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化濕降濁方對慢性心力衰竭患者合并高尿酸血癥的干預(yù)作用

陳志亮顧寧黃霞張莉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管科，江蘇南京210001)

〔關(guān)鍵詞〕化濕降濁方；慢性心力衰竭；高尿酸血癥

第一作者：陳志亮(1986-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的臨床研究。

利尿減輕心臟負(fù)荷是慢性心力衰竭(CHF)治療的重要措施，然而利尿劑有可能導(dǎo)致的高尿酸血癥(HUA)又常常進(jìn)一步限制其臨床使用；此外，HUA是CHF的重要危險因素之一，對CHF的預(yù)后具有顯著相關(guān)性〔1〕，本研究旨在觀察化濕降濁方對CHF合并HUA的干預(yù)作用。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年8月至2013年7月在我科住院的患者中，選取CHF伴HUA，中醫(yī)辨證為濕濁內(nèi)蘊(yùn)證者62例，CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》：①冠心病、高血壓性心臟病、擴(kuò)張性心肌??；②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ~Ⅳ級；③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%。HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識》：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男>420 μmol/L(7 mg/dl)，女>357 μmol/L(6 mg/dl)，沒有發(fā)作痛風(fēng)的HUA患者。濕濁內(nèi)蘊(yùn)證參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中國臨床診療術(shù)語證候部分》制定。主癥：惡心嘔吐、胸腕痞悶、腹脹納呆、肢體困重；次癥：神疲乏力、口中異味、形體肥胖、大便溏；舌脈：舌質(zhì)淡，苔白或白膩，脈弦滑。凡具備主癥2項(xiàng)和次癥2項(xiàng)或以上，結(jié)合舌脈，即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~75歲；符合西醫(yī)、中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；未曾使用降低血尿酸藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、限制性或肥厚性心肌病、先天性心臟病等；痛風(fēng)，重度肥胖，惡性腫瘤放、化療及嚴(yán)重肝腎功能不全患者；要長期大量使用利尿劑者；苯溴馬隆過敏者。隨機(jī)分為治療組31例，其中男21例，女10例，平均年齡(68.8±15.4)歲；血尿酸(519.4±79.8)μmol/L，心功能Ⅲ級者11例、Ⅳ級者20例；病程(8.1±7.8)年。對照組31例，其中男19例，女12例，平均(69.1±14.8)歲；血尿酸(508.7±81.2)μmol/L，心功能Ⅲ級者15例，Ⅳ例16例，病程(9.4±6.5)年。兩組在性別、年齡、病程、心功能及血清尿酸水平均無明顯差異(P>0.05)。

1.2藥品與給藥方法兩組均予CHF規(guī)范治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、地高辛、利尿劑、硝酸酯制劑等，同時均給予低嘌呤飲食。治療組在此基礎(chǔ)上加服自擬“化濕降濁方”(組成：澤瀉25 g、土茯苓25 g、炒黃柏20 g、炒蒼術(shù)15 g、豬苓10 g、川牛膝20 g等)，1劑/d，水濃煎取汁100 ml，分2次口服。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服苯溴馬隆，50 mg/次，1次/d。2 w為1個療程。

1.3觀察指標(biāo)均在治療前、后空腹采血，檢測血尿酸、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血肌酐、尿素氮、谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。均采用自動分析儀測定。

1.4心力衰竭療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)，顯效：心功能達(dá)到Ⅰ級，癥狀、體征、相關(guān)檢查明顯性改善；有效：心功能提高1級，但未達(dá)到Ⅰ級心功能，癥狀、體征、相關(guān)檢查有所改善；無效：心功能分級無變化甚至惡化。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較治療后治療組顯效15例，有效10例，無效6例，總有效率為80.6%；對照組顯效16例，有效10例，無效5例，總有效率83.9%，兩組總有效率無明顯差異(P>0.05)。

2.2兩組治療前、后血尿酸比較2 w后，治療組〔(423.1±119.3)μmol/L〕與對照組血尿酸水平〔(417.9±106.01)μmol/L〕較治療前〔(519.4±79.8)μmol/L、(508.7±81.2)μmol/L〕均顯著下降(P<0.01)，但兩組差異不明顯(P>0.05)，見表2。

2.3兩組治療前后Hcy、hs-CRP比較2 w后，治療組與對照組Hcy、hs-CRP與治療前無明顯差異(P>0.05)，但具體數(shù)值均較治療前有一定程度下降趨勢，且治療后治療組Hcy下降較對照組明顯(P<0.05)，見表1。

2.4不良反應(yīng)觀察治療過程中，對照組2例輕度惡心嘔吐，1例輕度肝損；治療組無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

表1　兩組治療前后Hcy、hs-CRP變化

與對照組比較：1)P=0.047 8

3討論

CHF患者尿酸升高主要是由于心力衰竭引起的低氧血癥，大量嘌呤被分解，而氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致尿酸生成增多〔2〕。加之CHF患者常常大劑量或較長時間使用利尿劑，進(jìn)一步導(dǎo)致血尿酸水平增高。研究證實(shí)HUA嚴(yán)重危害身體健康，與心血管、腎臟、腦血管及內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，是上述疾病的重要危險因素之一〔3~6〕，而且與Hcy、hs-CRP具有顯著的相關(guān)性，是以上疾病的獨(dú)立預(yù)測因素〔7,8〕。

苯溴馬隆是通過抑制近曲腎小管對尿酸的重吸收，使尿中尿酸排出增多，從而降低血中尿酸的濃度，但是這類藥物常常會使得尿酸鹽晶體在尿路沉積，導(dǎo)致腎功能損害，此外，還有肝損、結(jié)膜炎等副作用報道，進(jìn)而一定程度限制了該類藥物在心力衰竭患者中的進(jìn)一步應(yīng)用〔9~11〕。

醫(yī)學(xué)認(rèn)為HUA的發(fā)病多與“濕濁內(nèi)蘊(yùn)”密切相關(guān)，患者長期飲食失節(jié)或飲酒過度或嗜食膏粱厚味，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，感受的外濕也易轉(zhuǎn)化成內(nèi)濕，使得濕濁之邪內(nèi)蘊(yùn)〔12,13〕；同時濕濁之邪內(nèi)阻于肺，困阻肺的功能，使肺失宣降，常常導(dǎo)致或加重心衰癥狀?；谶@些理論，臨床上采用祛濕化濁法論治CHF合并HUA患者，自擬祛濕化濁方，本方由五苓散合四妙散化裁而來。方中重用澤瀉、土茯苓化濕健脾為君；黃柏味苦燥濕為臣；蒼術(shù)、豬苓燥濕健脾為佐；川牛膝引藥下行為使。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，本處方中的組成藥物具有不同程度降低血尿酸水平的作用，如郭淑云等〔14〕研究明確了土茯苓具有降低血尿酸的作用，潘志等〔15〕研究證實(shí)黃柏與蒼術(shù)提取物對高尿酸血癥小鼠具有明顯降低血尿酸水平作用，此外復(fù)方研究表明二妙丸、加味五苓散具有良好的降低血尿酸水平的作用〔16,17〕。

本研究結(jié)果表明自擬中藥化濕降濁方具有較好的降低血尿酸的作用，所觀察到的副作用低于苯溴馬隆，在一定程度上可能更加適用于心力衰竭合并HUA患者的臨床應(yīng)用，未來擬通過擴(kuò)大樣本量的臨床研究及動物實(shí)驗(yàn)以進(jìn)一步探討其可能存在的作用及相關(guān)機(jī)制。

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〔2014-12-13修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：顧寧(1963-)，男，博士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病研究。

基金項(xiàng)目：江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(No.YB2015058)；南京市醫(yī)院科研項(xiàng)目(YJ201402)

〔中圖分類號〕R259

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0714-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.091