石雨薇　丁　莉　左斯堯　何淑梅

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，新疆　烏魯木齊　830028)

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老年白血病院內(nèi)感染臨床分析及防治

石雨薇丁莉左斯堯1何淑梅1

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，新疆烏魯木齊830028)

〔摘要〕目的探討老年急性白血病(AL)患者院內(nèi)感染特點及防治措施。方法收集86例老年AL患者臨床資料，對其醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位、致病菌和易感因素等進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其院內(nèi)感染特點。結(jié)果86例中65例(75.6%)發(fā)生院內(nèi)感染，最易發(fā)生院內(nèi)感染的部位是呼吸系統(tǒng)50.8%(33/65)，主要病原菌為G-桿菌。老年AL院內(nèi)感染跟發(fā)病年齡、住院天數(shù)、外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)(ANC)、骨髓增生程度、血紅蛋白及血小板值、化療緩解情況、粒系集落刺激因子(G-CSF)及抗生素使用情況、既往慢性病史有關(guān)。結(jié)論老年AL患者院內(nèi)感染發(fā)生率高，對老年AL患者應(yīng)制定個性化化療方案，適當(dāng)降低化療藥物劑量，加強保護性消毒隔離工作，嚴(yán)格把握使用抗生素的指征，聯(lián)用G-CSF，適當(dāng)縮短住院時間，加強輸血對癥支持治療，可減少老年AL患者院內(nèi)感染的發(fā)生率，降低其死亡率。

〔關(guān)鍵詞〕急性白血??；院內(nèi)感染；危險因素；防治

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院

第一作者：石雨薇(1969-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事血液病學(xué)相關(guān)疾病的研究。

隨著聯(lián)合化療方案的不斷加強及新藥的陸續(xù)問世，急性白血病(AL)完全緩解率(CR)及總體生存率(OS)有了明顯提高，但是，隨之而來的醫(yī)院感染發(fā)生率也大大增加〔1，2〕。老年AL患者由于自身抵抗力下降，疾病引起的免疫力下降、對化療耐受性差、住院時間長、抗生素藥物的濫用、耐藥菌株的增多、侵入性治療技術(shù)的運用等原因〔7〕，導(dǎo)致老年AL患者院內(nèi)感染發(fā)生率顯著增加,院內(nèi)感染成為老年急性白血病患者最常見的并發(fā)癥；同時，與之相關(guān)的醫(yī)療費用也不斷增加，嚴(yán)重影響患者的治療效果及預(yù)后〔3~10〕。本文擬研究影響老年AL院內(nèi)感染的危險因素，進(jìn)一步探討老年AL院內(nèi)感染的特點。

1資料與方法

1.1一般資料老年(≥60歲)AL患者86例，男51例，女35例；年齡60～87歲；其中急性淋巴細(xì)胞白血病23例，急性非淋巴細(xì)胞白血病63例；初治誘導(dǎo)緩解組44例，復(fù)發(fā)/難治誘導(dǎo)緩解組12例，鞏固強化治療組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)染色，大部分病例行免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢測，其診斷符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》〔11〕，在我院治療并完成1個及以上療程的聯(lián)合化療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生院外感染的患者及未選擇在我院化療的患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染的判定按照中華人民共和國衛(wèi)生部2001年11月頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》〔12〕。

1.3化療方案急性髓細(xì)胞性白血病(AML)患者大部分采用蒽環(huán)類藥物+阿糖胞苷(3+7方案)〔13〕，外周血白細(xì)胞較低、骨髓增生程度減低、一般狀況較差者選用克拉霉素(CAG)7 mg/m2，第1~8天，阿糖胞苷10 mg/m2，1次/12 h，粒系集落刺激因子(G-CSF)或小劑量阿糖胞苷(30～50 mg/d，15～21 d)化療〔14〕，急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)患者采用VDP或VDCP方案〔15〕，不同患者化療藥物劑量不同；M3患者予維甲酸，砷劑治療，必要時加用蒽環(huán)類藥物化療〔16〕。上述治療方案均獲得患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4研究方法采用回顧性查閱病歷的方法，詳細(xì)記錄醫(yī)院感染的部位、病原微生物培養(yǎng)結(jié)果等；同時，詳細(xì)記錄可能對醫(yī)院感染產(chǎn)生影響的危險因素，包括年齡、性別、AL類別、治療階段、化療周期、化療緩解情況、外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白及血小板值、骨髓增生程度、其他慢性疾病、住院天數(shù)、輸血量、有無采取感染預(yù)防措施、G-CSF及抗生素使用情況等。

2結(jié)果

2.1感染發(fā)生率86例患者中發(fā)生醫(yī)院感染65例，感染率為75.6%；直接死于感染25例，病死率為38.5%。

2.2病原菌情況其中63例患者送檢病原體，標(biāo)本送檢率96.9%，檢出細(xì)菌28株，檢出率43.1%。其中G-桿菌19株，以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主； G+球菌6株，以肺炎球菌和金黃色葡萄球菌為主；真菌3株，以白色念珠菌為主。

2.3感染部位65例感染患者中，上呼吸道感染12例，肺部感染21例，消化道感染9例，口腔感染9例，肛周感染6例，泌尿道感染3例，未明確感染部位3例，皮膚軟組織感染2例。

2.4化療效果86例患者中經(jīng)聯(lián)合化療達(dá)CR 28例、部分緩解22例，未緩解36例。強化療組9例，發(fā)生感染9例，感染率為100%；標(biāo)準(zhǔn)劑量、減低劑量組77例，發(fā)生感染54例，感染率為70.1%。標(biāo)準(zhǔn)劑量、減低劑量組感染較輕，無死亡發(fā)生，與強化療組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.5骨髓增生程度和外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)(ANC)與感染的關(guān)系86例感染患者中，骨髓增生低下，ANC<0.5×109/L 4例,感染4例；骨髓增生低下，ANC(0.5～1.5)×109/L 12例,感染12例；骨髓增生活躍，ANC>1.5×109/L 27例,感染10例；骨髓增生明顯活躍，ANC>1.5×109/L 25例,感染7例，骨髓增生極度活躍，ANC>2.0×109/L 18例,感染5例。

2.6有無其他慢性疾病與感染的關(guān)系86例患者中35例有慢性病，發(fā)生感染30例(85.7%)。其中高血壓14例、糖尿病10例、冠狀動脈心臟病5例、慢性阻塞性肺疾病6例。

2.7住院天數(shù)與感染的關(guān)系住院天數(shù)<15 d的患者27 例，發(fā)生醫(yī)院感染20例(74.1%)；住院天數(shù)>15 d 的患者59例，發(fā)生醫(yī)院感染54例(91.5%)，兩者差異顯著(P<0.05)。

3討論

AL患者是醫(yī)院感染的高危人群〔17〕，化療后中性粒細(xì)胞缺乏及化療藥物對人體免疫功能的損害、激素及免疫抑制劑的使用等因素，使AL患者醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于其他疾病〔18〕。老年AL患者，由于機體體能狀態(tài)差、重要臟器功能減退〔19〕，因此對化療反應(yīng)差，耐受性差，尤其化療后骨髓抑制期長，并發(fā)癥多，極易合并感染〔20〕，院內(nèi)感染成為其嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因之一〔21〕。因此，感染的防治對老年AL的治療非常重要。

要降低老年AL醫(yī)院感染發(fā)生率，提高老年AL治療效果，應(yīng)根據(jù)老年白血病醫(yī)院感染的特殊性制定有針對性的防治措施：(1)根據(jù)患者的具體情況，制定特異的化療方案。(2)醫(yī)護人員嚴(yán)格無菌操作，病房空氣及物品定期消毒，粒細(xì)胞缺乏患者應(yīng)住層流病房，保持口腔衛(wèi)生，保證二便清潔，保持其余部位皮膚黏膜的清潔及完整性。(3)化療期間密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)感染立即送檢標(biāo)本，并行經(jīng)驗性抗菌藥物治療，待送檢結(jié)果回報根據(jù)病原菌及時調(diào)整抗菌藥物,，預(yù)防真菌感染。(4)嚴(yán)格把握使用抗生素的指征，適當(dāng)縮短住院天數(shù)。(5)加強營養(yǎng)支持治療，如輸血、靜脈丙種球蛋白、G-CSF應(yīng)用等，促進(jìn)患者造血功能和免疫功能的恢復(fù)。注意老年人重要臟器的保護。使老年AL患者順利渡過化療后感染危險期，延長患者的生存期，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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〔2015-05-17修回〕

(編輯李相軍)

通訊作者：何淑梅(1964-)，女，博士，碩士生導(dǎo)師，教授，主要從事老年病學(xué)研究。

〔中圖分類號〕R733.7

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0702-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.085