者行EST+ENBD；如發(fā)現(xiàn)壺腹部水腫導(dǎo)致膽汁引流不暢，行EST+ENBD]；ECM組按指南予以藥物治療，72 h后依據(jù)病情需要(如發(fā)生急性膽管炎、膽管梗阻等)，考慮予以補(bǔ)救性ERCP治療或外科手術(shù)治療。

SABP診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)符合1992年亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[10]: 具備ABP的臨床表現(xiàn)和生化改變, 且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHEⅡ評(píng)分≥8分；CT分級(jí)為D、E級(jí)。患者均同意進(jìn)入臨床試驗(yàn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在不適于進(jìn)行ERCP的疾病或治療失??；(2)年齡<18歲；(3)妊娠；(4)合并急性膽管炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)為Charcot三聯(lián)征。

1.2研究指標(biāo)(1)入院時(shí)、治療前后兩組體液指標(biāo)變化(炎性反應(yīng)、感染、膽紅素等)；(2)器官衰竭發(fā)生率；(3)住院天數(shù)；(4)腹痛緩解率；(5)手術(shù)治療率。

2結(jié)果

2.1一般情況兩組患者的構(gòu)成比、一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。EEI組于入院72 h內(nèi)均行ERCP介入治療，其中EST+ENBD 26例，EST+取石17例，鼻膽管拔除后再次ERCP+取石3例，塑料支架置入9例；該組患者并發(fā)胰腺感染壞死5例，外科膿腫清創(chuàng)手術(shù)1例。ECM組入院72 h后需補(bǔ)救性ERCP治療32例，其中EST+ENBD 29例，EST+取石3例；ERCP介入治療后并存胰腺感染壞死9例，2例行外科胰周膿腫清除術(shù)。ECM組未行介入治療11例中4例并發(fā)胰腺感染壞死，1例行胰周膿腫手術(shù)治療。兩組行ERCP干預(yù)患者均未發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥。

表1　兩組重癥急性膽源性胰腺炎患者一般臨床資料信息　(n=43)

注：EEI組表示早期內(nèi)鏡治療組；ECM組表示早期非手術(shù)治療組

2.2臨床療效指標(biāo)EEI組平均住院(24.8±4.8)d，與ECM組(28.3±6.1)d相比，明顯縮短；且器官衰竭總發(fā)生率明顯低于ECM組(30.2%vs53.5%)，1周內(nèi)腹痛緩解率更高(83.7%vs60.4%)，以上各項(xiàng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ECM組胰腺感染壞死發(fā)生率，腎臟、心血管衰竭發(fā)生率及外科手術(shù)率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2　治療后兩組重癥急性膽源性胰腺炎患者臨床療效指標(biāo)變化情況　(n；%)

注：EEI組表示早期內(nèi)鏡治療組；ECM組表示早期非手術(shù)治療組

2.3檢驗(yàn)指標(biāo)變化情況ERCP治療后EEI組WBC、N%、IL-6、TBIL較入院時(shí)明顯降低，治療1周后N%、PCT、IL-6、CRP、TBIL進(jìn)一步降低，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表3)。ECM組治療72 h未能使WBC、N%、PCT、IL-6、CRP、TBIL趨于下降，WBC和TBIL反而較入院時(shí)升高，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表4)。ECM組中行補(bǔ)救性ERCP治療患者(ECM介入治療亞組)，ERCP術(shù)后WBC、N%、IL-6、TBIL較入院后72 h明顯降低(P<0.05，表4)，ERCP術(shù)后1周TBIL進(jìn)一步降低。ECM組未行補(bǔ)救性治療的患者，治療1周后WBC、TBIL較治療72 h降低(P<0.05，表3)，而N%、PCT、IL-6、CRP無(wú)明顯降低。

表3　EEI組與未行ERCP治療的ECM組患者檢驗(yàn)指標(biāo)變化情況　±s)

注：與入院時(shí)比較，①P<0.05；與ERCP術(shù)后或入院72h比較，②P<0.05；EEI組表示早期內(nèi)鏡治療組；ECM組表示早期非手術(shù)治療組。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；N%：中性粒細(xì)胞百分比值；PCT：降鈣素原；IL-6：白細(xì)胞介素6；CRP：C反應(yīng)蛋白；TBIL：總膽紅素

表4　ECM組及其部分行介入治療患者的檢驗(yàn)指標(biāo)變化情況　±s)

注：與入院時(shí)比較，①P<0.05；與入院72h比較，②P<0.05；與ERCP術(shù)后比較，③P<0.05。EEI組表示早期內(nèi)鏡治療組；ECM組表示早期非手術(shù)治療組。WBC.白細(xì)胞計(jì)數(shù)；N%.中性粒細(xì)胞百分比值；PCT.降鈣素原；IL-6.白細(xì)胞介素6；CRP.C反應(yīng)蛋白；TBIL.總膽紅素。-表示無(wú)數(shù)據(jù)

3討論

SABP在急性反應(yīng)期可因病因(如結(jié)石、感染等)的存在及炎性因子(IL-6、CRP等)的大量釋放，造成全身炎性反應(yīng)綜合征，誘發(fā)呼吸、循環(huán)、肝腎衰竭等并發(fā)癥。若病因仍持續(xù)存在，40%～70%患者易在發(fā)病2～3周發(fā)生胰腺感染壞死，并導(dǎo)致死亡[11]。因此早期控制炎性的“瀑布”反應(yīng)、去除病因，對(duì)改善患者臨床癥狀、預(yù)后和較少死亡及其重要[12]。國(guó)內(nèi)2013年的胰腺炎診治指南沿用了2010年ERCP診治指南中的意見(jiàn)，即：對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP患者(膽源性)，如果符合重癥指標(biāo)，和(或)有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷為MAP，但在治療中病情惡化者，應(yīng)行ENBD或EST[1, 9]。但國(guó)際上ERCP在SABP中的運(yùn)用意見(jiàn)并未統(tǒng)一。一項(xiàng)包涵多國(guó)指南的系統(tǒng)綜述研究提示，ABP并存膽管炎和(或)持續(xù)的膽汁淤積時(shí)應(yīng)早期予以ERCP治療，但SABP中ERCP治療的運(yùn)用卻存在分歧[2]。部分系統(tǒng)綜述分析結(jié)果認(rèn)為，早期予以ERCP干預(yù)SABP的治療對(duì)其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無(wú)明顯改善[13, 14]。日本指南則建議：輕型ABP和SABP不予以ERCP治療，但并存膽管炎或懷疑膽道梗阻時(shí)則應(yīng)予以ERCP治療[15-18]。2013年美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)院(ACG)指南認(rèn)為，ABP存在急性膽管炎時(shí)，應(yīng)在入院24 h內(nèi)行ERCP治療[19]。由此可見(jiàn)，ABP患者并發(fā)膽管炎或膽道梗阻時(shí)，早期行ERCP的治療意見(jiàn)是明確，但SABP早期運(yùn)用ERCP，仍需進(jìn)一步研究[20]。

國(guó)內(nèi)ERCP在早期SABP上的RCT研究相對(duì)較少，且結(jié)果存在一定分歧。2013年一項(xiàng)RCT研究指出，早期內(nèi)鏡治療SABP與早期非手術(shù)治療相比，未能降低SABP全身和局部并發(fā)癥，早期內(nèi)鏡治療與非手術(shù)治療相比無(wú)顯著性差異[8]。此與更早期的RCT研究存在出入[3-7]，困惑不少臨床醫(yī)療工作者。本研究結(jié)果提示：ERCP在SABP患者的運(yùn)用較為安全，在疾病的早期(72 h內(nèi))與后續(xù)(超過(guò)72 h)運(yùn)用，均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；但SABP患者早期予以ERCP介入治療能獲得更大益處，可有效縮短患者腹痛癥狀的維持時(shí)間，減少體內(nèi)感染，減輕機(jī)體炎性程度，縮短住院天數(shù)。與ECM組相比，早期ERCP治療組可避免膽管梗阻的發(fā)生及加重，72 h內(nèi)TBIL下降更快；EEI組器官衰竭的總發(fā)生率更低，具有減少胰腺感染壞死的發(fā)生概率的趨勢(shì)，進(jìn)而減少外科手術(shù)干預(yù)。此結(jié)果與借助循證醫(yī)學(xué)手段獲得的結(jié)論類似，即SABP患者早期ERCP治療可降低病死率及器官衰竭的發(fā)生率，縮短腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間[21]。

ERCP能使SABP患者獲益，目前多認(rèn)為與其具有通暢膽道引流、降低膽管感染、胰腺膿腫和多器官衰竭發(fā)生等相關(guān)。疾病早期WBC、N%及PCT的持續(xù)增高預(yù)示著膽管感染的加重，而TBIL的進(jìn)一步升高，則需考慮患者并發(fā)急性膽管炎及膽管梗阻的可能；ERCP的及早干預(yù)能解除部分SABP的病因，解除了膽管梗阻或改善了膽汁引流，從而打斷了疾病發(fā)展的鏈條；可使TBIL、WBC等早期迅速下降，腹痛緩解率更高，疾病本身的并發(fā)癥發(fā)生率更低。因此，急診ERCP(含EST+EBBD術(shù))對(duì)于挽救患者生命、緩解癥狀和阻止病情發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值[10]。

筆者建議，早期ERCP治療SABP安全、有效、可行，建議把握ERCP適應(yīng)證，技術(shù)熟練的單位早期予以SABP患者ERCP下EST、ENBD等治療，使患者最大程度獲益，縮短病程、早日康復(fù)。

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(2015-11-03收稿2016-03-10修回)

(責(zé)任編輯張楠)

作者簡(jiǎn)介：鄧尚新，博士，主治醫(yī)師。 通訊作者：張方信，E-mail：md_zhangfx@163.com

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R576

Application value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the early stage of severe acute biliary pancreatitis

DENG Shangxin, KANG Shengchao, WANG Jingwu, GENG Wennan, LIU Xin，and ZHANG Fangxin.

Department of Gastroenterology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area Command of PLA, Lanzhou 700533, China

【Abstract】ObjectiveTo assess the efficacy of early endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the management of severe acute biliary pancreatitis (SABP) compared with conservative treatment.MethodsSABP patients were divided into early endoscopic intervention group (EEI) and early conservative management group (ECM) after informed consent from July 2011 to July 2015 in this department. The following indexes, such as the white blood cell count (WBC), neutrophil percentage (N%), total bilirubin (TBIL), interleukin 6 (IL-6), C-reactive protein (CRP), calcitonin (PCT), abdominal pain relief time, duration of hospitalization and incidence of organ failure were compared between the two groups.ResultsThe average duration of hospitalization[ (24.8±4.8)d vs (28.3±6.1)d] and the incidence of organ failure (30.2% vs 53.5%) in the EEI group were significantly lower than that in the ECM group, and the pain relief rate (83.7% vs 60.4%) was higher in the EEI group (P<0.05). The incidence of necrotic infection of the pancreas in ECM group was likely higher than that in EEI group (P=0.062). Indexes of WBC, N%, IL-6 and TBIL significantly decreased after ERCP intervention in the EEI group, and N%, PCT, IL-6, CRP and TBIL were lower after 1 week of treatment than that of post-ERCP. ECM group failed to decrease the indexes of WBC, N%, PCT, IL-6, CRP and TBIL after conservative treatment for 72 h. Patients undergoing ERCP in ECM group had significantly lower WBC, N%, IL-6 and TBIL than the indexes of 72 h after admission (P<0.05). Patients treated after 1 week without ERCP had no changes in N% PCT, IL-6 and CRP. ERCP related complications were not seen in both groups.ConclusionsERCP intervention in the early stage of SABP is safe, effective and feasible, and it can improve clinical symptoms and indexes, shorten the course of disease, and promote the recovery of SABP patients.

【Key words】severe acute biliary pancreatitis; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; curative effect