閻毅，徐曉娜

(大連市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室，遼寧省大連市 116021)

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告知缺陷引發(fā)醫(yī)療糾紛案例的探討

閻毅，徐曉娜

(大連市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室，遼寧省大連市 116021)

【摘要】根據(jù)工作中醫(yī)療糾紛案例的處理及鑒定經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析，認(rèn)為有80%以上的醫(yī)療糾紛案例與醫(yī)患溝通不暢、告知不明確有關(guān)，有15%的醫(yī)療糾紛案例因告知缺陷承擔(dān)賠償責(zé)任。筆者通過(guò)因告知缺陷引發(fā)賠償案例的分析，探討醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中如何正確履行告知義務(wù)、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】告知缺陷；醫(yī)療糾紛；知情同意；醫(yī)患溝通

我國(guó)現(xiàn)行法律中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過(guò)程中如何向患者履行告知義務(wù)均作了明確的規(guī)定。特別是在2010年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條第一款內(nèi)容中，又首次將替代方案納入了患者知情同意的范疇之內(nèi)。近年來(lái)，隨著社會(huì)法制的不斷完善，人們維權(quán)意識(shí)也不斷增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員告知缺陷已成為醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要因素之一。告知是醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)，又是相互間加深理解和信任的過(guò)程，更是各項(xiàng)醫(yī)療措施順利開(kāi)展的前提。筆者通過(guò)如下案例分析，探討醫(yī)務(wù)人員如何正確履行告知義務(wù)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1資料

案例1：患者，男，55歲，以“腰痛伴左下肢麻木疼痛1個(gè)月”為主訴入院。經(jīng)相關(guān)輔助檢查后，診斷為腰椎間盤突出。擇期行L4-L5椎體左側(cè)椎板開(kāi)窗減壓，髓核摘除術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)硬膜外有條索狀腫物，呈灰白色啞鈴狀，粗細(xì)不均，質(zhì)硬。探查L(zhǎng)4-L5椎間盤有突出，對(duì)神經(jīng)根有輕微刺激，考慮患者臨床癥狀主要為神經(jīng)根腫物所致，遂請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生上臺(tái)將腫物切除。因半椎板減壓及根管擴(kuò)大后突出的間盤對(duì)神經(jīng)根影響不大，故不行髓核摘除。術(shù)后病理：椎管內(nèi)神經(jīng)節(jié)瘤樣病變。術(shù)后患者左下肢疼痛加重伴外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，左踝關(guān)節(jié)背伸肌力下降。

醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的問(wèn)題：患方認(rèn)為，醫(yī)方在未向患者及家屬告知并取得書面同意的情況下，改變?cè)中g(shù)方式，未行髓核摘除術(shù)，侵犯了患者的知情選擇權(quán)；醫(yī)方認(rèn)為，整個(gè)診療過(guò)程均嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行操作，術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根腫物時(shí)已口頭交代家屬，在家屬同意下行腫物切除術(shù)，故不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)[1]。

鑒定專家認(rèn)為：根據(jù)鑒定資料，無(wú)書面依據(jù)證實(shí)醫(yī)方術(shù)中改變術(shù)式重新履行告知義務(wù)，更未對(duì)患者及家屬交代切除腫瘤后可能引起的不良后果，剝奪了患方的知情選擇權(quán)，存在過(guò)錯(cuò)，患者術(shù)后出現(xiàn)左下肢功能障礙，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

案例2：患者，男，53歲。以“左髖關(guān)節(jié)外傷后疼痛活動(dòng)受限2 h”入院 ，診斷為左股骨頸骨折。擇期行人工左髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后患者出現(xiàn)了假體松動(dòng)。

醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的問(wèn)題：患方認(rèn)為，術(shù)后才了解到根據(jù)患者受傷時(shí)的年齡及骨折類型，治療方案應(yīng)該有兩種選擇方式，一種是內(nèi)固定術(shù)，另一種是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但醫(yī)生沒(méi)有向其及家屬履行全面的告知義務(wù)，僅告知可行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以告知不明確、侵犯其知情權(quán)為由向法院提起了訴訟；醫(yī)方認(rèn)為，在患者入院時(shí)，對(duì)患者的治療方案已詳細(xì)口頭交代給患者，是患者自行選擇的人工關(guān)節(jié)置換方案，故醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)。

鑒定專家認(rèn)為：根據(jù)患者年齡，在未全面告知術(shù)式(內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換)的情況下，醫(yī)方單方面選擇行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)缺乏依據(jù)，侵犯了患者的知情選擇權(quán)，術(shù)后出現(xiàn)假體松動(dòng)，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任[2]。

案例3：患者，男，30歲，以“左小腿車禍傷”入院 ，診斷為左脛骨平臺(tái)骨折，左髕骨骨折。擇期行切開(kāi)復(fù)位、鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第4 d患者出院。出院醫(yī)囑為隨診、隔日換藥。術(shù)后1年，患者以左小腿功能障礙于第二家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，診斷左膝外翻。

醫(yī)患雙方爭(zhēng)議的問(wèn)題：患方認(rèn)為，醫(yī)方手術(shù)操作不當(dāng)，出院也未告知復(fù)查及就診的時(shí)間，延誤了病情；醫(yī)方認(rèn)為，整個(gè)醫(yī)療過(guò)程符合醫(yī)療常規(guī)，出現(xiàn)時(shí)已口頭告知患者定期復(fù)診，一年后發(fā)生左膝外翻，與患者不定期復(fù)診及過(guò)早負(fù)重有關(guān)[3]。

鑒定專家認(rèn)為：醫(yī)方診斷、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇均正確，但在患者出院時(shí)，出院醫(yī)囑未明確告知患者患肢制動(dòng)時(shí)間及負(fù)重時(shí)間，使患者在不知情的情況下，過(guò)早負(fù)重，導(dǎo)致左膝外翻需再次行手術(shù)治療。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。

2討論

上述案例，主要是手術(shù)科室在履行知情同意告知的過(guò)程中，因告知不規(guī)范，承擔(dān)賠償責(zé)任的案例。醫(yī)療告知是指患者及其家屬有權(quán)知曉患者的病情，有權(quán)對(duì)醫(yī)方給予的治療進(jìn)行了解，有權(quán)同意或拒絕醫(yī)方的治療[4]。知情同意是指患者在取得醫(yī)師提供其醫(yī)療決定所必需的足夠信息的基礎(chǔ)上作出醫(yī)療同意的過(guò)程。知情同意權(quán)是患者自己決定權(quán)的最重要的體現(xiàn)[5]。臨床上，大多數(shù)的醫(yī)療措施在治療疾病的同時(shí)，都會(huì)對(duì)患者的機(jī)體帶來(lái)一定的侵害性和創(chuàng)傷性，所以，在實(shí)施治療前，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員向患者履行知情同意來(lái)獲得患者的合法授權(quán)方能實(shí)施?；颊叩臅婧炞直磉_(dá)的是自己同意接受治療方案的選擇，愿意承擔(dān)由醫(yī)療規(guī)范帶來(lái)的醫(yī)療措施的侵害性及手術(shù)過(guò)程中所引發(fā)的不能預(yù)知和防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中，仍有部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)知情同意告知存在一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為只要按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律規(guī)定簽署了知情同意書，術(shù)后出現(xiàn)了問(wèn)題，醫(yī)方就不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。但從法律上講，手術(shù)知情同意的告知不具備法律合同的效力，即使簽署了手術(shù)同意書，醫(yī)療過(guò)程中因違反了診療規(guī)范，造成患者人身?yè)p害后果，仍然要承擔(dān)賠償責(zé)任[6]。

案例1中，醫(yī)方在更改手術(shù)方式時(shí)，忽視了補(bǔ)充簽字的程序，侵犯了患者及家屬的知情選擇權(quán)，且手術(shù)操作也存在違規(guī)之處，術(shù)后患者發(fā)生損害后果，故應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。案例2中，醫(yī)方術(shù)前未根據(jù)患者的診斷、傷情狀況及年齡等實(shí)際情況詳細(xì)告知兩種手術(shù)方式的利弊、術(shù)后效果及最適合患者的治療方式，未讓其作出選擇，剝奪了患者的知情選擇權(quán)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條已明確規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等情況?！贬t(yī)務(wù)人員未盡到這一條款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。案例3中，由于醫(yī)方缺乏書面告知的依據(jù)，承擔(dān)了舉證不能的責(zé)任。針對(duì)骨折未愈合的出院患者，術(shù)后何時(shí)復(fù)查、何時(shí)負(fù)重、何時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療是保證治療成功的關(guān)鍵。由于大多數(shù)患者醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，骨科醫(yī)生在出院時(shí)除口頭交代外，還應(yīng)以出院醫(yī)囑的方式詳細(xì)地做好記錄，由醫(yī)患雙方各保留一份。事后一旦發(fā)生糾紛，也能找到相應(yīng)的證據(jù)[7]。

3小結(jié)

在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，正確履行告知義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療糾紛的有效手段。醫(yī)務(wù)人員除了要加強(qiáng)各項(xiàng)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)以及提高依法行醫(yī)的意識(shí)外，還應(yīng)從告知的方法、技巧、方式上下功夫，用通俗易懂的語(yǔ)言，客觀真實(shí)地將疾病的診斷、治療方案、預(yù)后等情況與患者做好有效溝通及告知，使患者在充分理解的情況下接受治療?？傊?，尊重患者的知情同意權(quán)，對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)醫(yī)患合法權(quán)益具有深遠(yuǎn)的意義[8]。

參考文獻(xiàn)

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修回日期：2016-01-16

(編輯曹曉蕓)

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)02-0057-02

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.020

通信作者：閻毅(1972-)，女，大學(xué)本科，中級(jí)； 研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

收稿日期：2015-12-21

Exploration of Medical Disputes Caused by Defect Notification

YAN Yi,XU Xiao-na

(Identification of Medical Accident Office,Dalian Medical Association,Dalian,Liaoning 116021,China)

【Abstract】Based on the summary and analysis on disposal and authentication of medical disputes,the authors think more than 80% medical disputes relate to poor communication and notification.And liability of compensation for defect notification in 15% medical disputes is assumed.Thus,they also discuss the ways to carry out notification in clinical work to avoid medical risk and medical disputes.

【Key words】defect notification;medical disputes;informed consent;doctor-patient communication