梁秋月　李曉芳　劉博影　劉新民

【摘 要】醫(yī)療體制改革時期，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，關(guān)于醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的負(fù)面報道逐漸增多。影響醫(yī)患關(guān)系的因素是多方面、多層次的，其中醫(yī)患交流的影響作用越來越明顯。本文以此為著眼點進行分析，為醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展提出對策和建議，希望實現(xiàn)互利雙贏的局面。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患交流；醫(yī)患關(guān)系；探討

【Abstract】Period of medical system reform， the relationship between doctors and patients has become increasingly tense， the negative reports on the contradiction between doctors and patients and medical disputes are increasing. The factors that affect the relationship between doctors and patients are complex； the influence of the communication between doctors and patients is becoming more and more obvious. In this paper， the emphasis is on the communication between doctors and patients， countermeasures and suggestions for the harmonious development of the relationship between doctors and patients， hope to achieve mutually beneficial win-win situation.

【Key words】Communication between doctors and patients； Relationship between doctors and patients； Exploration

0 引言

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，社會的轉(zhuǎn)型，人們的法律意識在不斷增強?；颊咴诰歪t(yī)的過程中越來越注意保護自己的權(quán)益，如知曉權(quán)、參與權(quán)以及其他正當(dāng)權(quán)利，醫(yī)患關(guān)系從施與受的關(guān)系向更加平等的關(guān)系轉(zhuǎn)化[1]。醫(yī)患雙方的矛盾在這樣的關(guān)系轉(zhuǎn)化中顯得日益突出，本文從體制因素、相關(guān)法律法規(guī)、傳媒的負(fù)性影響和醫(yī)患雙方信息不對稱四個方面進行了分析，認(rèn)為醫(yī)患交流對于醫(yī)患醫(yī)患關(guān)系會產(chǎn)生重要影響，醫(yī)患雙方積極有效的溝通對良好醫(yī)患關(guān)系的建立有著推進作用，反之，醫(yī)患雙方?jīng)]有溝通或者不恰當(dāng)溝通則會影響醫(yī)患關(guān)系，進而影響患者的治療以及醫(yī)生和所在醫(yī)院的聲譽。

1 醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

著名的醫(yī)史學(xué)家H.E.Sigerist曾指出：每個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)生和患者，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系[2]。狹義的看醫(yī)患關(guān)系是指患者基于自身的疾病狀況，為提高健康水平選擇醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員履行職責(zé)為患者提供診療服務(wù)，醫(yī)患雙方為達到治愈疾病、恢復(fù)健康的目的而形成的一種特殊的人與人之間的社會關(guān)系[3]。醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)前社會中人們關(guān)心的熱門話題，近年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾不僅僅局限于醫(yī)療領(lǐng)域，已然演變成一個復(fù)雜的社會性問題。

國外學(xué)術(shù)界對醫(yī)患關(guān)系的關(guān)注開始于20世紀(jì) 50 年代，根據(jù)研究者的著眼點不同可分為以下幾種理論或流派： Parsons等的醫(yī)患社會角色理論，Castle、David Hes等的醫(yī)患交流與溝通理論，美國經(jīng)濟學(xué)家 Sherman Folland等的基于信息不對稱的研究，以及基于醫(yī)療保健制度的研究等[4]。

20世紀(jì)80年代以后，伴隨著改革開放以及醫(yī)療體制改革，政府對醫(yī)院投資不足，為了維持運轉(zhuǎn)，醫(yī)院采取業(yè)務(wù)量和獎金掛鉤的獎勵手段鼓勵醫(yī)生多看病人[5]，追求經(jīng)濟效益的市場意識和規(guī)則開始進入醫(yī)療過程。在這個轉(zhuǎn)型時期，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，醫(yī)患矛盾不斷激化，被報道的醫(yī)鬧事件層出不窮。如2006年多家主流媒體曝出的“北大醫(yī)院醫(yī)患糾紛”，認(rèn)為是北大第一醫(yī)院縱容實習(xí)生“非法行醫(yī)”導(dǎo)致本校醫(yī)學(xué)教授死亡。又如2010年的“深圳縫肛門事件”，當(dāng)事人認(rèn)定由于分娩手術(shù)前醫(yī)生索取紅包沒有給，而導(dǎo)致了孕婦肛門被縫，盡管事后認(rèn)定院方并無責(zé)任，但還是造成了極大的社會影響。這類事件不僅對所牽涉的醫(yī)務(wù)人員造成負(fù)面影響，還進一步影響到了我國醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的運作與發(fā)展。據(jù)文獻報道顯示[6]，全國有73.3%都曾發(fā)生過患者及其家屬使用暴力毆打、辱罵、威脅醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象；59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因患者及家屬對治療結(jié)果不滿意，而使用惡意手段擾亂醫(yī)院的正常秩序；76.67%的醫(yī)院發(fā)生過治療之后拒絕出院以及拒絕繳納治療費用的情況[7]。

2 醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因

中國醫(yī)師醫(yī)師協(xié)會在2013年發(fā)布的《醫(yī)患關(guān)系調(diào)查報告》中表明：我國平均每家醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛約66起，74.29%的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益得不到保護[8]。醫(yī)患關(guān)系緊張、病患與醫(yī)務(wù)人員之間信任感的缺失、醫(yī)療糾紛的不斷增長等是我國醫(yī)療衛(wèi)生活動中較為突出的問題。近年來學(xué)者們對醫(yī)患關(guān)系不斷惡化的原因進行了分析，可大致歸為以下四點。

2.1 醫(yī)療體制因素

當(dāng)前，我國正處于醫(yī)療體制改革時期，其本身存在一定的弊端。政府撥款較之前有所削減，目前醫(yī)院運作的費用中僅有5%—7%來自國家的撥款，有些公立醫(yī)院甚至更少[9]，政府在財政上的投入不足直接導(dǎo)致了醫(yī)院的公益性降低。

我國人口數(shù)位占世界總?cè)丝跀?shù)的22%左右，位于世界第一，但是醫(yī)療衛(wèi)生費用的所占比卻只有2%，由此可以看出我國的醫(yī)療資源配比是不均衡的，醫(yī)療資源屬于稀缺資源[10]。1985年國家提出要運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)，開始了我國醫(yī)療改革之路，政府逐步將醫(yī)療服務(wù)推向市場，使得醫(yī)院出于利益考慮改變盈利模式開始實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”，此舉被認(rèn)為是醫(yī)患關(guān)系逐漸惡化、醫(yī)患矛盾激化的深層次原因。除了政府投入不足之外，中國醫(yī)療資源配置也存在重大的問題，醫(yī)療資源分布不均衡，大致看來東部高于西部，城市高于農(nóng)村。我國城市人口占全國總?cè)丝诘?5%，但是城市醫(yī)療資源卻占了近三分之二，與農(nóng)村相較嚴(yán)重的分布不均。同時，每千人口中職業(yè)醫(yī)師為1.79人，注冊護士1.52人，醫(yī)療資源整體處于較低水平[11]。

隨著醫(yī)改的深入，各醫(yī)院逐步成為自主經(jīng)營的獨立體，除了肩負(fù)著治病救人的使命外額外增添了自負(fù)盈虧的經(jīng)濟壓力，醫(yī)生們出于自身的經(jīng)濟利益考慮開始向患者加開不必要的檢查以及高額利潤的藥品，造成了過度醫(yī)療的現(xiàn)狀。醫(yī)生的道德底線一次次的降低，造成患者及其家屬對于醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)信任感缺失，醫(yī)患之間沖突不斷。無論是現(xiàn)實生活中還是社交媒體中人們關(guān)于“看病難、看病貴”的呼聲不斷，醫(yī)療問題成為我國民生問題的重中之重。

雖然近年來醫(yī)療的保障力度不斷加強，所覆蓋的范圍越來越廣，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度取得了重大進展，但是相對于我國的人口基數(shù)很國情來說還是遠遠不夠，醫(yī)改之路任重道遠。

2.2 相關(guān)法律法規(guī)不健全

醫(yī)患矛盾以及醫(yī)療糾紛不僅涉及法律法規(guī)、衛(wèi)生部門的規(guī)章制度，還涉及專業(yè)的醫(yī)療知識和技術(shù)，具有很強的針對性和特殊性，非專業(yè)人士很難對醫(yī)患糾紛中的因果關(guān)系做出準(zhǔn)確判斷。由于近年來患方的法律意識逐步增強，在就醫(yī)過程中也越來越重視維護自己的合法權(quán)益。除此之外，解決醫(yī)療糾紛的路徑過于單一也是醫(yī)患矛盾沖突加劇的另一原因。

有學(xué)者認(rèn)為[12]，由于非訴訟糾紛解決機制具有諸多優(yōu)點，如靈活、簡易，被世界各國普遍用于解決民事糾紛。建立和完善非訴訟糾紛解決機制， 在我國醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天無疑是緩解現(xiàn)狀的最佳選擇[13]，此外還有學(xué)者提出針對不同疑難程度的糾紛應(yīng)采取不同的糾紛解決機制。在2012年的全國衛(wèi)生工作會議上，陳竺部長要求各級衛(wèi)生部門普遍建立第三方調(diào)解機制，推行醫(yī)療責(zé)任保險，妥善處理患者投訴。

2.3 傳媒的負(fù)性影響

傳媒作為社會動向的風(fēng)向標(biāo)，通過報道社會實時新聞來反映當(dāng)前社會現(xiàn)實，大眾則通過接受信息來形成自己的認(rèn)知，這樣獲取信息的方式已逐步成為現(xiàn)代社會的主要手段，同時傳媒也具有監(jiān)督和引導(dǎo)社會輿論的功能。

改革開放以來，我國經(jīng)濟飛速發(fā)展，與之相對應(yīng)的法律機制和社會保障不夠健全，各行各業(yè)出現(xiàn)了信任危機，在這樣的社會環(huán)境下，醫(yī)療行業(yè)也受到了影響。傳媒對社會現(xiàn)狀具有監(jiān)督的功能，在此過程中，媒體經(jīng)常會為了吸引大眾眼球，在缺乏專業(yè)知識的情況下對尚未明確的、責(zé)任不明晰的醫(yī)療事件進行報道，大眾出于對弱勢患方的同情，經(jīng)常會在事件無法定論的情況下做出偏向弱勢一方的判斷，造成雙方互相不信任的局面。蔣廷玉[14]認(rèn)為媒體的報道會對醫(yī)患關(guān)系造成較大影響，有些負(fù)面報道雖然屬實，但也是偶然發(fā)生，卻能給社會和公眾帶來心理上的壓力和陰影，因而對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了較大的負(fù)面影響，提出應(yīng)該正確對待醫(yī)患間的關(guān)系，客觀的對發(fā)生的矛盾和糾紛予以評價。

網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和進步也對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了影響，國外研究表明[15]，互聯(lián)網(wǎng)已逐漸變成人們健康信息的重要來源之一。新的信息來源可以提高患者對醫(yī)生的信任程度以及對自身身體狀況的了解程度[16]。這樣的新通道逐漸被醫(yī)生和患者接受，患者也希望可以借此加強與醫(yī)生的交流溝通[17]。

2.4 醫(yī)患雙方的信息不對稱

醫(yī)療活動有著較強的專業(yè)性，由此引發(fā)了醫(yī)生和患者之間普遍存在的信息不對稱現(xiàn)象。醫(yī)生掌握的信息比較多，而患者掌握的信息少，得不到應(yīng)該有的信息，往往只能被動的聽從安排接受治療。有學(xué)者認(rèn)為是專業(yè)知識不對等、雙方的角色錯位以及認(rèn)知差異導(dǎo)致了該現(xiàn)象的發(fā)生[18]。信息的不對稱增加了醫(yī)療活動的風(fēng)險性，進而影響醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展走向，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。研究醫(yī)患關(guān)系，必須考慮醫(yī)患之間信息不對稱的特點，充分發(fā)揮信息交流的作用，減少由于信息不對稱帶來的醫(yī)患矛盾以及對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的不良影響。

3 醫(yī)患交流對醫(yī)患關(guān)系的影響

醫(yī)患交流是醫(yī)學(xué)信息傳遞的過程，良好暢通的交流有助于醫(yī)生理解患方訴求，協(xié)調(diào)各方關(guān)系，是醫(yī)療活動順利進行的必要保障。中山大學(xué)的一項調(diào)查顯示，由于醫(yī)患之間溝通不足或溝通不暢造成了80%的臨床醫(yī)療糾紛和醫(yī)患不信任情況[19]。在受到負(fù)面報道纏身、醫(yī)患雙方信息不對稱的醫(yī)療活動中，通暢、高效的交流顯得十分必要。

醫(yī)患交流（Doctor-Patient Communication），是指醫(yī)患雙方針對疾病診斷、治療、康復(fù)等相關(guān)問題，以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過信息的交流指引患者及其家屬商議治療方案以及配合治療，使醫(yī)患雙方達成共識并建立互相信任合作關(guān)系，最終達到祛除疾患、維護身心健康的過程[20]。

2002年，Boulet JR等人研宄發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧與其醫(yī)疔水平間存在較高的相關(guān)性[21]。另一個可能的原因是，當(dāng)醫(yī)生和患者進行了溝通交流后，給與了患者詳細的指導(dǎo)，導(dǎo)致患者對醫(yī)生的信任增強，因而對遺囑的依從性提高，從而產(chǎn)生較好的臨床效果[22]。Allman認(rèn)為醫(yī)患之間的交流溝通是十分重要的，二者在教育程度、社會地位、職業(yè)等方面的差異上會影響雙方的交流并產(chǎn)生阻礙[23]。2008年，馮軍強在某調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方對交流溝通作用的認(rèn)識一致，同時也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對患者具體溝通交流與患者的期望存在較大差距，雙方交流的效率及滿意度有待提高[24]。

從患者的角度來說，化驗結(jié)果的解釋、治療方案的利弊以及檢查項目等是大家關(guān)心的問題，在患方缺乏醫(yī)療知識、病急求醫(yī)的情況下更需要醫(yī)方的愛心與耐心，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度親切、和藹真誠會一定程度上安撫病人焦慮緊張的情緒，患者作為弱勢的一方希望得到醫(yī)護人員的理解與尊重，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)重視這樣的需求。同時及時準(zhǔn)確的表達自己的疑惑和訴求對于自身疾病的治愈和康復(fù)是很有幫助的，也可以減少雙方因交流溝通不足帶來的醫(yī)患矛盾與糾紛。

從醫(yī)務(wù)工作者角度出發(fā)來說，提高自身人文素養(yǎng)、規(guī)范服務(wù)意識、加強與患者的有效溝通，不僅可以增強患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感，同時對醫(yī)療活動的開展也有著積極的推進作用。交流應(yīng)當(dāng)貫穿醫(yī)療活動的全過程，醫(yī)患交流必須突破原有的醫(yī)療技術(shù)層面，更多的站在患者的角度進行人文關(guān)懷，努力營造溫馨和諧的診療氛圍，例如，增加非語言層面的交流，包括身體語言、目光接觸、面部表情等。交流是一個雙向的過程，對于處在生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式中的醫(yī)療活動來說，想要實現(xiàn)和諧雙贏的醫(yī)患關(guān)系需要醫(yī)方和患方共同努力。

4 對策

當(dāng)今社會醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛頻發(fā)，有時甚至演變?yōu)楸┝_突事件，相信不管從患者的角度出發(fā)或者是醫(yī)方的角度，都不希望看到此類的情況越演越烈，本質(zhì)上來說，醫(yī)方和患方是利益共同體，應(yīng)攜手共建和諧的醫(yī)患關(guān)系，良好的交流溝通是重要途徑。

在現(xiàn)實的診療活動中，醫(yī)務(wù)工作者出于安全執(zhí)業(yè)以及保護患者的考慮，常常會采取謹(jǐn)言慎行的做法，在交流層面上比較短暫、保守?；颊邔τ卺t(yī)生的信任多來自于診療活動的效果，當(dāng)治療沒有達到患者預(yù)期時，往往會使雙方的關(guān)系更加如履薄冰，這種信任感的缺失會導(dǎo)致在交流中積累的問題集中爆發(fā)。

市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)療體制改革的轉(zhuǎn)折期，受到各方面實際因素影響的醫(yī)患關(guān)系面臨著重重挑戰(zhàn)。從政策法規(guī)的角度來看，作為醫(yī)方，應(yīng)當(dāng)從規(guī)范相關(guān)法律法規(guī)入手，提高依法處理醫(yī)患矛盾的能力和效用，加強醫(yī)院的內(nèi)部管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，懲處違規(guī)違紀(jì)的醫(yī)務(wù)人員。從傳媒影響的角度看，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)積極利用現(xiàn)代日益革新的網(wǎng)絡(luò)平臺和信息通道，及時的通過醫(yī)院的網(wǎng)站甚至微博、微信發(fā)布信息，與患方以及社會群體形成良好的互動，減少信息不對稱因素帶來的對醫(yī)患關(guān)系的影響。同時定期舉辦心理學(xué)講座，立足患者的心理和生理需求，堅持以人為本，提高醫(yī)患交流技巧以及醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)。

作為患者來說，也要看到自身的不足，做到理解醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和特殊性，在診療過程中通過合理有效的途徑與醫(yī)方積極有效的交流溝通，在了解病情的情況下合理構(gòu)建自己的期望值，尊重醫(yī)務(wù)人員，而不是在治療沒有達到自己預(yù)期效果的情況下采取極端的手段。

最近報道的一則新聞中，一張“醫(yī)生手術(shù)室里用手機哄小女孩”的照片溫暖了大家。據(jù)悉，抱著她的醫(yī)生是副主任醫(yī)師石卓，兩歲的小女孩即將進行心臟手術(shù)十分緊張，在醫(yī)生的溫暖懷抱里，小女孩漸漸放松了緊張的情緒。相信這樣的場景不僅感動了患者，更會激發(fā)雙方改善醫(yī)患關(guān)系的信心。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是一項系統(tǒng)的工程，面臨著艱巨的挑戰(zhàn)，希望在醫(yī)方和患方的共同努力下，二者的關(guān)系朝著不斷改善的方向發(fā)展。

【參考文獻】

[1]陽欣哲.媒體傳播對醫(yī)患關(guān)系影響研究[D].上海交通大學(xué)，2012.

[2]Shelly E.Taylor，Letitia Anne Peplau，David O.Sears.社會心理學(xué)[M].崔麗娟，王彥，譯.上海人民出版社.

[3]張作海，秦玉明.對當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的幾點思考[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，25（6）：399-401.

[4]丁玉寶.和諧社會視野下的醫(yī)患關(guān)系研究[D].山東師范大學(xué)，2013.

[5]李樂樂，張丹.新醫(yī)改背景下我國醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對策[J].2015.

[6]馬媛.新時期醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀分析及對策探討[J].首都醫(yī)藥，2012，5：9-11.

[7]倪猿.醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀分析及對策[J].遼寧中醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，5（13）：207.

[8]中華人民共和國衛(wèi)生與計劃生育委員會.2013年衛(wèi)生系統(tǒng)報告[EB/OL].[2014-10-26].http//www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html.

[9]李樂樂，張丹.新醫(yī)改背景下我國醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對策[J].2015.

[10]李正關(guān)，冷明祥.醫(yī)患關(guān)系研究進展綜述[J].2009，3：40-43.

[11]李華.我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制優(yōu)化策略研究——以重慶市為例[D].第三軍醫(yī)大學(xué)，2012.

[12]劉倩倩.完善我國醫(yī)療糾紛解決機制的對策分析[D].山東師范大學(xué)，2015.

[13]王安富.完善ADR機制構(gòu)建醫(yī)患和諧—醫(yī)療糾紛解決路徑的“堵塞”與疏通[C]//衛(wèi)生法學(xué)與生命倫理國際研會論文集，2014.

[14]蔣廷玉.和諧醫(yī)患關(guān)系中的媒體作為[J].中國記者，2006，12：34-35.

[15]戴菲菲.網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下醫(yī)患關(guān)系研究[D].南京醫(yī)科大學(xué)，2014.

[16]Hart A，Henwood F， Wyatt S. The Role of the Internet in Patient-Practitioner Relationships： Findings from a Qualitative Research Study. J Med Internet Res. 2004 Sep 30，6（3）：36.

[17]Giveon S， Yaphe J， Hekselman I，et al. The e-patient： a survey of Israeli primary care physicians responses to patients use of online information during the consultation. Isr Med Assoc J. 2009 Sep；l 1（9）：537-41.

[18]袁愛清，舒曼.剖析醫(yī)患信息不對稱及其對策[J].醫(yī)學(xué)社會學(xué)，2011，4：28.

[19]李興麗.苦痛的交流與信任感搭建[D].暨南大學(xué)，2014.

[20]醫(yī)患交流.百度百科.http：//baike.baidu.com/view/1590409.htm[OL].

[21]Boulet JR，Mckinley DW， Norcini J，et.al： Assessing the comparability of standardized patient and physician evaluations of clinical skills. Advances in Health Sciences Education. 2002，7：85-97.

[22]Baumann M， Euller-Ziegler L，Guillemin F.Evaluation of the expectations osteoarthritis patients have concerning healthcare， and their implications forpractitioners. Clin Exp Rheumatol.2007，25（3）：404-409.

[23]Allman， Richard M. William C. Reconciling the aged as of doctors and patients in Socio-medical Perspectives on Patient Lexington[M]. KY： University of Kentucky Press.

[24]馮軍強.某綜合醫(yī)院醫(yī)患溝通現(xiàn)狀調(diào)查分析與對策引導(dǎo)的研究[D].第三軍醫(yī)大學(xué)，2008.

[責(zé)任編輯：湯靜]