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(寧夏醫(yī)科大學，寧夏　銀川　750004)

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·經(jīng)驗交流·

牛陽教授運用甘露消毒丹加減治療復發(fā)性口腔潰瘍2例

李文珊牛陽1,2

(寧夏醫(yī)科大學，寧夏銀川750004)

〔關(guān)鍵詞〕甘露消毒丹；復發(fā)性口腔潰瘍；心脾積熱；陰虛火旺

復發(fā)性口腔潰瘍(ROU)也稱復發(fā)性阿弗他潰瘍、復發(fā)性阿弗他口炎、復發(fā)性口瘡等，為常見的口腔黏膜疾病之一。該病發(fā)生部位以唇、舌尖、舌邊緣、頰最為多見，潰瘍多呈圓形或橢圓形，中心略凹陷，周邊有充血紅暈，表面有黃色假膜，常單個或數(shù)個相并出現(xiàn)，間歇期不規(guī)律〔1〕。病變初期癥狀較輕，見口干、納差、食不覺味等，繼則出現(xiàn)局部劇烈疼痛伴灼熱感，口甜或感特殊臭味，影響語言和進食，且影響患者身心健康。研究〔2〕顯示，不同年齡、種族、地域的人都可患病，人群患病率高達20%。本病屬中醫(yī)學的“口瘡”、“口糜”、“口瘍”范疇。牛陽教授從事中醫(yī)臨床工作20余年，對該病有獨到認識，臨床善用甘露消毒丹治療本病，療效顯著。

1病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學認為ROU病因復雜，病理機制尚不明確，目前研究顯示可能與遺傳、免疫功能低下、細菌或病毒感染、內(nèi)分泌異常、消化道疾病、微量元素和維生素的缺乏及精神因素等有關(guān)〔3〕。中醫(yī)認為心脾積熱、陰虛火旺、脾虛濕盛是其主要發(fā)病機制。本病病位雖只局限于口腔局部，但卻與諸臟腑的功能失調(diào)密切相關(guān)。如《諸病源候論》曰：“脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘脾氣，沖于口舌，故口舌生瘡也”?！妒備洝吩疲骸翱诏徴撸尚钠⒂袩?，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”。由此可見ROU 的發(fā)生與心、脾兩臟關(guān)系最為密切，其發(fā)病外以濕熱為主，內(nèi)與飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞累過度及先天稟賦不足等密切相關(guān)〔4〕。多個研究顯示，導致本病發(fā)生最主要原因是“心脾積熱”和“陰虛火旺”，治療多以清熱瀉火、滋陰降火為主要方法。牛陽教授精于醫(yī)理，勤于臨床，認為本病多由飲食、情志、勞倦、久病不愈等因素傷及脾胃，導致脾胃運化功能障礙，三焦氣化失司，水濕停聚，郁而化熱。濕熱之邪阻滯脾胃，循經(jīng)上犯于口，則發(fā)為本病。同時，濕熱蘊結(jié)日久，聚而為毒，毒邪內(nèi)擾臟腑，致臟腑功能失常，故本病常遷延難愈。正如《金匱要略》所言：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。外邪內(nèi)蘊，諸邪久滯，皆化為毒，另本病纏綿難愈。因此，牛陽教授認為，本病位于三焦，而多由之脾胃，病機當屬濕、熱、毒邪壅滯，三焦氣機受阻。具體而言，以中焦脾胃失常為主，連及上焦肺失宣降及下焦膀胱氣化不利。故治法應(yīng)以宣上、暢中、滲下為總則，著眼于宣暢中焦脾胃，予邪以出路，恢復三焦氣機的正常運行，使邪去正自安。

2辨證論治

甘露消毒丹為基礎(chǔ)，利濕化濁、清熱解毒、宣暢氣機而治療本病。甘露消毒丹最早記載于清·魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》〔5〕，由飛滑石15兩，淡黃芩10兩，茵陳11兩，藿香4兩，連翹4兩，石菖蒲6兩，白蔻仁4兩，薄荷4兩，木通5兩，射干4兩，川貝母5兩組成，原書謂其用法為“生曬研末，每服三錢，開水調(diào)下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可”，具有“利濕化濁、清熱解毒”之功效。本方重用滑石、茵陳、黃芩為君，其中滑石利水滲濕、清熱解暑，兩擅其功；茵陳利濕熱而退黃；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒。臣用白豆蔻、石菖蒲、藿香以行氣化濕、悅脾和中，令氣暢濕自行，助君祛濕；連翹、薄荷、射干、貝母清解熱毒、透邪散結(jié)、消腫止痛，有助君解毒之功；木通清熱通淋，導濕熱從小便而下，是為佐藥。縱觀全方用藥，既投利濕化濁之藥，又用清熱解毒之品，既宣利上焦氣機、暢達中焦脾胃，又疏導下焦郁熱，故而彌漫三焦之濕熱毒邪俱除。

甘露消毒丹原為溫病名方，是臨床治療濕溫時疫、邪在氣分、濕熱并重之方劑。王孟英《溫熱經(jīng)緯》云：“甘露消毒丹，治濕溫時疫之主方也。溫濕蒸騰，更加烈日之暑，爍石流金，人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫疫癘之病”〔6〕。凡疾病辨證為濕熱困阻中焦、熱毒壅滯上焦之證，皆可以甘露消毒丹為基礎(chǔ)加減治療，若運用得當，療效顯著。此外，口瘡乃反復發(fā)作性疾病，治療的最終目的在于防止復發(fā)。根據(jù)本病“本虛標實”的病機特點，本病治療后期宜以“健脾固本”為要。常以補中益氣湯加減治療，且在疾病向愈后不宜過早停藥，以免疾病復發(fā)。

3驗案舉隅

案1：包某，男，32歲，2013年8月7日初診。病人口舌破潰反復發(fā)作2年，曾多方求診于西醫(yī)，服用維生素、抗生素等藥物，療效不佳，且反復發(fā)作。近月來舌邊、尖大片破潰，進食困難。來時癥見：口腔黏膜及舌面多處潰爛，以舌邊兩側(cè)潰爛尤甚；潰瘍面中心凸起，表面見淡黃色糜爛黏膜，紅腫疼痛；言語不便，口中黏膩，納差，眠欠安，大便黏滯不爽，小便量少色黃；舌質(zhì)紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈濡數(shù)。中醫(yī)辨證為口瘡之濕熱困阻、濕毒壅滯證。治宜利濕化濁、清熱解毒。方以甘露消毒丹加減：黃芩15 g，連翹12 g，浙貝搗15 g，藿香10 g，白蔻仁后下12 g，石菖蒲15 g，茵陳15 g，木通10 g，滑石包煎20 g，車前子15 g，射干10 g，生薏仁30 g，炒白術(shù)15 g，生甘草10 g。7劑，水煎服，日2次，早晚飯后2 h溫服。囑患者忌食辛辣刺激之品。服藥7劑后，口舌黏膜紅腫、疼痛癥狀減輕，破潰創(chuàng)面縮小，口中黏膩感明顯減輕，舌邊齒痕較前減輕，苔白根黃，脈弦數(shù)。繼用上方，減車前子，加陳皮15 g以增強除濕之力，7劑。藥后口舌疼痛大減，紅腫消退，舌邊潰爛面基本愈合，以原方加減繼續(xù)服用10劑而愈，隨訪半年未再復發(fā)。

按：中醫(yī)理論認為脾開竅于口，其華在唇，脾胃相為表里，足陽明胃經(jīng)還循胃口，故發(fā)于口部疾患多與脾胃相關(guān)。本例患者為濕熱濁毒阻滯中焦，影響脾胃運化，脾胃濕熱壅盛，上蒸于口而致口腔黏膜潰爛為患，治宜清熱解毒、利濕化濁。方中黃芩、連翹、浙貝母宣透清解上焦邪熱；藿香、石菖蒲、白蔻仁宣暢中焦脾胃氣機；茵陳、木通、車前子清熱利濕，導熱從下焦而出；滑石、射干共奏清熱解毒瀉火之功；生薏仁、炒白術(shù)、陳皮健脾和胃除濕；甘草調(diào)和諸藥。全方意在予邪以通路，邪熱去則毒邪散，濕化脾健，諸證自愈。

案2：李某，男，27歲，口腔潰瘍反復發(fā)作3年余，間斷服用清熱瀉火類中藥及相關(guān)西藥后效果欠佳，患者痛苦不堪，遂于2014年5月15日前來就診。來時癥見：口腔內(nèi)兩頰、舌邊可見多個潰瘍點，表面覆蓋黃色黏膜，周圍紅腫充血，自覺灼熱疼痛，背部多發(fā)癤腫，灼熱疼痛；口黏不苦，大便黏滯不爽，納可，眠可，小便可；舌尖紅，苔膩，脈細數(shù)。中醫(yī)辨證為口瘡之濕毒蘊阻證。治以清熱解毒、利濕化濁。方以甘露消毒丹合三仁湯加減：杏仁12 g，白豆蔻15 g，薏米仁30 g，陳皮15 g，厚樸12 g，滑石先煎20 g，法半夏12 g，淡竹葉10 g，茵陳15 g，木通10 g，菖蒲15 g，郁金15 g，黃芩12 g，連翹12 g，浙貝母15 g，射干10 g，生甘草10 g。7劑，水煎服，日2次，早晚飯后2 h溫服。服藥7劑后，口腔內(nèi)潰瘍個數(shù)明顯減少，潰破范圍較前縮小，疼痛減輕，口感清爽，大便稍黏，舌淡紅，苔薄膩，脈細數(shù)。繼上方，加茯苓20 g，炒白術(shù)15 g以增強健運脾氣之功，7劑。服藥后自訴潰瘍基本愈合，無紅腫熱痛，背部癤腫灼熱疼痛大幅減輕，納可，眠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈和緩，以上方加減繼續(xù)服用7劑而愈。

按：濕熱壅阻型口瘡多因于過食肥甘，壅阻中焦，脾胃運化失司，釀生濕熱，濕熱之邪上炎，停于口部則發(fā)為口瘡。且濕熱之性多黏滯，常另本病纏綿難愈。本例患者長期服用清熱瀉火類藥物，耗傷脾胃之氣，脾胃素虛。加之濕熱之邪內(nèi)生，機體無力抗邪外出，故發(fā)為口瘡。三仁湯出自《溫病條辨》，具有清熱利濕之效，與甘露消毒丹相合，共奏清熱解毒，利濕化濁之功。濕熱去則脾氣來復，諸癥乃愈。

4結(jié)語

祖國醫(yī)學認為，反復發(fā)作性口瘡是機體諸臟腑陰陽氣血及寒熱虛實變化過程失衡而顯現(xiàn)于外的一種病理變化，非單獨的口部疾患，這也符合中醫(yī)學“取象比類”的獨特思維模式。故本病的治療多內(nèi)外兼顧而重于內(nèi)，標本同治而重于本。而從臟腑論，脾胃功能失常是最直接的病機變化。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化功能正常，升降有序，則體健自如。反之，若脾胃受損，健運失司，則水液釀而為濕，郁而化熱，濕熱之邪上犯，發(fā)為口瘡。正如《太平圣惠方》中所言：“脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇生瘡而腫也”。故治療中應(yīng)以清利濕熱，祛除毒邪為主，后期則應(yīng)注重健運脾氣。導師在治療口瘡時靈活運用甘露消毒丹加減，以清熱解毒，利濕化濁為總則。同時，注重后天脾胃虧虛的本源，強調(diào)在疾病后期盡早補益脾胃之氣，以溯清釀濕生熱之源。如此標本兼治，療效顯著。

5參考文獻

1Koridze Kh,Aladashvili L,Taboridze I.Correlation matrix of characteristics of chronic recurrent oralaphthous stomatitis〔J〕.Georqian Med News,2015;23(246):22-6.

2Altenburq A,El-Haj N,Micheli C,etal.The treatment of chronic recurrent oralaphthous ulcers〔J〕.Dtsch Arztebl Int,2014;111(40):665-73.

3晁春娥.復發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病機制與治療的臨床研究〔J〕.中國當代醫(yī)藥,2010;17(3):16-7.

4金奕,宋志剛,程宗琦.基于養(yǎng)陰清熱辨證治療復發(fā)性阿弗他潰瘍的臨床研究〔J〕.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志,2014;20(4):547-9.

5魏之琇.續(xù)名醫(yī)類案〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,1957:117-9.

6王孟英.溫熱經(jīng)緯〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,1956:130-2.

〔2015-09-17修回〕

(編輯曲莉)

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〔中圖分類號〕R28

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1487-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.095

通訊作者：牛陽(1964-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事中醫(yī)溫病學研究。

基金項目：國家自然科學基金項目資助(81202774)

1寧夏醫(yī)科大學回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點實驗室

2寧夏醫(yī)科大學附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院

第一作者：李文珊(1989-)，女，碩士，主要從事中醫(yī)溫病學研究。