李明浩

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林　延吉　133000)

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99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像在支架置入治療動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄中的預(yù)測評估價值

李明浩

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林延吉133000)

〔摘要〕目的探討利用99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像腎小球濾過率(GFR)指標(biāo)對成功進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈支架置入術(shù)(PTRAS)治療的單側(cè)脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(ARAS)患者的療效。方法成功進(jìn)行PTRAS治療的單側(cè)ARAS患者，在進(jìn)行PTRAS治療前2周及術(shù)后6個月進(jìn)行99mT-DTPA腎動態(tài)顯像；根據(jù)患者腎動脈造影狹窄程度，狹窄程度50%~69%為輕度組(24例)，70%~89%為中度組(25例)及≥90%為重度組(38例)；根據(jù)GFR測定結(jié)果將患者分為三級：GFR≥30 ml/min為1級；15~30 ml/min為2級；GRF<15 ml/min為3級；通過比較ARAS患者治療前后GFR與血壓變化情況，分析其對PTRAS療效的評價作用。結(jié)果腎動脈造影結(jié)果顯示，輕度和中度組GFR顯著高于重度組(t=-2.510,P=0.007)；術(shù)后1級和2級患者的高血壓改善率顯著高于3級患者(P<0.005)；Logistics回歸分析顯示，腎功能分級是影響患者血壓改善的唯一影響因素(OR=1.623，P=0.021)。結(jié)論99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像可以客觀評價單側(cè)ARAS患者PTRAS術(shù)后患腎GFR變化，并可預(yù)測術(shù)后血壓改善情況，具有重要價值。

〔關(guān)鍵詞〕腎動脈粥樣硬化；放射性核素顯像；血管形成術(shù)

第一作者：李明浩(1962-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事核素顯像、核素治療方面的研究。

動脈粥樣硬化是引起腎動脈狹窄(RAS)最主要的原因，約占所有RAS病因的65%~70%〔1〕。在我國動脈粥樣硬化性RAS(ARAS)多發(fā)于中老年人群中。其中冠心病、高血壓、心臟疾病及外周動脈狹窄等疾病是ARAS發(fā)病的高危因素，合并以上疾病患者ARAS患病率超過60%〔2〕。此外，ARAS患者4年的生存率低于57%〔3〕。經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈支架置入術(shù)(PTRAS)治療ARAS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)操作、不需要全身麻醉及解除狹窄效果好等優(yōu)點，已成為治療ARAS的首選治療方式。但目前缺少預(yù)測及評價PTRAS在治療單側(cè)ARAS療效的客觀指標(biāo)〔4〕。本研究利用99mTc二乙三胺五乙酸(DTPA)腎動態(tài)顯像腎小球濾過率(GFR)探究能夠預(yù)測及評價PTRAS在治療ARAS療效的客觀指標(biāo)。

1資料與方法

1.1研究對象2010年5月至2014年10月選擇在我院成功進(jìn)行PTRAS治療的單側(cè)ARAS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均因單側(cè)ARAS進(jìn)行PTRAS治療成功者；②術(shù)前患者腎長度≥7 cm；③動脈造影顯示，腎動脈主干及開口直徑狹窄≥50%；④術(shù)后殘余狹窄<10%，且術(shù)后隨訪6個月均未出現(xiàn)再狹窄者；⑤所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書，本研究所有操作均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心功能不全者；②臨床除ARAS外，合并其他病因引起RAS者；③原發(fā)性腎臟疾病患者；④中途退出者及不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)者。共收集患者87例；其中男55例，女32例；年齡41~78〔平均(62.39±8.39)〕歲；其中合并糖尿病14例、冠心病15例、腦血管疾病14例、外周血管疾病15例、高血壓86例。所有研究對象在進(jìn)行PTRAS治療前2 w及術(shù)后6個月進(jìn)行99Tm-DTPA腎動態(tài)顯像。根據(jù)患者術(shù)中腎動脈造影狹窄程度，50%~69%為輕度組(24例)，70%~89%為中度組(25例)及≥90%為重度組(38例)。根據(jù)術(shù)前患者GFR測定結(jié)果將患者分為三級：GFR≥30 ml/min為1級；15~30ml/min為2級；GRF<15 ml/min為3級，其中1級27例、2級34例及3級26例。

1.2研究方法

1.2.1儀器腎動態(tài)顯像劑為99mTc-DTPA(北京原子高科技有限公司提供)，測定的化學(xué)純度>95%；腎動態(tài)顯像儀為MillenniumTM MPR單探頭SPECT儀器及計算機系統(tǒng)，儀器均進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，確保數(shù)據(jù)可靠性。

1.2.2腎動態(tài)顯像研究對象均正常飲食，顯像前30 min飲食300~500 ml；患者背對探頭，取坐位，探頭視野包括膀胱和雙腎區(qū)域；采用“彈丸”式靜脈給予99mTc-DTPA 185 MBq注射后，進(jìn)行腎動態(tài)顯像采集。采集條件：高分辨率低能準(zhǔn)直器，寬度20%，能峰值為140 keV，慢動態(tài)為1幀/min×30幀，快動態(tài)0.5幀/s×30幀，矩陣64×64。應(yīng)用Gates法測定患者腎GFR。

1.3PTRAS的療效評定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕(1)患者GFR的變化：術(shù)后6個月GFR減低≥20%，且絕對值降低≥5 ml/min，表示療效下降；GFR提高≥20%，且絕對值提高≥5 ml/min，表示療效改善；其他情況視為GFR無變化。(2)血壓變化：術(shù)后6個月患者停止服用降血壓藥物后血壓恢復(fù)正常(收縮壓<140 mmHg，舒張壓<90 mmHg)，為高血壓治愈；術(shù)后6個月患者在服用降壓藥物數(shù)量或種類減少或不變情況下，收縮壓<140 mmHg或舒張壓<90 mmHg或收縮壓下降≥15 mmHg，為高血壓好轉(zhuǎn)；術(shù)后6個月患者血壓未發(fā)生改變或改變幅度未達(dá)到好轉(zhuǎn)或治愈標(biāo)準(zhǔn)者視為血壓未變化。其中，好轉(zhuǎn)或治愈統(tǒng)稱為血壓改善。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行t檢驗、F檢驗、χ2檢驗和Logistics回歸分析。

2結(jié)果

2.1腎動脈造影狹窄程度與術(shù)前患者GFR的關(guān)系血管狹窄輕、中、重度ARAS患者術(shù)前GFR分別為(28.59±11.93)ml/min、(24.99±16.83)ml/min和(19.39±12.32)ml/min，三組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.672，P=0.082)；將輕度和中度患者合并后，患者GFR為(26.73±14.39)ml/min，顯著高于重度組(t=-2.510,P=0.007)。

2.2術(shù)后血壓變化情況術(shù)后患者血壓出現(xiàn)好轉(zhuǎn)25例(28.73%)，治愈4例(4.60%)，改善率為33.33%(29/87)；1級和2級的高血壓改善率顯著高于3級患者(P<0.05)。將影響血壓改善的單因素分析有意義的性別、年齡、腎功能分級及RAS納入多因素分析，顯示僅腎功能分級是影響患者血壓改善的唯一影響因素(OR=1.623，P=0.021)。見表1。

2.3術(shù)后GFR變化情況術(shù)后患者GFR改善率為22.99%(20/87)，出現(xiàn)降低者占9.20%(9/87)，無變化者占66.67%(58/87)；患者GFR變化情況與患者性別、年齡、腎動脈分級、RAS程度及合并慢性疾病均不存在關(guān)系(P>0.05)。見表2。

表1　影響患者血壓改善的單因素分析±s)

表2　術(shù)后影響GFR變化的單因素分析±s)

2.4術(shù)后血壓變化與患腎GFR改善的關(guān)系術(shù)后患者血壓改善組腎GFR改善率〔31.03%(9/29)〕與血壓未變化組腎〔18.97%(11/58)〕比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.591,P=0.207)。

3討論

ARAS是由動脈粥樣硬化導(dǎo)致的RAS，約占所有RAS病因的65%~70%，多發(fā)于中老年人，65歲以上人群中ARAS患病率超過7%。研究報道，冠心病、高血壓、心臟疾病及外周動脈狹窄等疾病是ARAS的高危因素，合并以上疾病患者ARAS患病率超過60%。研究報道，隨著我國老口老齡化進(jìn)程以及高血壓、糖尿病及動脈粥樣硬化的患者不斷增加，近年來我國ARAS的發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的生命安全及生活質(zhì)量〔6〕。目前，PTRAS是治療ARAS最主要的方式，具有手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點，但在缺乏治療前對患者治療后的療效預(yù)測與評價指標(biāo)。既往研究顯示，PTRAS對雙側(cè)ARAS的療效明顯優(yōu)于內(nèi)科藥物治療，而對單側(cè)ARAS的治療效果尚存在爭議〔7〕。

本研究說明RAS是影響患者GFR的一個重要因素，與既往報道一致〔8〕。另一方面，本研究顯示患者治療后血壓改善率，與既往報道結(jié)果相似〔9〕。由于PTRAS的手術(shù)成功率較高，而患者血壓改善率相對偏低。因此，探究能夠預(yù)測患者PTRAS術(shù)后血壓改善的指標(biāo)，在評價及預(yù)測患者治療療效方面具有重要意義。本研究說明GFR可作為預(yù)測患者PTRAS治療后血壓改善的一個可靠指標(biāo)。既往研究報道Gates法用于測定腎GFR操作簡便、結(jié)果準(zhǔn)確〔10〕。本研究測定患者PTRAS手術(shù)前后患腎GFR的改變結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致〔2〕。術(shù)后患者腎GFR有9.20%出現(xiàn)降低，可能與手術(shù)引起膽固醇栓塞或造影劑腎病有關(guān)〔11〕；另有66.67%患者腎GFR無變化，其原因可能與患者合并嚴(yán)重腎病或腎小球硬化相關(guān)〔12〕。

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〔2015-03-26修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0676-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.073

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