馬艷雙　顧曉營(yíng)　王　楠　段宗生　王虎山　麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林　長(zhǎng)春　130021)

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瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于緊急氣道管理時(shí)抑制老年患者喉罩置入反應(yīng)的95%病人滿意度

馬艷雙顧曉營(yíng)王楠段宗生王虎山麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130021)

〔摘要〕目的探索瑞芬太尼復(fù)合1 mg/kg丙泊酚在老年患者用喉罩進(jìn)行緊急氣道管理時(shí)抑制喉罩置入反應(yīng)時(shí)95%病人滿意度(ED95)。方法65~85歲患者36例。麻醉采用1 mg/kg丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)，在大約30 s后確定患者意識(shí)消失后，輸注預(yù)先設(shè)定好的瑞芬太尼。瑞芬太尼的用量測(cè)定采用Dixon上下浮動(dòng)法(上下浮動(dòng)的間距0.05 μg/kg)，初始劑量為0.5 μg/kg。在意識(shí)消失60 s后置入LMA型喉罩，此時(shí)Narcotrend值在40~60,在無肌松藥使用的前提下，觀察患者喉罩置入時(shí)是否出現(xiàn)嗆咳、吞咽、體動(dòng)等反應(yīng)，若發(fā)生喉罩置入反應(yīng)則下一例患者把瑞芬太尼調(diào)高0.05 μg/kg，反之則下調(diào)0.05 μg/kg的量。結(jié)果36例患者中成功置入喉罩的ED95的量為(0.30±0.05)μg/kg。結(jié)論瑞芬太尼(0.30±0.05)μg/kg聯(lián)合1 mg/kg的丙泊酚可以在緊急氣道管理時(shí)使得95%的老年患者在置入喉罩時(shí)獲得良好的麻醉狀態(tài)而不會(huì)引起心血管反應(yīng)的劇烈波動(dòng)。

〔關(guān)鍵詞〕丙泊酚;喉罩通氣;無肌松;瑞芬太尼;Narcotrend

第一作者：馬艷雙(1988-)，女，碩士，主要從事圍術(shù)期腦保護(hù)研究。

近年來全身麻醉中進(jìn)行氣道管理時(shí)喉罩的使用率逐漸增加。喉罩在緊急氣道管理時(shí)使用方便、快捷，尤其是在困難氣道或者急診手術(shù)時(shí)。此方法對(duì)麻醉深度的要求相對(duì)寬松，無需喉鏡，血流動(dòng)力學(xué)影響小〔1〕。但仍需恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃瓤墒购碚殖晒χ萌霃亩苊庖恍┎涣悸樽硎录l(fā)生例如咳嗽和喉痙攣。研究表明瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚可以提供恰當(dāng)?shù)腖MA喉罩置入環(huán)境〔2〕。采用序貫法測(cè)定瑞芬太尼用于抑制老年患者喉罩置入反應(yīng)的95%病人滿意度(ED95)的量，麻醉深度采用Narcotrend進(jìn)行深度監(jiān)測(cè)〔3，4〕。老年患者的就診率在醫(yī)療和衛(wèi)生保健中逐年增加且這些患者除了基礎(chǔ)疾病外還時(shí)常帶有多種并發(fā)癥〔5〕。老年患者由于藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的不同導(dǎo)致其對(duì)麻醉藥的反應(yīng)不同，使得老年患者對(duì)藥物敏感性上出現(xiàn)差異較大，因此麻醉時(shí)使用最低有效劑量的藥物可以減少不良心血管事件的發(fā)生率。至今為止老年患者緊急氣道管理置入喉罩時(shí)復(fù)合使用丙泊酚的瑞芬太尼ED95的相關(guān)報(bào)道鮮見。本文探索老年患者喉罩置入反應(yīng)使用瑞芬太尼的ED95。

1資料與方法

1.1一般資料我院2015年1~5月美國麻醉師學(xué)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡65~80歲，體重50~70 kg，身高(168.3±5.5)cm，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者36例。均為擬行全麻下?lián)衿谑中g(shù)的患者，并且在緊急氣道管理時(shí)均適合置入喉罩進(jìn)行通氣支持。若該患者有未控制的高血壓、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)靜藥物史，阿片類藥物過敏史、氣道反應(yīng)性疾病、體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2或者懷疑有困難氣道者(Mallampati 分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí))，頭頸部活動(dòng)受限，張口度<2.5 cm者被排除。8例排除，其中2例拒絕參加，1例BMI>30 kg/m2，2例喉罩置入失敗，2例因狀態(tài)太差不適合喉罩而改為插管，1例對(duì)位不好勉強(qiáng)維持通氣而排除在外。

1.2研究方法麻醉前8 h禁食、4 h禁飲，所有患者在術(shù)前0.5~1 h給予阿托品0.5 mg,麻醉誘導(dǎo)之前給予0.03 mg/kg的咪達(dá)唑侖。在手術(shù)室內(nèi)均進(jìn)行心電(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)及無創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測(cè)并且采用Narcotrend進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)〔6〕。開放上肢外周靜脈，輸注醋酸林格液10~15 ml·kg-1·h-1,且在局麻下行右側(cè)橈動(dòng)脈的監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化。在預(yù)吸氧5 min后開始麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)采用1 mg/kg的丙泊酚，然后在確定患者意識(shí)消失30 s后經(jīng)靜脈注射預(yù)先設(shè)定好的瑞芬太尼，且同時(shí)觀察Narcotrend值。面罩輔助通氣采用100%的純氧，吸氧去氮5 min，維持呼氣末CO2(PETCO2)在35~45 mmHg。在瑞芬太尼注入后的60 s置入LMA喉罩。喉罩置入則是由一名有經(jīng)驗(yàn)的單盲于本實(shí)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生(成功操作喉罩100例以上)使用90°旋轉(zhuǎn)法潤(rùn)滑后插入。喉罩選擇：女性患者選擇3或4號(hào)LMA型喉罩，男性則一般選擇4或5號(hào)喉罩。

瑞芬太尼ED95量的測(cè)定采用Dixon上下浮動(dòng)法〔7〕。起始時(shí)采用推薦設(shè)定初始劑量為0.5 μg/kg。如果前一例患者沒有發(fā)生喉罩置入反應(yīng)，則下一例患者則下調(diào)0.05 μg/kg的瑞芬太尼，反之如果該患者無法置入喉罩則給予0.2 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨，5 min后給予氣管插管放棄喉罩，下一例患者則調(diào)高0.05 μg/kg的瑞芬太尼。

LMA喉罩置入按照3分法進(jìn)行分級(jí)。1級(jí)：良好，喉罩置入無反應(yīng)，2級(jí)：可接受，喉罩置入時(shí)有輕微的惡心和吞咽，3級(jí)：差，喉罩置入時(shí)患者無法張口，咬住喉罩或者頭部和四肢有大幅度的運(yùn)動(dòng)，喉痙攣。只有1級(jí)才被視為成功〔2,5〕。在手術(shù)間內(nèi)連續(xù)記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR。在麻醉誘導(dǎo)前監(jiān)測(cè)的數(shù)值為基礎(chǔ)值(Base)，各時(shí)間點(diǎn)設(shè)定為再注射丙泊酚后(Pro),喉罩置入前即刻(PLMA)、喉罩置入后1、3、5 min分別記錄為L(zhǎng)MA1,LMA3,LMA5，并記錄這些時(shí)刻的MAP和HR數(shù)值。HR變慢(HR<50次/min或者突然下降)給予阿托品0.5 mg，血壓下降(收縮壓<90 mmHg或者收縮壓下降>20%)時(shí)，給予輸液、血管活性藥對(duì)癥處理。注意術(shù)后隨訪有無咽喉痛及術(shù)中知曉等不良事件的發(fā)生。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1使用不同劑量的瑞芬太尼置入喉罩時(shí)所收集的成功和失敗的數(shù)據(jù)成功置入喉罩分級(jí)為1級(jí)時(shí)所使用瑞芬太尼的量的ED95為(0.30±0.05)μg/kg，瑞芬太尼所提供的喉罩置入情況分級(jí)1級(jí)17例(分別使用瑞芬太尼0.50、0.45、0.40、0.35、0.30、0.30、0.25、0.30、0.30、0.30、0.25、0.30、0.30、0.30、0.20、0.25、0.20 μg/kg)為成功組，2級(jí)8例和3級(jí)3例(分別為0.25、0.20、0.25、0.25、0.25、0.20、0.25、0.25、0.25、0.20、0.15 μg/kg)為失敗組。

2.2成功組和失敗組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較兩組各時(shí)間點(diǎn)HR無明顯差異(P>0.05)，在PLMA、LMA1、LMA3、LMA5各時(shí)間點(diǎn)有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1　成功組、失敗組不同時(shí)間點(diǎn)采集的±s)

與成功組比較：1)P<0.05

2.3兩組喉罩置入的不良事件在喉罩置入時(shí)，2例患者因誘導(dǎo)后血壓降低(每一組成功和失敗對(duì)照的2例患者)需要使用多巴胺進(jìn)行糾正。兩組術(shù)后麻醉蘇醒室(PACU)出來后主訴喉嚨痛。但無患者發(fā)生術(shù)中知曉。兩組喉嚨痛例數(shù)差異明顯。見表2。

表2　置入喉罩期間發(fā)生的不良事件〔n(%)〕

3討論

無論是使用氣管插管還是喉罩，都應(yīng)該有合適的麻醉深度。有文獻(xiàn)〔2〕記載短效的麻醉藥例如阿芬太尼可以改善喉罩的置入結(jié)果并且避免喉痙攣等的發(fā)生。瑞芬太尼是超短效的麻醉藥，由于代謝迅速既可以快速為喉罩置入提供良好的環(huán)境而且不延長(zhǎng)其蘇醒時(shí)間，這一點(diǎn)對(duì)緊急氣道管理非常有益。良好且恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃瓤梢员苊饴樽砩疃绕珳\而引發(fā)術(shù)中知曉，也可以避免麻醉深度過深而引起心血管不良事件的發(fā)生。本研究患者麻醉深度是較理想的鎮(zhèn)靜麻醉深度。

Lee等〔8〕建議0.25 μg/kg的瑞芬太尼聯(lián)合2.5 mg/kg的丙泊酚可以為成人提供良好的環(huán)境。曾有文章〔2，9〕估計(jì)成人成功置入喉罩的瑞芬太尼的ED95的劑量為1.2~1.4 μg/kg的瑞芬太尼并進(jìn)行研究證實(shí)這一結(jié)果。一般來說，老年人對(duì)麻藥更敏感并且由于其藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，單次注射更容易有更高的血藥濃度。由于老年患者的藥物清除率和分配速率改變，所以注入負(fù)荷量的瑞芬太尼更容易引起持續(xù)的高血藥濃度。另有文獻(xiàn)〔2〕報(bào)道，老年患者ED50的瑞芬太尼的量為(0.2±0.05)μg/kg，而推薦初始劑量為0.5 μg/kg，所有的患者置入情況分級(jí)為1級(jí)瑞芬太尼的劑量均未超過0.3 μg/kg，其推薦的初始劑量為0.5 μg/kg，因此本研究選擇瑞芬太尼的初始劑量也為0.5 μg/kg〔2，9〕。

根據(jù)Ryu等〔2〕研究，患者一般在30 s左右失去意識(shí)，并且在注入丙泊酚和置入喉罩的間隔少于90 s。這就是本文置入喉罩在瑞芬太尼誘導(dǎo)完成意識(shí)消失后的60 s內(nèi)，這是不引起血液稀釋的最大時(shí)間。然而達(dá)到瑞芬太尼峰效應(yīng)的時(shí)間是大概1.6 min，老年人藥物分布緩慢所以達(dá)到峰值的時(shí)間大概為2~3 min〔2〕。如果置入喉罩之前等待更長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到峰值效應(yīng)，那么結(jié)果會(huì)有所不同。即使本實(shí)驗(yàn)是在緊急氣道管理的過程中做出來的，但是這也適用于平穩(wěn)的環(huán)境中，而不會(huì)減少喉罩置入成功率。瑞芬太尼在注射丙泊酚意識(shí)消失后給予，且本研究中幾乎沒有患者丙泊酚使用量超過此量。丙泊酚的量在本研究中比預(yù)期的少，可能瑞芬太尼的使用量會(huì)影響丙泊酚的用量并且導(dǎo)致丙泊酚的用量使用減少。僅僅把1級(jí)視作成功，這符合之前的研究，但是區(qū)分結(jié)果好壞時(shí)受主觀性的影響。而且2級(jí)喉罩置入情況下會(huì)在置入喉罩時(shí)發(fā)生輕微的反應(yīng)，然而這在臨床上可能會(huì)被接受。另外置入喉罩的技巧也會(huì)影響成功率，有研究〔2〕顯示與傳統(tǒng)的喉罩置入技術(shù)相比90°旋轉(zhuǎn)法有更高的首次置入成功率，并且喉嚨痛發(fā)生率及咽喉部的損傷更少。除此之外，提前注入的咪達(dá)唑侖可能影響瑞芬太尼劑量和喉罩置入結(jié)果。瑞芬太尼在誘導(dǎo)時(shí)會(huì)引起細(xì)微的血流動(dòng)力學(xué)的變化，也會(huì)導(dǎo)致血壓下降、心率減慢，但本研究大部分的老年患者都維持著心血管血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定。在28例患者中2例低血壓，給予多巴胺治療而得以糾正。

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〔2014-11-19修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者：王虎山(1967-)，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事圍術(shù)期腦保護(hù)研究。

〔中圖分類號(hào)〕R614

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)03-0672-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.071