沙蘭,周春梅，吳志軍，吳徐明

(南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)務科，江蘇省南通市 226361)

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加強腫瘤患者住院超30天管理縮短平均住院日的體會*

沙蘭,周春梅，吳志軍，吳徐明

(南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)務科，江蘇省南通市 226361)

【摘要】目的探討通過改進醫(yī)療服務、加強質量管理等縮短平均住院日。方法分析2014年腫瘤患者住院超過30 d的原因，提出相應改進措施。結果2014年造成腫瘤患者住院超30 d的主要原因是放療治療療程、手術后并發(fā)癥、放療與化療后不良反應、放療與化療合并施行和醫(yī)療糾紛病人滯留醫(yī)院等因素造成。結論通過改進服務理念、規(guī)范診療行為、加強圍手術期管理、做好有效醫(yī)患溝通和妥善解決醫(yī)療糾紛等舉措，減少了住院時間超30 d患者的數(shù)量，縮短了平均住院日。

【關鍵詞】住院超30 d管理；平均住院日；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療管理；頭腦風暴法；圍術期管理

平均住院日是反映醫(yī)療資源利用率和醫(yī)院整體醫(yī)療服務質量的綜合指標，平均住院日的增加最直接的后果就是患者住院費用的增加和患者家屬有關支出的增多[1]。平均住院日的計算公式為出院者占用總床日數(shù)/出院總人數(shù)，此公式說明出院者住院日的長短直接影響平均住院天數(shù)，而住院時間超30 d患者越多，平均住院日的數(shù)值就越高。根據(jù)《三級腫瘤醫(yī)院評審標準(2011版)》4.6.9.3 B和A條款“對住院時間超過30 d的患者進行管理和評價，提出優(yōu)化醫(yī)療服務流程的措施，對其工作成效有評價”和《病歷書寫基本規(guī)范》病程記錄內容中，對住院時間超30 d患者應組織科室大查房，重點內容是：對治療效果、醫(yī)療風險及預后進行分析，并評價治療措施是否合理，以利于對患者下一步治療方案進行修訂[2]?？梢钥闯?，住院時間超30 d管理已成為醫(yī)院評價的重要內容之一。南通市腫瘤醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)自2014年以來，通過對住院時間超30 d腫瘤患者進行原因分析，找出住院時間長的主要影響因素，并制定措施，運用PDCA管理方法管理，加強改進成效，在提高腫瘤治療質量的同時，明顯減少了住院時間超30 d的患者數(shù)量，縮短了平均住院日，提高了醫(yī)療服務水平，實現(xiàn)了醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析南通市腫瘤醫(yī)院2014年住院時間超30 d的腫瘤患者。

1.2資料收集

通過病案信息系統(tǒng)統(tǒng)計2014年度腫瘤內科、外科、婦科、放療科、肝瘤科和介入科住院時間超30 d患者的發(fā)生情況，進行分析，查找原因，制定措施并改進，對2015年1月至6月住院時間超30 d管理的成效進行評價。

2住院超30 d的情況分析及改進措施

2.1基本情況

2014年度，醫(yī)院腫瘤內科、外科、婦科、放療科、介入科、ICU和肝瘤科出院總人次為28 875人，平均住院日為12.88日，其中住院時間超30 d為2 152人次，占總出院人次的7.45%。

表1　2014年度腫瘤各科住院超30 d及平均住院日統(tǒng)計

注： ICU患者均為術后觀察及腫瘤相關科室病情變化轉科患者

表1中，住院超30 d人次占比由高到低的科室順序是：放療科、腫瘤內科、外科、婦瘤科、肝瘤科、ICU、介入科?？梢钥闯鲎≡撼?0 d前3名的科室占比分別為：放療科占65.38%，內科占16.63%，外科占7.52%。

住院超30 d患者中，最長住院日為121 d，100 d以上有5人，90 d以上有7人，60～89 d 133人，40～49 d 806人，50～59 d 500人，30～39 d 699人。100 d以上住院人員中，1人重復住院2次，住院天數(shù)為333 d。

2.2原因分析

對住院超30 d原因進行分類，放射治療療程需要、兩種治療手段合并施行、術后并發(fā)癥、放化療后并發(fā)癥、癌癥終末期臨終關懷、醫(yī)療糾紛等。占比分別為62.18%、18.04%、8.54%、5.84%、3.95%、1.45%。

2.3根本原因分析

運用頭腦風暴法，從醫(yī)療因素、患者因素、制度因素和服務因素等方面進行根本原因分析，繪制魚骨圖(見圖1)，在此過程中不評價原因大小，只求數(shù)量。

2.4制定措施并實施

2.4.1優(yōu)化流程，改善醫(yī)療服務。腫瘤?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院相比，在疾病輕重緩急、病種特點等方面表現(xiàn)為急性病少、危重癥少、病種相對單一，就診病員中以本地區(qū)農村居民為多，極少數(shù)為周邊市區(qū)病員和外省病員。明確病理診斷是腫瘤治療的前提，根據(jù)江蘇省衛(wèi)計委《進一步改善醫(yī)療服務專項行動計劃》要求，醫(yī)技科室實行彈性工作制，通過預約診療，入出院預約制等形式減少患者等候時間，實現(xiàn)患者當日來院、當日檢查、當日出報告(病理報告3個工作日除外)，并進一步強化為患者主動服務和便民服務的理念。

2.4.2周六開展放射治療。醫(yī)院日常規(guī)放射治療病人為300～400人，放射技師組實行四班工作制，24 h滿負荷工作，基本滿足患者治療需求，常規(guī)放射治療的療程一般為35個，每周5日治療制導致患者至少住院7周，如遇放療不良反應或機器故障暫停放療，將導致住院時間更為延長，實行放射治療每周6日制至少可縮短住院日5 d，這對控制平均住院日有較強的意義。

2.4.3加強質量管理，降低醫(yī)療風險。醫(yī)療風險的危害表現(xiàn)為增加患者住院時間、醫(yī)療費用，有時對醫(yī)院還造成經濟損失和社會不良影響。良好的醫(yī)療質量能降低醫(yī)療風險發(fā)生，為體現(xiàn)腫瘤規(guī)范診治，提高診療技術水平，著重加強如下質量管理。

(1)規(guī)范診療行為。各科認真執(zhí)行《NCCN指南(中國版)》及南通市腫瘤醫(yī)院《常見腫瘤單病種限價臨床路徑(2015年版)》；加強無病理放療、化療管理；嚴格規(guī)定一次住院周期內原則上不合并實行2種或2種以上治療手段，防止不良反應累加造成的患者傷害、住院時間延長和醫(yī)療費用增加，使病人可以按療程出院、安全出院。

(2)推行多學科會診制度。針對腫瘤治療手段多樣化，多學科會診充分體現(xiàn)其在腫瘤規(guī)范診治和個體化治療上的優(yōu)勢，對疑難病例、腫瘤分期晚、雙原發(fā)或多原發(fā)腫瘤病例行多學科專家會診，共商醫(yī)療方案，能明顯提高治療效果，延長患者生存期。

(3)加強圍手術期管理，減少并發(fā)癥。手術并發(fā)癥是引起住院時間延長的常見原因，圍手術期管理對于預防和處理手術并發(fā)癥尤為重要。為此，可采取以下措施：落實手術分級管理規(guī)范，嚴禁醫(yī)師超范圍手術，通過進行手術安全監(jiān)控，對手術醫(yī)師進行動態(tài)手術權限管理。落實術前風險評估制度，根據(jù)患者年齡、既往病史、病程、營養(yǎng)狀況、術前分期、有無實行其他抗腫瘤治療等充分評估手術風險，根據(jù)上述因素對手術風險評估進行評分，其中年齡因素10分，基礎性疾病及有無腫瘤既往病史20分，營養(yǎng)狀況20分，術前分期30分，其他抗腫瘤治療10分，病程10分。風險分為輕度(70分以下)、中度(71～80分)、重度(81～90分)和極重度(90分以上)。極重度風險嚴禁手術(急診梗阻、穿孔等除外)，重度風險謹慎手術。嚴格把握手術適應癥，恰當選擇手術方式。根據(jù)腫瘤分期結合患者自身狀況，經科內術前討論以安全為前提，制定恰當?shù)氖中g方式。充分做好術前準備，完善各種術前檢查，控制好血糖、血壓水平，減少手術應激造成的術后癥狀加重。術中謹慎操作，避免副損傷，術后仔細觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理好并發(fā)癥。加強非計劃再次手術管理。每季度院科兩級組織非計劃再手術分析會，分析非計劃再手術原因，制定改進措施，從而減少非計劃再手術術后負性事件發(fā)生，持續(xù)改進診療環(huán)節(jié)中醫(yī)療服務質量缺陷。

圖1　住院超30 d根本原因分析魚骨圖

(4)落實醫(yī)患溝通制度。良好的醫(yī)患溝通能建立和諧的醫(yī)患關系，醫(yī)患關系是一種“性命相托”的特殊關系，醫(yī)患溝通時應注重技巧和內涵，溝通治療方案、醫(yī)療風險等能增加患方對于疾病的正確認識，消除對醫(yī)務人員的隔閡和不信任感，同時使患方參與整個診療過程，即使治療預期不理想，也能積極配合醫(yī)療工作。

2.4.4加強醫(yī)療不良事件管理，及時處置醫(yī)療糾紛。發(fā)生不良事件和醫(yī)療糾紛后應及時查找原因，積極救治，采取有效措施避免事件擴大，通過第三方調解、訴訟等手段避免患者長期留院的弊端。

3結果

2015年上半年，全院出院總人次為16 739人次，平均住院天數(shù)為11.80 d，住院超30 d的有1 205人次，住院超30 d人次占出院人次的7.20%(見表2)。

表2　2015年1月至6月各科住院超30 d情況

表3　2014年與2015年1月至6月平均住院日比較

從表3可以看出，平均住院天數(shù)下降1.08 d，住院超30 d出院人次比下降0.25個百分點。表1、表2可以看出，除婦科、介入科平均住院天數(shù)稍有上升外，其余各科均下降，下降比較明顯的科室是:放療科下降2.05 d，ICU下降2.47 d。同時對平均住院天數(shù)上升的科室也進行了調查分析，主要原因是婦科將部分門診放療病人收住入院；介入科除介入治療外新增化療所致。

4體會

公立醫(yī)院是為了滿足人民群眾基本醫(yī)療服務需求而設立的，向人民群眾提供公共服務，保障和增進人民健康，是其根本職責[3]。 改進服務理念和優(yōu)化服務流程是降低平均住院日的舉措之一；在控制平均住院日中提高醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，做好醫(yī)患溝通，加強住院病人的環(huán)節(jié)管理顯得尤為重要。作為?？漆t(yī)院的ICU，遇到病人因醫(yī)療糾紛長期滯留ICU時，還應加強與病人家屬的有效溝通，及時解決醫(yī)療糾紛，可在一定程度上縮短住院天數(shù)?？傊?，平均住院日控制是醫(yī)院管理的重要指標，隨著新醫(yī)改的深入，要充分運用戴明環(huán)法，不斷分析影響平均住院日的負面因素，探索創(chuàng)新新舉措，加強基層醫(yī)院建設，開展腫瘤姑息治療，社區(qū)加強腫瘤慢性病管理，開設家庭康復病床等，以達到促進腫瘤康復、縮短住院天數(shù)的目的。

參考文獻

[1]朱志峰,毛艾越,馬謝民,等.非計劃再次手術對平均費用及平均住院日影響研究[J].中國醫(yī)院管理,2012，32(11)：19-21.

[2]季國忠，楊莉.病歷書寫規(guī)范[M].2版.南京：東南大學出版社,2015:76.

[3]方鵬騫,張霄艷,張鳳帆,等.對我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中公益性與生產性的分析[J].中國醫(yī)院管理,2014，34(12)：1-3.

修回日期：2016-02-16

(編輯曹曉蕓)

*基金項目：南通市科技平臺建設計劃項目(CP22012005)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)02-0062-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.022

通信作者：周春梅(1983-)，女，本科，助理研究員；研究方向：衛(wèi)生管理。

收稿日期：2015-12-14

Experience of Shortening the Average Hospital Stay by Strengthening Management of Hospitalized Tumor Patients Exceeding 30 Days

SHA Lan,ZHOU Chun-mei,WU Zhi-jun，WU Xu-ming

(Medical Department,Nantong Tumor Hospital,Nantong,Jiangsu 226361,China)

【Abstract】Objective:To explore the experience concerning shortening the average hospital stay by improving medical service and strengthening quality management.Method:The authors analyze the reasons for the tumor patients exceeding 30 days in hospitals in 2014,and put forward the relevant improvement measures.Result:The reasons for the exceeding are radiotherapy,complications after operation,adverse reaction after radiotherapy and chemotherapy,reaction in both radiotherapy and chemotherapy,and patients’ detention in hospital due to medical disputes.Conclusion:To reduce the numbers of patients exceeding 30 days in hospitals and shorten the average hospitalization,service idea should be improved,diagnosis and treatment standardized,management in perioperative period strengthened,doctor-patient communication well done and medical disputes solved properly.

【Key words】hospitalization exceeding 30 days;average stay in hospital;medical dispute;medical management;brainstorming method;perioperative period