張輝　許官學(xué)

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冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄治療的最新進(jìn)展

張輝許官學(xué)

【摘要】自經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）首次在臨床中成功應(yīng)用以來(lái)，心血管介入治療已成為心血管相關(guān)疾病最主要的治療方法之一。然而冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄（ISR）的發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后有較大影響，成為心血管介入治療最大難題之一。為指導(dǎo)ISR的臨床防治，現(xiàn)對(duì)近年來(lái)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的最新研究進(jìn)展尤其是冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的治療方面的最新進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄；機(jī)制；相關(guān)危險(xiǎn)因素；治療

作者單位：563003貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

隨著支架材料的發(fā)展、介入技術(shù)的日漸成熟、介入人才隊(duì)伍的不斷充實(shí)、介入指征的嚴(yán)格把控，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄（ISR）的發(fā)生率已呈下降趨勢(shì)，但目前ISR的發(fā)生率仍高達(dá)12%左右［1］，成為臨床研究的重點(diǎn)。ISR的形成同炎癥、血栓、血管重塑及血管內(nèi)膜增生有重要關(guān)聯(lián)，在對(duì)狹窄機(jī)制的研究過(guò)程中，學(xué)界一直在尋求可能的防治途徑。

1　ISR的定義及分型

ISR指冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后8～12月復(fù)查冠脈造影（CAG）時(shí)冠脈支架內(nèi)或邊緣5mm內(nèi)的血管直徑丟失大于50%，伴或不伴有相關(guān)臨床癥狀或心血管事件（如再次血管重建、再發(fā)心絞痛、心肌梗死、心源性猝死等）。根據(jù)狹窄長(zhǎng)度與支架的關(guān)系，可將ISR分為5種類型，分別為局灶型、彌漫型、增殖型、閉塞型、特殊型（進(jìn)展型），前4型較為常見(jiàn)。

2　ISR發(fā)生的機(jī)制

目前ISR的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但多項(xiàng)研究均顯示，ISR是血管損傷后自身愈合過(guò)程中過(guò)度增生的內(nèi)膜導(dǎo)致的修復(fù)反應(yīng)，該過(guò)程中還伴隨一系列炎癥因子、細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子參與的炎癥反應(yīng)；血管平滑肌細(xì)胞遷移與增殖；細(xì)胞外基質(zhì)的重構(gòu)和肉芽組織的增生，最終導(dǎo)致血管重塑而引起ISR。其中內(nèi)皮損傷是啟動(dòng)因素，炎癥反應(yīng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，血管重塑導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄是結(jié)果［2］。表明ISR是一個(gè)多因素多環(huán)節(jié)參與的復(fù)雜病理生理過(guò)程。

3　ISR的相關(guān)危險(xiǎn)因素

雖然有關(guān)ISR相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道較多，且存在一定爭(zhēng)議。但冠脈支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素主要?dú)w納為以下幾方面：患者相關(guān)的因素、病變相關(guān)的因素、支架相關(guān)的因素及其他因素。

3.1患者相關(guān)的因素

臨床研究證實(shí)［3］，不良生活習(xí)慣如吸煙和飲酒等可能與ISR的發(fā)生相關(guān)；研究已證實(shí)［4］糖尿病或胰島素抵抗可能增加ISR的發(fā)生率；脂蛋白a增高可能與ISR的發(fā)生相關(guān)；此外，研究發(fā)現(xiàn)［5］，高總膽紅素血癥可能降低ISR的發(fā)生率，而高齡、高尿酸血癥、高纖維蛋白原血癥可能增加ISR的發(fā)生率［6］。

3.2病變相關(guān)的因素

研究報(bào)道證實(shí)［7］，ISR的發(fā)生與原病變血管的部位、病變的長(zhǎng)度、直徑的大小、病變的類型等因素密切關(guān)系。

3.3支架相關(guān)的因素

研究證實(shí)［8］，植入支架的長(zhǎng)度、直徑、數(shù)量、是否重疊及術(shù)后支架內(nèi)最小管腔開(kāi)放直徑等相關(guān)因素可能是影響ISR發(fā)生不可忽視的因素，另有研究證實(shí)［9］，支架斷裂與ISR存在相關(guān)性。

3.4其他

研究證實(shí)［10］，遺傳因素可能與ISR有相關(guān)性。此外，介入術(shù)術(shù)者操作的熟練程度、對(duì)支架的選擇、球囊擴(kuò)張的壓力選擇、支架是否貼壁良好、是否在血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）指導(dǎo)下完成支架植入、冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)后橋血管內(nèi)植入支架等因素，也可能影響ISR的發(fā)生率。

4　治療

4.1冠狀動(dòng)脈內(nèi)放射治療

冠狀動(dòng)脈內(nèi)放射治療是將β、γ放射性物質(zhì)通過(guò)特殊導(dǎo)、管放入靶血管部位行管腔內(nèi)照射，其機(jī)制可能是通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞阻滯，進(jìn)而抑制其增殖［11］。既往曾被認(rèn)為是治療ISR一種有效的方法之一，然而由于該技術(shù)放射物質(zhì)使用等相關(guān)問(wèn)題，現(xiàn)應(yīng)用已有限，隨著藥物洗脫支架（DES）的不斷發(fā)展成熟，已逐漸被藥物洗脫支架取代。

4.2傳統(tǒng)球囊血管成形術(shù)（BA）

該技術(shù)是最早應(yīng)用于治療ISR的策略之一，該方法操作簡(jiǎn)單直接、近期效果理想、并發(fā)癥少，但針對(duì)彌漫型病變其遠(yuǎn)期仍有較高的ISR發(fā)生率，尤其是糖尿病患者，此外有相關(guān)研究證實(shí)［12］BA易導(dǎo)致ISR復(fù)發(fā)。

4.3切割或旋磨球囊技術(shù)

切割球囊技術(shù)是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單且有相當(dāng)吸引力的技術(shù)。該技術(shù)將數(shù)個(gè)刀片錨定在球囊側(cè)面，可對(duì)增生的內(nèi)膜組織進(jìn)行準(zhǔn)確的縱向切割，解決了球囊擴(kuò)張過(guò)程中出現(xiàn)的“西瓜子效益”，從而避免ISR的進(jìn)一步進(jìn)展［13］。最初的結(jié)果顯示，切割球囊技術(shù)臨床效果優(yōu)于BA。

然而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［14］，分別接受BA或切割球囊治療的患者，兩組遠(yuǎn)期血管造影再狹窄率、最小管腔直徑、心血管不良事件發(fā)生率沒(méi)有差別，但切割球囊組發(fā)生球囊滑脫的比例低于普通球囊組。旋磨球囊技術(shù)與切割球囊技術(shù)原理相似，但因其靈活性而有一定吸引力，但其療效有待更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

4.4藥物球囊血管成形術(shù)

已有相關(guān)研究證實(shí)［15］，其在ISR治療中的有效性。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［16］比較了藥物球囊與BA治療BMS-ISR和DES-ISR方面的療效，隨訪半年后發(fā)現(xiàn)藥物球囊組的再狹窄率低于BA組。國(guó)內(nèi)的PEPCAD研究發(fā)現(xiàn)［17］，紫杉醇藥物球囊組及紫杉醇支架植入組在隨訪中晚期管腔丟失率及再狹窄率等均無(wú)明顯差異。

4.5再次藥物支架（DES）植入

由于DES能抑制支架植入術(shù)后的內(nèi)膜增殖，從而其應(yīng)用降低了ISR的發(fā)生［18］。一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究證實(shí)DES治療BMS-ISR優(yōu)于其他措施。但是相對(duì)于BMS-ISR，DES處理DES-ISR的遠(yuǎn)期預(yù)后較差［19］。

4.6再次血運(yùn)重建策略

是否需要再次進(jìn)行血運(yùn)重建，應(yīng)取決于病理性質(zhì)。研究顯示［20］，對(duì)于無(wú)癥狀的ISR患者，其預(yù)后通常較好，應(yīng)盡可能減少再次血運(yùn)重建；對(duì)于嚴(yán)重的ISR患者（冠脈造影結(jié)果血管直徑丟失超過(guò)75%）應(yīng)當(dāng)考慮再次血運(yùn)重建。目前，對(duì)于ISR而言，前瞻性研究顯示［21］，通過(guò)采用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）功能檢查可對(duì)ISR治療方案的確定提供參考，這尤其適用于冠脈造影顯示臨界病變不能確定是否需要進(jìn)行血運(yùn)重建的ISR患者；值得一提的是，對(duì)于FFR超過(guò)0.75的ISR患者，采取延遲干預(yù)策略，可取得較好療效。

4.7其他

目前已經(jīng)報(bào)道的ISR治療方法還有基因治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、新型鎂金屬可吸收支架植入、OCT或IVUS甚至FFR指導(dǎo)下治療等。

5　討論

ISR是目前心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，但也是阻礙心血管介入治療進(jìn)一步發(fā)展的最大瓶頸。在進(jìn)一步明確ISR發(fā)生機(jī)制的同時(shí)，關(guān)于危險(xiǎn)因素的防控，藥物防治再狹窄可行性，介入技術(shù)等方面的研究已經(jīng)取得了相關(guān)進(jìn)展，雖然現(xiàn)在還不能徹底避免ISR的發(fā)生，但隨著ISR機(jī)制的深入研究、治療器械的改進(jìn)、治療方法的進(jìn)一步改良，ISR這個(gè)難題將被攻克，從而造福于整個(gè)人類健康。在臨床中，需根據(jù)患者具體情況，綜合考慮效價(jià)比、遠(yuǎn)期效果及患者血管狀況，制定科學(xué)的防治方案。

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·病例解析·

Recent Advances in the Treatment of Coronary In-Stent Restenosis

ZHANG Hui XU Guanxue，Department of Internal Medicine-Cardiovascular，Affiliated Hospital of Zunyi Medical College Guizhou，Zunyi 563003，China

［Abstract］Since the successfully clinical application of per-cutaneous transluminal coronary angioplasty（PTCA） for the first time，the cardiovascular interventional therapy has become one of the most important method of treatment with cardiovascular diseases.However，the occurrence of coronary in-stent restenosis（ISR），which has a great influence on the prognosis of patients，is one of the most difficult problems in the treatment with cardiovascular diseases.In recent years，a review is done about the latest research progress of the in-stent restenosis after stent implantation in order to guide the clinical prevention，especially the latest progress in the treatment of coronary in-stent restenosis.

［Key words］Coronary in-stent restenosis，Mechanism，Related risk factors，Treatment

【中圖分類號(hào)】R543.3+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）08-0066-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.08.047

基金項(xiàng)目：貴州省科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目（黔科合J字【2013】2328號(hào)）

通訊作者：許官學(xué)，E-mail：baiqiuen1105@163.com