劉澤龍，原劉平

(鶴壁市人民醫(yī)院病案科,河南省鶴壁市458000)

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品管圈在提高疾病編碼準(zhǔn)確性中的應(yīng)用

劉澤龍，原劉平

(鶴壁市人民醫(yī)院病案科,河南省鶴壁市458000)

【摘要】目的通過借助品管圈的管理手段來降低ICD編碼的錯(cuò)誤率，提高編碼質(zhì)量。方法嚴(yán)格按照品管圈活動(dòng)的10個(gè)步驟實(shí)施，通過計(jì)算改善前后編碼的錯(cuò)誤率和目標(biāo)達(dá)標(biāo)率，評(píng)價(jià)活動(dòng)的有行成果和無形成果。結(jié)果改善后的ICD編碼的錯(cuò)誤率為9.38%，編碼錯(cuò)誤明顯下降。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106.78%，較好地實(shí)現(xiàn)了預(yù)定目標(biāo)。結(jié)論通過借助品管圈的管理方式可以改善編碼質(zhì)量，提高科室管理水平。

【關(guān)鍵詞】品管圈；質(zhì)量管理；疾病編碼

品管圈理論是石川馨博士提出的旨在改善管理質(zhì)量的工具，目前在我國醫(yī)院醫(yī)、護(hù)、藥、技領(lǐng)域應(yīng)用較廣。通過以主題詞品管圈檢索中國知網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)該理論從2002年只有1篇文章發(fā)表到2015年有1 439篇文章發(fā)表，呈蓬勃式發(fā)展，并且得到了國家和省級(jí)自然科學(xué)基金的關(guān)注，是目前醫(yī)院管理的研究熱點(diǎn)。在醫(yī)院推行品管圈活動(dòng)符合國家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審規(guī)定的4.2.1.1與4.2.5.1等細(xì)則及戴明環(huán)(PDCA)評(píng)分說明的制定。病案科對(duì)疾病分類和對(duì)手術(shù)操作分類編碼是日常工作的核心，是病案信息利用的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。國際疾病分類(ICD)編碼工作是衛(wèi)生信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)管、醫(yī)保及新農(nóng)合費(fèi)用結(jié)算、臨床路徑管理、按病種付費(fèi)、醫(yī)院評(píng)審、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、傳染病報(bào)告等諸多工作的基礎(chǔ)[1]。ICD編碼工作關(guān)鍵在于準(zhǔn)確性，對(duì)疾病給予的編碼正確與否將影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的利用。但是實(shí)際工作中，由于各種原因，編碼員編碼準(zhǔn)確性一直不高，迫切需要找到對(duì)策提高編碼準(zhǔn)確率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院評(píng)審要求的持續(xù)改進(jìn)。以下是某醫(yī)院病案科在實(shí)際工作中應(yīng)用品管圈的實(shí)例。

1實(shí)施主題確定

品管圈開始時(shí)需要先進(jìn)行組圈，共由7人組成，人數(shù)以6～10人為宜，人太少了執(zhí)行起來比較費(fèi)力，人太多了責(zé)任心不強(qiáng)，分工可能會(huì)不明確。考慮到工作的相關(guān)性，組員由來自病案室從事編碼工作的一線人員和統(tǒng)計(jì)人員組成，科室主任可擔(dān)任輔導(dǎo)員，不適宜參加品管圈，一般領(lǐng)導(dǎo)的參與很難發(fā)揮組員的主觀能動(dòng)性。圈員們以投票的方式來確定本次品管圈活動(dòng)的圈長和圈名等。對(duì)于主題的選定， 需要發(fā)揮頭腦風(fēng)暴法，頭腦風(fēng)暴就是不限制主題，不限制范圍，暢所欲言，充分釋放大腦的潛力，由組員們提出并由圈長一一記錄整理。通過圈長的匯總整理，組員們給予選出的主題打分，得分最高的主題為如何降低疾病編碼錯(cuò)誤率。最終，全體組員一致同意以降低疾病編碼錯(cuò)誤率為品管圈的活動(dòng)目標(biāo)。

2計(jì)劃

2.1擬定活動(dòng)計(jì)劃

首先通過Excel制作活動(dòng)計(jì)劃擬定表，確定活動(dòng)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及確定各節(jié)點(diǎn)主要負(fù)責(zé)人員。制定活動(dòng)計(jì)劃表的依據(jù)是品管圈管理的十大步驟，這十大步驟依次是主題選定、擬定活動(dòng)計(jì)劃書、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬訂、實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化和檢討改進(jìn)。本次活動(dòng)計(jì)劃是經(jīng)過2015年7月至9月的持續(xù)改進(jìn)和質(zhì)量提高，到2015年11月中旬抽查10月病案首頁的疾病編碼，看編碼錯(cuò)誤率是否下降以及改善幅度有多大。

2.2現(xiàn)狀把握和目標(biāo)設(shè)定

從醫(yī)院4月至6月出院的7 789份病案中，按8%的比例隨機(jī)抽取623份病案，進(jìn)行仔細(xì)的查檢分析，發(fā)現(xiàn)存在編碼錯(cuò)誤的病案有225份，錯(cuò)誤率達(dá)到了36.12%，編碼錯(cuò)誤率相當(dāng)高。通過魚骨圖法從人、機(jī)械、環(huán)境、材料、方法五個(gè)方面仔細(xì)分析編碼錯(cuò)誤的根本原因，并對(duì)造成編碼錯(cuò)誤的原因進(jìn)行了歸納統(tǒng)計(jì)(見表1)。

表1　疾病編碼錯(cuò)誤原因歸納

根據(jù)帕累托法則，確定造成編碼錯(cuò)誤的主要原因是編碼時(shí)疾病編碼診斷的選擇和臨床醫(yī)師書寫不準(zhǔn)確，由此確定本次品管圈活動(dòng)改善的重點(diǎn)。

利用品管圈管理要求確定明確的目標(biāo)值，目標(biāo)值的計(jì)算如下。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)= 36.12%-(36.12%×86.66%×80%)=11.08%，圈能力是綜合衡量的結(jié)果，根據(jù)圈員的自身認(rèn)知及是否需要其他人或部門協(xié)助綜合評(píng)分，計(jì)算出圈能力為80%。計(jì)劃改善幅度 =(現(xiàn)況值-目標(biāo)值) ÷現(xiàn)況值 ×100% =(36.12%-11.08%)÷36.12% ×100%= 69.32%。

3實(shí)施對(duì)策

針對(duì)已經(jīng)確定的改善重點(diǎn)，即疾病編碼的選擇錯(cuò)誤和臨床醫(yī)師書寫不準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照PDCA質(zhì)量管理的要求，擬定相應(yīng)的對(duì)策加以實(shí)施。

3.1避免疾病編碼的選擇錯(cuò)誤的對(duì)策

3.1.1加強(qiáng)ICD編碼專業(yè)培訓(xùn)。編碼人員必須進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，才能提高編碼的準(zhǔn)確率[2]。由于科室編碼人員大都沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并非病案管理專業(yè)出身，有些人員以前從事的是護(hù)理工作，因此在疾病編碼時(shí)候?qū)幋a規(guī)則沒有完全掌握，導(dǎo)致了大量的錯(cuò)誤出現(xiàn)。有時(shí)由于編碼工作量大，工作起來不太嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)一些特定含義的編碼和合并編碼不能準(zhǔn)確編出。在實(shí)施對(duì)策的時(shí)候，組織了年資高、有長期工作經(jīng)驗(yàn)的編碼員每周定期分享自己的編碼心得和指導(dǎo)有難點(diǎn)的疾病編碼，并且組織了2名編碼員外出參加中國病案協(xié)會(huì)組織的專業(yè)培訓(xùn)。

3.1.2規(guī)范病案編碼流程，實(shí)行三層審核制度。之前的編碼就是單純經(jīng)過編碼員錄入即可，對(duì)于編碼的質(zhì)控幾乎為零。實(shí)施對(duì)策時(shí)規(guī)范了編碼的流程和審核制度，疾病編碼至少經(jīng)過三個(gè)編碼員的審閱，第一次為編碼員的初始錄入，第二次為編碼員周六上午定期的相互檢查和修正，第三次為主管編碼主任的抽查審核，三次的審核把關(guān)，爭取減少錯(cuò)誤編碼的病案份數(shù)，降低編碼錯(cuò)誤率。

3.2針對(duì)臨床醫(yī)師書寫不準(zhǔn)確采取的對(duì)策

3.2.1加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通力度。臨床醫(yī)生能否正確填寫病案首頁疾病名稱，是做好疾病編碼的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[3]。存在編碼錯(cuò)誤的病案首頁，有部分是由于主要診斷選擇錯(cuò)誤或者疾病描述太簡單，錯(cuò)填、漏填其他診斷等錯(cuò)誤，這與臨床醫(yī)生不了解疾病編碼規(guī)則和書寫習(xí)慣有直接關(guān)系。改進(jìn)期間，通過給每名編碼員發(fā)放臨床醫(yī)生通訊錄，要求遇到不清楚不了解的疾病，及時(shí)與書寫病歷的醫(yī)生溝通，還集中組織了兩次針對(duì)全院臨床醫(yī)生的ICD規(guī)則講解和典型病例編碼選擇培訓(xùn)，力求促進(jìn)編碼的準(zhǔn)確性。

3.2.2對(duì)各科室常見疾病和手術(shù)編碼進(jìn)行總結(jié)。指定兩名組員匯總平時(shí)工作中常見疾病編碼及主要編碼選擇原則，并由所有編碼員審閱，達(dá)成一致意見，確立編碼的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)放給臨床科室參考，促使醫(yī)生書寫時(shí)更加規(guī)范。

4效果確認(rèn)

品管圈活動(dòng)帶來的變化通過有形成果的計(jì)算和無形成果的前后比較來衡量。有形成果即計(jì)算本次品管圈活動(dòng)后的目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率。從2015年10月出院病案2 663份中按照8%的比例隨機(jī)抽取共213份進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在ICD編碼錯(cuò)誤的共20例，錯(cuò)誤率為9.38%。計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率=[(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))÷(目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù))]×100%=(9.38%-36.12%)÷(11.08%-36.12%) ×100%=106.78%，基本達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)。進(jìn)步率= [(改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)) ÷改善前數(shù)據(jù)]×100%=(36.12%-9.38%)÷36.12%×100%=74.03%,編碼的準(zhǔn)確性得到了很大提高，改善效果明顯。

無形成果主要是通過圈員在參加品管圈活動(dòng)后的自我評(píng)分來進(jìn)行量化統(tǒng)計(jì)[4]?；顒?dòng)結(jié)束后，組員們對(duì)自身進(jìn)行了回顧性評(píng)分，均認(rèn)為通過參與品管圈活動(dòng)后溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)精神等有了不同程度的提高(見表2)。在以后的工作中，這些無形的成果會(huì)得到進(jìn)一步鞏固和提高。繪制成雷達(dá)圖(見圖1)。

表2　無形成果圈員評(píng)分比較

圖1　無形成果圈員評(píng)分雷達(dá)圖

5小結(jié)

ICD編碼工作是十分辛苦和枯燥的，在基層醫(yī)院，每名編碼員每個(gè)月至少需要錄入1 000份左右病案首頁。在保證完整性的基礎(chǔ)上，保證97%以上準(zhǔn)確性難度也很大，只有通過不斷的改進(jìn)和糾錯(cuò)，才能提高編碼質(zhì)量，為未來疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、臨床路徑管理等打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。通過此次活動(dòng)，編碼員對(duì)PDCA管理有了一定的了解，認(rèn)識(shí)到了自身工作中的不足，確立了持續(xù)改進(jìn)的主題思想。另一方面，有組織有計(jì)劃地推動(dòng)品管圈活動(dòng)，使圈員們自動(dòng)自發(fā)地挖掘問題、改善問題，而產(chǎn)生有形及無形成果，強(qiáng)化了醫(yī)院工作的品質(zhì)管理[5]，提高了科室的執(zhí)行力和團(tuán)隊(duì)精神。

品管圈是質(zhì)量管理的一種方法，通過借鑒品管圈的管理方式來改進(jìn)編碼工作，提高編碼質(zhì)量，是病案管理與先進(jìn)管理思想的結(jié)合，不僅可以提高編碼準(zhǔn)確性，也能為病案信息的準(zhǔn)確利用打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，從而提高科室的管理水平，值得各級(jí)醫(yī)院的病案科借鑒。

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修回日期：2016-01-21

(編輯馬蘭)

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)02-0073-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.025

通信作者：劉澤龍 (1988- )，男，管理學(xué)碩士；研究方向：醫(yī)政管理。

收稿日期：2015-12-25