甘劍挺 李 平 王正東 梁祥文

作者單位：537000玉林，廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院心內(nèi)科

冠狀動脈分叉病變是經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療領(lǐng)域的一個難點，其策略的選擇是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點。對于邊支供血范圍較小、開口狹窄程度較輕的分叉病變，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更支持主支單支架，必要時再對邊支置入支架，即必要時支架（provisional stenting）[1-4]。但在實施必要時支架術(shù)過程中，即使使用導(dǎo)絲保護邊支，仍然有高達51%的病例邊支血流受影響[5]，如何有效保護邊支成為實施必要時支架術(shù)的考量重點。邊支球囊保護技術(shù)是一種基于單支架策略的邊支保護技術(shù)，通過邊支球囊改變斑塊性狀起到保護邊支的作用。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，邊支球囊保護技術(shù)較傳統(tǒng)邊支保護所采用的邊支導(dǎo)絲技術(shù)可明顯提高手術(shù)療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2013年1月至2015年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院接受介入治療的冠狀動脈分叉病變患者80例，按隨機數(shù)字表法分為邊支球囊保護組及邊支導(dǎo)絲組（分叉病變分型）。入選標準：（1）非左主干分叉病變；（2）主支及分支血管目測直徑分別≥2.5 mm和≥2.0 mm。排除標準：（1）左主干分叉病變；（2）急性心肌梗死；（3）存在抗血小板藥物治療禁忌或無法長期接受抗血小板藥物治療的患者；（4）預(yù)計存活時間小于12個月的患者。

1.2 PCI術(shù)前、術(shù)后用藥

所有患者在介入治療前或即刻均給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg的負荷劑量。介入治療后，所有患者口服阿司匹林（100 mg/次，1 次/d）和氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）或替格瑞洛（75 mg/次，2次/d）至少1年。

圖1 邊支球囊保護技術(shù)步驟

1.3 PCI術(shù)

邊支球囊保護技術(shù)邊支導(dǎo)絲技術(shù)步驟：按常規(guī)的必要時支架技術(shù)操作[6]，見圖1：（1）冠狀動脈主支和邊支分別送入導(dǎo)絲，邊支所采用導(dǎo)絲為非親水涂層導(dǎo)絲；（2）主支用球囊預(yù)擴張；（3）在邊支送入與邊支直徑相近的單軌球囊（2.0～2.5 mm），邊支球囊近端突出至主支；（4）在主支送入冠狀動脈支架；（5）以命名壓釋放主支支架后負壓的支架球囊保留原位；（6）若邊支血流無受損（TIMI 3級），直接撤出邊支球囊，如果邊支血流受損，則以6～8 atm原位擴張邊支球囊；（7）撤出邊支球囊，保留邊支導(dǎo)絲；（8）支架球囊于原位以大于原支架釋放壓后擴張以確保支架貼壁；（9）冠狀動脈造影提示結(jié)果良好則撤出主支及邊支導(dǎo)絲；若冠狀動脈造影提示邊支血流≤TIMI 2級，可操作導(dǎo)絲穿主支支架網(wǎng)眼進入邊支后再撤出邊支的閉陷導(dǎo)絲，并根據(jù)實際情況進行邊支球囊擴張或者支架置入，所有穿網(wǎng)眼邊支球囊擴張或者支架置入的病例均需對吻后擴張。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料比較

兩組在年齡、性別、冠心病比例主要危險因素、PCI史及左室射血分數(shù)等基線臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P＞0.05），見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 病變特點及手術(shù)情況比較

兩組靶血管、分叉病變Medina分型、主支血管直徑、最大狹窄程度、靶病變長度、邊支直徑及邊支開口狹窄程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P＞0.05）；在主支支架命名壓釋放后，邊支球囊保護組邊支血流≤TIMI 3級需邊支球囊擴張5例，交換導(dǎo)絲重新進入邊支后對吻擴張2例低于邊支導(dǎo)絲組需對吻擴張12例（P＜0.05）；術(shù)后邊支無復(fù)流邊支球囊保護組1例，邊支導(dǎo)絲組7例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P＞0.05）；邊支球囊保護組邊支置入支架1例，邊支導(dǎo)絲組邊支支架置入6例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），邊支球囊保護組手術(shù)時間及對比劑用量均少于邊支導(dǎo)絲組（均為P ＞0.05）；見表2。

表2 病變特點及手術(shù)情況比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均無邊支球囊破裂及邊支球囊、導(dǎo)絲截留或者斷裂的發(fā)生。所有患者術(shù)后住院期間無死亡和急性心肌梗死，均未出現(xiàn)需緊急外科手術(shù)治療的血管并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)行必要時支架術(shù)時通常采用邊支導(dǎo)絲技術(shù)作邊支保護，但主支支架置入后邊支受累情況仍較為常見，保護導(dǎo)絲的主要作用更多體現(xiàn)在邊支閉塞后作為路徑標識指引補救導(dǎo)絲再進入的補救性介入處理而非預(yù)防邊支閉塞。然而，事實上即使使用了導(dǎo)絲進行保護，一旦發(fā)生邊支急性閉塞，補救性介入治療的成功率并不高，尤其是在邊支出現(xiàn)夾層的情況下。COBISⅡ研究中發(fā)現(xiàn)邊支急性閉塞與導(dǎo)絲保護與否無關(guān)[7]。在韓國進行的COBIS注冊研究中，以采用主支單支架策略的患者為觀察對象（1 165例），平均隨訪22個月，比較對吻球囊擴張對預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實施對吻球囊擴張的患者的主要心血管事件及主支靶病變血管重建風(fēng)險均高于未行對吻球囊擴張的患者[8]。因此認為，應(yīng)最大限度地預(yù)防邊支受累，減少對吻球囊補救性擴張?zhí)幚磉呏У臋C會。

本研究顯示邊支球囊保護技術(shù)與邊支導(dǎo)絲技術(shù)相比，能降低主支支架置入術(shù)后實行主支-邊支對吻擴張比例，其原理可能是分支邊支球囊保護可減輕主支支架所致的血管嵴移位及主支斑塊向邊支的移位，降低了邊支急性閉塞的風(fēng)險。即使在邊支嚴重受累不得不進行對吻球囊擴張或邊支支架置入時，由于邊支球囊建立了較充裕的主支-邊支通道，導(dǎo)絲通過主支支架網(wǎng)眼進入邊支血管的難度和進入假腔的風(fēng)險均降低，從而可提高邊支補救性介入的成功率及縮短手術(shù)時間及對比劑用量。國內(nèi)邊支球囊保護技術(shù)經(jīng)驗相對較少，可能是擔(dān)心預(yù)留的邊支球囊尤其是擴張后會壓在已經(jīng)釋放的主支支架內(nèi)進退不得，故主張邊支保護球囊近端需超出主支支架近端。本研究不刻意追求邊支球囊近端超出支架近端，所有患者的邊支球囊都順利撤出，無損傷或截留。部分病例行血管內(nèi)超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)主支支架斷裂或支架變形。可能是因為血管壁為軟組織有較大的彈性，主支支架釋放后若邊支存在無復(fù)流即予以擴張邊支球囊從而形成一定的空間然后再回吸球囊很容易退出。此外，主支支架置入后若邊支血流無受損，可直接撤出邊支球囊，避免不必要的擴張有助于減少邊支血管夾層及血栓形成的幾率置入。

本研究結(jié)果顯示邊支球囊保護技術(shù)手術(shù)是一種很有價值的分叉病變介入治療改良技術(shù)。本研究局限性在于研究數(shù)量較少，不除外研究結(jié)果與事實存在一定程度的偏倚。此外，本研究僅觀察術(shù)中、術(shù)后短期的臨床效果，未進行系統(tǒng)的術(shù)后影像隨訪對比分析，其長期療效對比尚有待進一步研究。