劉國(guó)棟，崔鳳啟，王守利，閆立民

?

老年高血壓腦大量出血兩種手術(shù)療效比較

劉國(guó)棟，崔鳳啟，王守利，閆立民

102488，北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的探討治療老年高血壓腦大量出血的適宜方法。方法回顧性分析老年高血壓腦大量出血患者112例，分為傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組和鉆孔引流手術(shù)組，對(duì)兩組患者術(shù)后7 d神志轉(zhuǎn)清比率、術(shù)后再出血發(fā)生率、術(shù)后2周并發(fā)癥(肺部感染)發(fā)生率、住院期間病死率、術(shù)后30 d改良Rankin量表評(píng)分(modified rankin scale，MRS)及術(shù)后3個(gè)月MRS評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果鉆孔引流手術(shù)組和傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組7 d內(nèi)意識(shí)恢復(fù)率分別為74.07%和43.10%，2周內(nèi)肺部感染發(fā)生率分別為9.26%和25.86%，術(shù)后氣管切開(kāi)比率分別為3.70%和10.34%，鉆孔引流手術(shù)組明顯優(yōu)于骨瓣開(kāi)顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后30 dMRS評(píng)分(χ2=18.907，P=0.002)及出院后3個(gè)月隨訪MRS評(píng)分(χ2=12.642，P=0.027)，鉆孔引流手術(shù)組與骨瓣開(kāi)顱組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鉆孔穿刺引流術(shù)是一種相對(duì)簡(jiǎn)單有效的方法，對(duì)腦組織的損傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)更快，有助于患者的早期康復(fù)，是此類患者的首選治療方法。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；老年；大面積；傳統(tǒng)開(kāi)顱；鉆孔引流術(shù)

高血壓腦出血好發(fā)于老年人，目前,已成為危害老年人的重癥疾病，它不僅嚴(yán)重威脅著老年人的生命安全，并且會(huì)給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。雖然臨床對(duì)于清除血腫的方法較多，但是針對(duì)老年大量高血壓腦出血，目前臨床主要采用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)和鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療。為此，筆者對(duì)我院收治的60歲以上高血壓腦大量出血患者應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)及鉆孔引流術(shù)治療的病例進(jìn)行回顧性分析，旨在比較其療效。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取我院2008-01至2013-12收治的老年高血壓腦出血患者311例。入選條件：(1)年齡≥60歲；(3)具有明確的高血壓病史；(3)頭部CT提示中線結(jié)構(gòu)移位，幕上出血>40 ml且<80 ml；(4)發(fā)病后及時(shí)就診，具有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證；(6)術(shù)前均簽署患者知情同意書(shū)。排除條件：(1)經(jīng)相關(guān)檢查證實(shí)出血是由動(dòng)脈瘤、血管畸形等血管性疾病或外傷引起；(2)小腦部出血者；(3)腦干出血及腦干功能衰竭者。共入選112例，按手術(shù)方法分為，傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組58例，鉆孔引流手術(shù)組54例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1鉆孔引流術(shù)患者均行局部浸潤(rùn)麻醉，煩躁患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。根據(jù)頭部CT確定頭顱體表穿刺點(diǎn)，避開(kāi)重要功能區(qū)及血管密集區(qū)域進(jìn)行鉆孔，硬膜穿刺針刺破硬膜，血腫腔穿刺并置入12號(hào)硅膠引流管，回抽可見(jiàn)暗紅色陳舊性血，表示穿刺成功，固定引流管，再次抽吸血腫，約為出血量的30%左右即可，抽吸過(guò)程中如阻力較大，不強(qiáng)行抽吸，否則易引起再出血。通過(guò)三通閥連接引流袋，自然引流。術(shù)后4～6 h復(fù)查頭顱CT，證實(shí)引流管側(cè)孔位于血腫中心且無(wú)新鮮出血，將尿激酶3萬(wàn)～5萬(wàn)U溶于3～5 ml生理鹽水中，通過(guò)三通閥行血腫腔內(nèi)注入，夾閉引流管3～4 h后開(kāi)放引流，2～3次/d，引流袋位置與穿刺平面平齊(與腦室相通者則高于穿刺平面10～15 cm)，根據(jù)引流情況及時(shí)復(fù)查頭部CT，動(dòng)態(tài)觀察血腫量變化，根據(jù)腦內(nèi)剩余血腫量及時(shí)調(diào)整尿激酶的用法用量，引流管留置3～5 d，最多不超過(guò)7 d，復(fù)查CT血腫清除超過(guò)80%后或引流管與剩余血腫分離時(shí)拔管。

1.2.2傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱必要時(shí)去骨瓣減壓患者均行氣管插管全麻，做額顳傳統(tǒng)大骨瓣，顯微鏡下從顳中回或顳上回皮質(zhì)造瘺進(jìn)入血腫腔，清除血腫后，血腫腔放置外引流管。術(shù)前有腦疝或腦中線移位>1.0 cm、血腫清除后顱內(nèi)壓仍高者，行去骨瓣減壓。術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT，術(shù)后48 h內(nèi)拔除術(shù)腔引流管。

兩種手術(shù)方式患者術(shù)后均常規(guī)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測(cè)患者基本生命體征，保持呼吸道通暢。控制血壓、脫水降顱壓、止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療，注意肺部護(hù)理。

1.3療效評(píng)價(jià)收集兩組手術(shù)時(shí)間；術(shù)中出血量數(shù)據(jù)；對(duì)兩組患者術(shù)后7 d神志轉(zhuǎn)清比率、術(shù)后再出血發(fā)生率、術(shù)后2周并發(fā)癥(肺部感染)發(fā)生率、住院期間病死率、術(shù)后30 d MRS評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月MRS評(píng)分進(jìn)行記錄并進(jìn)行對(duì)比分析。

MRS評(píng)分：0分完全沒(méi)有癥狀；1分有癥狀，但未見(jiàn)明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)；2分輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助；3分中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要幫助；4分重度殘障，離開(kāi)他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、必須持續(xù)護(hù)理和照顧；6分死亡。以MRS≥4分為預(yù)后不良，MRS<4分為預(yù)后良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料分析采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況兩組患者在性別、年齡、血腫量、出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前GCS評(píng)分及合并癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1　老年高血壓腦大量出血傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組和鉆孔引流手術(shù)組一般情況比較

2.2相關(guān)指標(biāo)比較鉆孔引流手術(shù)組手術(shù)時(shí)間為(0.50±0.07)h, 傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組手術(shù)時(shí)間為(3.06±0.65)h,兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=29.539，P=0.000)；鉆孔引流手術(shù)組與傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組術(shù)中出血量分別為(11.94±9.13)ml和(222.41±98.31)ml, 鉆孔引流手術(shù)組出血量明顯少于傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.230，P=0.001)。術(shù)后7 d內(nèi)意識(shí)恢復(fù)鉆孔引流手術(shù)組40例(74.07%)明顯大于開(kāi)顱組25例(43.10%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3MRS評(píng)分兩組患者術(shù)后30 dMRS評(píng)分及出院后3個(gè)月隨訪MRS評(píng)分, 鉆孔引流手術(shù)組與傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組相比，鉆孔引流手術(shù)組優(yōu)于骨瓣開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組死亡病例相比，鉆孔引流手術(shù)組術(shù)后30 d及3個(gè)月均明顯少于傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2　老年高血壓腦大量出血傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組和鉆孔引流手術(shù)組術(shù)后30 d及3個(gè)月MRS評(píng)分比較　(n；%)

注:與傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組術(shù)后30 d MRS相比，①P<0.05；與傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組術(shù)后30 d MRS相比，②P<0.05

2.4不良反應(yīng)鉆孔引流手術(shù)組2周內(nèi)肺部感染發(fā)生率、術(shù)后氣管切開(kāi)例數(shù)明顯少于傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。兩組術(shù)后出血情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后30 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鉆孔引流手術(shù)組死亡2例均因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭，骨瓣開(kāi)顱組1例死于腎功能衰竭，2例死于肺部感染，3例術(shù)后再次大面積出血至腦疝死亡。

表3　老年高血壓腦大量出血鉆孔引流手術(shù)組與傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較　(n; %)

3討論

骨瓣開(kāi)顱術(shù)和顱骨鉆孔術(shù)是兩種常用的血腫清除術(shù)式[1]。骨瓣開(kāi)顱術(shù)需在全麻下進(jìn)行，術(shù)野大，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因此創(chuàng)傷較大，但清除血腫徹底，能直視下止血，顱內(nèi)減壓效果好。顱骨鉆孔術(shù)由Backlund和Holst[2]提出，采用立體定向的方法清除腦出血的血腫以來(lái)，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者在這方面作了大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究，其在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷較小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，但清除血腫不夠徹底，不能直視下止血，顱內(nèi)減壓效果稍差。Prasad等[3]對(duì)以往腦出血手術(shù)療效的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，認(rèn)為開(kāi)顱手術(shù)反而增加了腦出血的死亡率和致殘率。

在國(guó)內(nèi)，HICH占急性腦血管病的20%～30%[4]，其致死率及致殘率均較高，治療風(fēng)險(xiǎn)亦很高，特別是對(duì)于老年人群，其各臟器功能代償能力差，并且受中國(guó)傳統(tǒng)思想觀念的影響，患者家屬較難以接受傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，但對(duì)于大量高血壓腦出血而言手術(shù)治療往往是搶救此類患者的唯一途徑，此時(shí)微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)能較好的解決這一問(wèn)題。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)由于其創(chuàng)傷小，術(shù)后患者的療效甚至優(yōu)于開(kāi)顱血腫清除術(shù)，尤其適用于老年患者[5]。何小平等[6]得出采用顱骨鉆孔引流術(shù)治療老年性大量高血壓腦出血安全可行,療效滿意,符合個(gè)體化治療原則。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后7 d意識(shí)恢復(fù)率比較，鉆孔引流手術(shù)組(74.07%)明顯大于開(kāi)顱組(43.10%)，筆者認(rèn)為，可能與鉆孔引流手術(shù)對(duì)周圍腦組織的創(chuàng)傷較小及局麻反應(yīng)較小有關(guān)，近年來(lái)，尿激酶的應(yīng)用使其能在較短時(shí)間內(nèi)溶解血塊，并隨預(yù)留通道流出，達(dá)到很好的減壓目的。另外，對(duì)于老年患者，均有不同程度的腦萎縮，使其顱內(nèi)代償空間增大，出血后引起的占位效應(yīng)及損傷相對(duì)較小，恰恰彌補(bǔ)了鉆孔穿刺引流術(shù)不能充分減壓的缺點(diǎn)，避免了開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者造成的巨大創(chuàng)傷。

術(shù)后并發(fā)肺部感染是老年患者術(shù)后的主要并發(fā)癥，與喇新軍[7]的報(bào)道相一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨瓣開(kāi)顱組和顱骨鉆孔引流手術(shù)組并發(fā)癥中，肺部感染分別占25.86%(15/58)和9.26%(5/54)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨瓣開(kāi)顱組肺部感染發(fā)生率明顯大于顱骨鉆孔引流手術(shù)組，除了考慮與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)外，可能還與氣管插管全麻對(duì)呼吸的直接干擾有關(guān)。本研究中兩組患者均發(fā)生一定數(shù)量術(shù)后再出血，骨瓣開(kāi)顱組(8.62%)與鉆孔引流組(7.40%)發(fā)生術(shù)后再出血概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后再出血是直接影響手術(shù)效果的主要原因，通過(guò)分析，筆者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：(1)手術(shù)時(shí)機(jī)。現(xiàn)在對(duì)于微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)明確定論，文獻(xiàn)[8]證實(shí)，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)越早，重度神經(jīng)功能損害程度越低；但是過(guò)早清除血腫，解除血腫對(duì)出血點(diǎn)的壓迫，反而容易引起再出血，導(dǎo)致患者死亡率升高[9]。也有學(xué)者認(rèn)為，最佳手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后6～12 h[10]。本研究中出血到手術(shù)時(shí)間平均為11.6 h，為出血后相對(duì)穩(wěn)定期，在很大程度上減少了再出血的概率。(2)血壓波動(dòng)?；颊呷朐汉蠹葱醒獕罕O(jiān)護(hù)，控制血壓在150～160/80～100 mmHg，血壓控制滿意后再行穿刺。本研究中患者均自急診常規(guī)應(yīng)用靜脈給藥控制血壓至上述范圍，術(shù)后繼續(xù)鎮(zhèn)靜及靜脈藥物控制血壓。(3)抽吸負(fù)壓過(guò)大或抽吸過(guò)量。由于抽吸速度過(guò)快及抽吸量較大造成原出血?jiǎng)用}透壁壓增大，所以動(dòng)脈再次破裂出血。本研究手術(shù)方法規(guī)定，抽吸過(guò)程中如阻力較大，不強(qiáng)行抽吸，抽得血腫量30%即可接受。(4)穿刺點(diǎn)的選擇。應(yīng)避開(kāi)血管密集區(qū)域進(jìn)行穿刺，安全性相對(duì)提高。本研究嚴(yán)格遵守鉆孔引流手術(shù)操作流程進(jìn)行，術(shù)前嚴(yán)格描畫(huà)出重要神經(jīng)血管的體表標(biāo)志線，從而避免了穿刺損傷造成的出血。

老年患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練不足，是遠(yuǎn)期療效差的又一原因。大量的臨床和基礎(chǔ)研究表明，運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有賴于神經(jīng)系統(tǒng)的代償功能，它不可能只依靠單純的藥物治療自然獲得，而是有賴于平時(shí)的主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練，尤其是主動(dòng)訓(xùn)練，這是促進(jìn)血液循環(huán)、保持關(guān)節(jié)軟骨面生理功能的基本因素。功能訓(xùn)練在腦出血發(fā)生后48 h內(nèi)即可進(jìn)行，開(kāi)始越早效果越好，一般在前3個(gè)月發(fā)展得最快[11]，本研究中對(duì)兩組患者術(shù)后30 d及3個(gè)月MRS評(píng)分對(duì)比中得出顯著差異，且鉆孔引流手術(shù)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱組，其原因可能是由于前者使病患早期清醒，患者能早期參加良好的康復(fù)訓(xùn)練，獲得了很好的功能恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于老年大量高血壓腦出血患者，除了考慮清除血腫，解除腦壓迫，以及將手術(shù)副損傷減少到最低，還要考慮對(duì)手術(shù)的耐受力，術(shù)后康復(fù)能力，這是提高老年人手術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。鉆孔穿刺引流術(shù)是一種相對(duì)簡(jiǎn)單有效的方法，對(duì)腦組織的損傷較小，且費(fèi)用較低，患者可以耐受手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，較以往的傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)更快，有助于患者的早期康復(fù)，值得臨床推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]McKissock W，Richardson A，Taylor J．Primary intracerebral haemorrhage：A controlled trial of surgical and conservative treatment in 180 unselected cases[J]．Lancet，1998，2：221-226．

[2]Backlund E D，Holst V H．Controled subtotal evacuation of intracerebral hematomas by stereotactic technique[J]．Surg Neurol，1978, 9(2):99-101.

[3]Prasad K, Browman G, Srivastava A,etal. Surgery in primary supratentorial intracerebral hematoma: a meta-analysis of randomized trials[J]. Acta Neurol Scand, 1997, 95(2):103-110.

[4]Ming Liu, Bo Wu, Wenzhi Wang,etal. Stroke in China: epidemiology, prevention, and management strategies. Lancet Neurol，2007，6: 456-464.

[5]梁子聰，曾松，陳進(jìn)，等．不同術(shù)式對(duì)高血壓腦出血老年患者預(yù)后的影響[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(6)：372-373．

[6]何小平,牛小亞.大量出血的老年性高血壓腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)治療體會(huì)[J]. 中國(guó)臨床研究, 2015, 28(4):469-471.

[7]喇新軍．老年性高血壓腦出血手術(shù)治療預(yù)后的影響因素[J]．航空航天醫(yī)藥，2009，20(2)：101-102．

[8]肖娟，趙建紅，李連生．顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療急性腦出血最佳手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J]．河北醫(yī)藥，2010，32(14)：1901-1902．

[9]潔丹，邵書(shū)梅．顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)后再出血的臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(2)：137-138．

[10]有安．微創(chuàng)穿顱血腫清除術(shù)臨床相關(guān)問(wèn)題的探討[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，20(3)：270-271．

[11]楊冰霞，楊標(biāo)，鄭越瑜，等．早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦出血偏癱患者患肢功能及日常生活活動(dòng)能力的影響[J]．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，27(3)：290-291．

(2015-11-11收稿2016-04-20修回)

(責(zé)任編輯郭青)

作者簡(jiǎn)介：劉國(guó)棟，碩士，主治醫(yī)師。

【中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)】R651.11

Comparison of curative effects of two methods of surgical treatment for large area hypertensive cerebral hemorrhage in elderly

LIU Guodong，CUI Fengqi，WANG Shouli，and YAN Limin.

Department of Neurosurgery，Liangxiang Hospital of Fangshan,Beijing 102488,China

【Abstract】ObjectiveTo find a suitable method for the treatment of large area hypertensive cerebral hemorrhage in the elderly.MethodsRetrospective analysis was made of 112 elderly patients with large area hypertensive cerebral hemorrhage. Treatment of traditional bone flap craniotomy and drilling drainage were used. The rates of consciousness recovery in a week after the operation, the rates of postoperative bleeding again, the rates of postoperative complications(pulmonary infection) in two weeks, in-hospital mortality, MRS(Modified Rankin Scale) scores at 30 days after surgery, MRS scores at 3 months after surgery for the two groups were measured and compared.ResultsThe rates of consciousness recovery in a week after the operation were 74.07% and 43.10%, the rates of pulmonary infection in two weeks were 9.26% and 25.86%,and the rates of tracheotomy after the operation were 3.70% and 10.34%,with significant difference(P<0.05), patients with drilling drainage were much better than the patients with traditional bone flap craniotomy. There were significant differences in the MRS scores at 30 days after surgery(χ2=18.907，P=0.002) and MRS scores at 3 months after surgery(χ2=12.642，P=0.027), patients with drilling drainage were also much better.ConclusionsDrilling drainage is a simple and effective method for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. It damages the brain tissue less. It reduces the incidence of postoperative complications compared with the traditional bone flap craniotomy surgery. Patients can regain consciousness early after the operation, which undoubtedly helps patients recover early. So drilling drainage is the preferred treatment for large area hypertensive cerebral hemorrhage in the elderly.

【Key words】hypertensive cerebral hemorrhage; the elderly; large area; traditional bone flap craniotomy surgery; drilling drainage