王茜,孫亮,王未,吳芳
(荊州市中心醫(yī)院,湖北省荊州市 434020)
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總額預(yù)付制下醫(yī)??刭M(fèi)策略與思考
王茜,孫亮,王未,吳芳
(荊州市中心醫(yī)院,湖北省荊州市 434020)
【摘要】全民醫(yī)保下的總額預(yù)付制,造成醫(yī)院虧損嚴(yán)重,為了實(shí)現(xiàn)收支平衡,荊州市中心醫(yī)院采取了一系列措施控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長,在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了平均費(fèi)用、平均藥費(fèi)、平均耗材費(fèi)的全面下降,控費(fèi)管理初見成效,但同時(shí)控費(fèi)帶來的問題也值得深思。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鸬牧夹赃\(yùn)行,不能單靠醫(yī)院一方的努力,必須多部門齊抓共管,要從政策、管理、結(jié)算辦法上不斷完善,才能達(dá)到“醫(yī)、患、?!比綕M意。
【關(guān)鍵詞】總額預(yù)付制;醫(yī)療費(fèi)用;醫(yī)??刭M(fèi);醫(yī)保結(jié)算;新農(nóng)合
人力資源和社會保障部發(fā)〔2011〕63號文件《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》,2012年原衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、財(cái)政部號發(fā)〔2012〕28號文件《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》指出了付費(fèi)方式改革的方向,明確了當(dāng)前推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo),即結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制,探索總額預(yù)付,逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的支付制度。
總額預(yù)付制是指由政府單方面或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方協(xié)商,確定某一醫(yī)療服務(wù)周期供方的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付供方醫(yī)療費(fèi)用時(shí),不管供方醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際發(fā)生額,都以該預(yù)算作為支付的最高限額,強(qiáng)制性控制醫(yī)療費(fèi)用支付。因此,總額預(yù)付可以理解為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“最大化的打包付費(fèi)”或者“總額包干”[1]。隨著支付方式改革的推進(jìn),總額預(yù)付制將成醫(yī)保付費(fèi)的主流。
1荊州市醫(yī)保概況
荊州市自1997年實(shí)施醫(yī)保以來,隨著多層次社會保障體系的不斷完善,職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療已逐步覆蓋全市城鄉(xiāng)居民,荊州市人口共有642萬,其中參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)有209萬人,新農(nóng)合有419萬人,三大醫(yī)保參保率已達(dá)97.82%。2009年起,荊州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)逐步推行了總額預(yù)付制,至2015年,荊州市所有醫(yī)保已全面實(shí)行總額預(yù)付制。在醫(yī)保啟動之后,醫(yī)院面臨發(fā)展的機(jī)遇,患者迅速增加,醫(yī)院規(guī)模和效益快速增長。但隨著保障水平的不斷提高,參保人員的醫(yī)療需求逐漸釋放,據(jù)統(tǒng)計(jì)2003年至2013年,政府辦醫(yī)院業(yè)務(wù)收入年均增速在20%左右。醫(yī)療費(fèi)用的過快增長,使醫(yī)?;鸲倘钡膯栴}日益凸顯。現(xiàn)階段,總額預(yù)付制下的全民醫(yī)保為醫(yī)院經(jīng)營帶來了巨大挑戰(zhàn)。在總額預(yù)付制下,醫(yī)院如何調(diào)整經(jīng)營策略,尋找新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn),合理控費(fèi),減少虧損,是醫(yī)院管理者必須正視和思考的重要問題。
2醫(yī)保結(jié)算及分擔(dān)情況
荊州市中心醫(yī)院1997年成為城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院,2003年成為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)保啟動之初,只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一種類型,醫(yī)?;颊咴卺t(yī)院住院患者占比很低,醫(yī)保分擔(dān)費(fèi)用數(shù)額很小,對醫(yī)院正常經(jīng)營和發(fā)展沒有造成大的影響,2008年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)施后,醫(yī)保覆蓋面迅速擴(kuò)大,醫(yī)保所占份額越來越大。新農(nóng)合啟動后,由于住院率低、基金充裕,2005年至2009年新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院能實(shí)行據(jù)實(shí)付費(fèi)。隨著時(shí)間的推移,住院率不斷攀升,荊州市新農(nóng)合住院率在2003年至2014年由3%上升至17%,醫(yī)療需求旺盛,造成了新農(nóng)合基金支付困難。目前醫(yī)院住院患者中城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合患者占80%,現(xiàn)金支付的患者減少,醫(yī)院每年為城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合分擔(dān)住院費(fèi)用近億元。
2009年荊州市城鎮(zhèn)醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)付制,當(dāng)年結(jié)算率有所提高,但隨著2009年7月醫(yī)保主體政策的調(diào)整,封頂線由3萬元提高至10萬元,城鎮(zhèn)醫(yī)?;颊哚t(yī)療費(fèi)用大幅上漲,自2010年起,結(jié)算率明顯下降,結(jié)算率最低的是2012年,較實(shí)行總額預(yù)付前的2008年下降了12個(gè)百分點(diǎn)(見表1)。
2012年新農(nóng)合實(shí)行總額預(yù)付制后,醫(yī)院分擔(dān)費(fèi)用迅速增加,結(jié)算率逐年下降,至2014年比2009年實(shí)行總額預(yù)付前,結(jié)算率下降13個(gè)百分點(diǎn)(見表2)。
自1997年醫(yī)院成為城鎮(zhèn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院以來,醫(yī)院累計(jì)發(fā)生城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合住院費(fèi)用26.41億元,醫(yī)院共分擔(dān)4.52億元。近5年來,因城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合全面實(shí)行總額預(yù)付制,醫(yī)院分擔(dān)費(fèi)用越來越大,虧損十分嚴(yán)重,已經(jīng)嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常經(jīng)營和發(fā)展。醫(yī)保的巨額分擔(dān)致使醫(yī)院不能實(shí)現(xiàn)收支平衡。僅2013年、2014年,醫(yī)院就為城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用約2.07億元(見表3)。
表1 2005年至2014年荊州市中心醫(yī)院城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)算情況
表2 2005年至2014年荊州市中心醫(yī)院新農(nóng)合結(jié)算情況
表3 2010年至2014年醫(yī)院城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合住院費(fèi)用分擔(dān)情況
目前推行總額預(yù)付制的最根本原因是醫(yī)療費(fèi)用的支出增長過快,部分城市基金收不抵支,而我國的衛(wèi)生費(fèi)用投入較低,其占GDP的比例更遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界水平[2]。荊州市經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后,覆蓋面廣,人口老齡化問題嚴(yán)重,是導(dǎo)致基金短缺的主要原因。但醫(yī)院過于注重規(guī)模擴(kuò)張和收入增長也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下的因素之一。新農(nóng)合基金的征收和使用堅(jiān)持“以收定支、收支平衡”原則,如果醫(yī)院不加強(qiáng)控費(fèi),醫(yī)療費(fèi)用的增幅高于基金的增幅,必然導(dǎo)致持續(xù)虧損。在嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)面前深刻反思,認(rèn)為在總額預(yù)付制下,醫(yī)院發(fā)展應(yīng)該在規(guī)模和利潤之間找到一個(gè)平衡點(diǎn),控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長,調(diào)整和優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。
3控費(fèi)策略
控制不合理增長的醫(yī)療費(fèi)用,不僅是總額預(yù)付制下醫(yī)院生存和發(fā)展的需要,也是醫(yī)院應(yīng)該履行的社會職責(zé)。2011年至2014年醫(yī)院城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合住院費(fèi)用增幅加快,2011年同比增長41.47%,2012年同比增長32.16%,2013年同比增長31.77%,2014年同比增長17.66%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新農(nóng)合基金5%~10%的年增幅,以致虧損逐年遞增。住院患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)用占比明顯高于省內(nèi)同級醫(yī)院,急需改進(jìn)和優(yōu)化。
3.1領(lǐng)導(dǎo)重視,確定控費(fèi)目標(biāo)
成立由院長任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組,下設(shè)控費(fèi)管理辦公室。在經(jīng)過認(rèn)真的分析研究后,醫(yī)院確定了“強(qiáng)預(yù)算、減支出、調(diào)結(jié)構(gòu)、壓庫存、快流轉(zhuǎn)”的經(jīng)營理念,明確提出了“三降一合理”控費(fèi)目標(biāo),即堅(jiān)持合理檢查,堅(jiān)決降低平均費(fèi)用、藥占比、耗材占比,縮短平均住院日。
3.2宣傳動員,認(rèn)清形勢
院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室多次在院周會、醫(yī)師大會、科主任例會、護(hù)士長例會上對醫(yī)改、三級醫(yī)院等級評審、總額預(yù)付制控費(fèi)等政策進(jìn)行宣講,讓全院中層干部了解總額預(yù)付制下控費(fèi)的重要性和必要性。分析當(dāng)前形勢以及醫(yī)院目前面臨的困境,召開全院中層干部參加經(jīng)濟(jì)工作會,由財(cái)務(wù)科、經(jīng)濟(jì)管理辦公室、醫(yī)務(wù)科等部門對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)形勢作出全面分析。要求全院職工統(tǒng)一思想,大力推進(jìn)合理診療,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu),不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
3.3多科聯(lián)動,制定控費(fèi)指標(biāo)
為順利落實(shí)醫(yī)院總體目標(biāo),貫徹“三降一合理”發(fā)展思路,醫(yī)院成立由院長任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組以及由醫(yī)務(wù)處牽頭、財(cái)務(wù)科、經(jīng)濟(jì)管理辦公室等相關(guān)科室參與的管理辦公室,多科聯(lián)動,制定控費(fèi)指標(biāo)建立醫(yī)療費(fèi)用控制組織構(gòu)架。通過數(shù)據(jù)分析,針對醫(yī)院費(fèi)用偏高的原因,確定了以藥占比、耗材比和人均住院費(fèi)用為控制指標(biāo)的宏觀調(diào)控方案。通過調(diào)取2012年、2013年及2014年1月至6月的住院數(shù)據(jù),同時(shí)參考省內(nèi)同級醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析,查找費(fèi)用偏高原因,按照戴明環(huán)(PDCA)管理的方法,確定控制目標(biāo),制定考核辦法,嚴(yán)格考核。以2012年1月至2014年6月各科室的人均住院費(fèi)用、人均藥費(fèi)、人均高耗材費(fèi)為基數(shù),根據(jù)各專業(yè)的特點(diǎn)按比例下浮,制定出各科室人均住院費(fèi)用、藥占比、耗材比的具體控制指標(biāo)。每月對各科室進(jìn)行考核,對超出指標(biāo)的部分與科室經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。
3.4環(huán)節(jié)管理,加強(qiáng)督察考核
每月定期組織相關(guān)臨床專家和藥師,抽查問題較突出科室的病歷,主要檢查抗菌藥物、??朴盟?、輔助用藥、高值耗材等使用情況及合理檢查情況,對發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)生和科室予以相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。同時(shí)為鼓勵(lì)科室積極推進(jìn)合理用藥、合理使用耗材,每月對平均住院費(fèi)用和藥材比均未超標(biāo)的科室予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。
3.5重點(diǎn)問題,強(qiáng)力促進(jìn)整改
對問題突出的重點(diǎn)科室,如腫瘤科、骨科、腎內(nèi)科等,嚴(yán)格監(jiān)督并組織主要領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、器械辦公室、門診辦公室、紀(jì)委等部門到科室開展臨床合理用藥(耗材)的專項(xiàng)整治工作。由臨床科主任和臨床藥師組成檢查小組,各科室抽查在院病歷各100份,對該科室藥品和高值耗材使用的合理性進(jìn)行檢查和評估。得出結(jié)論后召開由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室、臨床科室參加的專題會議,指出治療和用藥的不合理情況并限期整改。對部分腫瘤輔助藥物進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控,對高值耗材的使用進(jìn)行分級審批,停用部分藥品和一次性耗材。
3.6及時(shí)總結(jié),保證持續(xù)控費(fèi)
控費(fèi)辦公室每月對平均費(fèi)用、平均住院日和費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析和監(jiān)控,對控費(fèi)效果進(jìn)行評估。根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整控費(fèi)效果不理想的指標(biāo)。在控費(fèi)之初,醫(yī)院主要用平均費(fèi)用、藥占比、耗材比等指標(biāo)進(jìn)行考核,經(jīng)過半年的實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)不夠直觀,不利于科室控費(fèi)。因此及時(shí)對政策進(jìn)行調(diào)整,運(yùn)用平均費(fèi)用、平均特材費(fèi)、平均耗材費(fèi)等指標(biāo)進(jìn)行控制,并將平均住院日、抗菌藥物使用強(qiáng)度等核心質(zhì)量指標(biāo)納入績效考核,控費(fèi)效果進(jìn)一步顯現(xiàn)。
4控費(fèi)成效
近一年時(shí)間醫(yī)院強(qiáng)力推進(jìn)控費(fèi)管理辦法,全院上下對控費(fèi)工作的認(rèn)識高度統(tǒng)一,在職能科室和臨床科室的共同努力下,控費(fèi)管理已見成效,平均住院費(fèi)用和住院收入結(jié)構(gòu)有了較大改觀。2015年人均住院費(fèi)用較上年穩(wěn)中有降,人均藥費(fèi)和藥占比明顯下降,高值耗材使用趨于合理,檢查治療等其他費(fèi)用占比略有上升,平均住院日下降了2.1天(見表4)。
經(jīng)過控費(fèi)管理,醫(yī)院經(jīng)濟(jì)情況有了較大改善,2015年新農(nóng)合分擔(dān)費(fèi)用同比減少了2 162萬元,結(jié)算率提高3個(gè)百分點(diǎn),醫(yī)院現(xiàn)金流和可用資金明顯增加(見表5)。
表4 控費(fèi)前后費(fèi)用結(jié)構(gòu)對比
表5 控費(fèi)前后住院費(fèi)用及結(jié)算情況對比
5討論
醫(yī)院是衛(wèi)生服務(wù)的提供者,醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)院提供服務(wù)的購買者,醫(yī)療保險(xiǎn)通過醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)為對參保者提供醫(yī)療保障,醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)基金流出的“單通道”[3]。醫(yī)院控費(fèi)是保證基金平穩(wěn)運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。在總額預(yù)付制下,醫(yī)院在控費(fèi)過程中處于兩難境地,控費(fèi)力度小,會導(dǎo)致虧損,控費(fèi)力度過大,也會引起許多社會問題,僅依靠醫(yī)院控費(fèi)并不能解決所有存在的問題。
5.1醫(yī)院控費(fèi)不能從源頭上解決基金短缺的問題
造成醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長的原因是多方面的,一方面,現(xiàn)行的政策過于寬松,偏離了基本醫(yī)療的軌道。各種新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、貴重藥品和高值耗材納入范圍,醫(yī)療費(fèi)用也自然水漲船高;另一方面,報(bào)銷政策刺激了醫(yī)療消費(fèi)需求,參保人員缺乏自主的控費(fèi)意識,浪費(fèi)醫(yī)療資源,甚至存在道德風(fēng)險(xiǎn);人口老齡化嚴(yán)重的地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基金缺口巨大,有限的基金不能承受無限的醫(yī)療需求,醫(yī)院努力控費(fèi)只能解決一部分問題,無法從根本上突破基金收不抵支的困境。
5.2管理難度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大
醫(yī)院只能拿出宏觀指標(biāo)來進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制,無法具體落實(shí)到每一個(gè)患者,由于病種的復(fù)雜性以及患者的個(gè)體差異性,很難用一個(gè)費(fèi)用定額來解決醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用控制的矛盾,醫(yī)療定額費(fèi)用往往給醫(yī)院或科室的管理帶來許多問題,也容易造成患者、醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的不滿,增加醫(yī)療糾份的風(fēng)險(xiǎn)[4]。
5.3新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展受到影響
控費(fèi)力度越大,臨床科室應(yīng)用新業(yè)務(wù)新技術(shù)動力越小。為了控制醫(yī)療費(fèi)用,臨床科室在開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)時(shí)會過多考慮費(fèi)用因素,為了控費(fèi)和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),還可能會出現(xiàn)推諉患者或?qū)①M(fèi)用高、治療難度大的患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的現(xiàn)象。實(shí)行分級診療后三級醫(yī)院危重患者收治增多,因此,過度控費(fèi)可能會使危重患者治療受到影響。
5.4醫(yī)院住院收入受到影響
2015年1月至4月,醫(yī)院出院人次為22 316人次,同比增加了990人次,但住院收入?yún)s下降了685萬元。雖然因控費(fèi)導(dǎo)致住院收入下降是預(yù)料之中的事情,但同時(shí)對職工的工作積極性和工作熱情造成了一定影響。
近期國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確指出:公立醫(yī)院要降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用,嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。雖然目前實(shí)施的總額預(yù)付制還存在諸多爭議和矛盾,但合理控費(fèi)、降低藥品和耗材費(fèi)勢在必行。在當(dāng)前形勢下,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)精細(xì)化管理,提升管理水平,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高工作效率,節(jié)約運(yùn)營成本,合理控制費(fèi)用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)合理調(diào)整政策,加強(qiáng)基金的征收和管理,在實(shí)行總額預(yù)付制的同時(shí),結(jié)合單病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)等方式,探索更科學(xué)完善的結(jié)算辦法,達(dá)到既能控費(fèi)又能合理診療的目的。只有“醫(yī)、?!彪p方共同努力,才能緩解基金和醫(yī)院的壓力,保證有限的基金合理使用。
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修回日期:2016-01-22
(編輯曹曉蕓)
【中圖分類號】R197
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B
【文章編號】1672-4232(2016)02-0075-04
【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.026
通信作者:王茜(1972-),女,本科,高級經(jīng)濟(jì)師;研究方向:醫(yī)療保險(xiǎn)管理。
收稿日期:2016-01-05