劉金望　蔣　濤　林炎水

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川　成都　610500)

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老年多節(jié)段脊髓型頸椎病并發(fā)育性椎管狹窄后路手術(shù)

劉金望蔣濤林炎水

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川成都610500)

〔摘要〕目的探討多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)并發(fā)育性頸椎管狹窄患者行后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)治療的療效。方法回顧性研究采用頸椎后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)治療的MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄病患者34例，手術(shù)前后及隨訪時(shí)應(yīng)用JOA評(píng)分和Nurick分級(jí)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。按JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算優(yōu)良率、術(shù)前及術(shù)后復(fù)查頸椎CT比較測(cè)量術(shù)前、術(shù)后頸椎椎管矢狀徑情況。結(jié)果術(shù)后隨訪8～16個(gè)月，平均12個(gè)月，結(jié)果顯示術(shù)后頸椎椎管矢狀徑較術(shù)前明顯擴(kuò)大(P<0.01)；JOA評(píng)分術(shù)后較術(shù)前明顯提高(P<0.01)。結(jié)論MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄患者行后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)減壓效果好，術(shù)后神經(jīng)功能改善明顯。

〔關(guān)鍵詞〕多節(jié)段脊髓型頸椎?。话l(fā)育性頸椎管狹窄；后路椎管擴(kuò)大成型術(shù)；塊狀珊瑚羥基磷灰石

多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)或合并有脊髓壓迫的混合型頸椎病，需早期診斷及手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)〔1〕，但目前對(duì)于MCSM并發(fā)育性椎管狹窄患者的術(shù)式選擇仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者主張可行單純后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)或雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)，亦有學(xué)者主張行頸椎前路(ACDF/ACCF)或行頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)，現(xiàn)仍無(wú)定論〔2〕。本文回顧性研究我院行頸椎后路雙開(kāi)門(mén)椎板擴(kuò)大成形+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)治療的MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄病例，對(duì)比其術(shù)前、術(shù)后變化情況。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月至2014年1月我院骨科收治的MCSM并發(fā)育性頸椎管狹窄病例34例并獲得隨訪，男22例、女12例，年齡58～70〔平均(63±4.6)〕歲。病程15 d～21年，平均763 d。隨訪時(shí)間8～16個(gè)月，平均12個(gè)月，臨床癥狀多表現(xiàn)為雙手麻木、握力下降，雙下肢無(wú)力，行走時(shí)有踏棉感及胸部有束帶感等。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)58～71歲，男女性別不限，無(wú)明確手術(shù)禁忌證。(2)頸椎正側(cè)位、頸椎過(guò)伸、過(guò)曲位X線片上，頸椎的生理曲度存在或接近正常，無(wú)明顯頸椎失穩(wěn)表現(xiàn)，Pavlov比值<0.75。頸椎磁共振成像(MRI)或頸椎CT上顯示MCSM。

1.3手術(shù)方法頸椎后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成型+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)全麻生效后患者取俯臥位，頭頸部稍屈曲，調(diào)整好頭架高度，完全顯露枕頸部，常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌巾單，沿頸后正中做一長(zhǎng)約16 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下深層組織，充分電凝止血，骨膜下剝離開(kāi)椎旁肌肉，用自動(dòng)拉鉤拉開(kāi)椎旁軟組織，充分顯露頸3～7棘突、椎板及外側(cè)關(guān)節(jié)突，咬骨鉗咬除部分棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，保留棘突基底部并于基底部橫行鉆孔。沿頸3至頸7兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣部分用磨鉆磨除椎板外側(cè)骨皮質(zhì)，顯露松質(zhì)骨，再使用磨鉆從棘突基底部正中縱行劈開(kāi)棘突及棘突下黃韌帶，顯露硬膜囊，神經(jīng)剝離器向兩側(cè)小心、緩慢撬撥開(kāi)頸椎椎板，擴(kuò)大頸椎椎管，神經(jīng)剝離子充分剝離硬膜，見(jiàn)硬膜囊波動(dòng)良好，將帶雙10號(hào)絲線的塊狀珊瑚羥基磷灰石底部用磨鉆打磨成凹型(此舉可擴(kuò)大椎管的容積)，將塊狀珊瑚羥基磷灰石分別植入頸3至頸7棘突基底部之間，雙10號(hào)絲線交叉牢固捆綁固定塊狀珊瑚羥基磷灰石。生理鹽水沖洗切口后止血，留置硅膠引流管兩根(兩側(cè)各一根)，逐層縫合創(chuàng)口，消毒后包扎創(chuàng)口，術(shù)畢。

1.4術(shù)后處理術(shù)后視切口引流量情況于24～48 h內(nèi)拔出引流管，常規(guī)使用抗生素3～5 d，適量應(yīng)用激素(地塞米松磷酸鈉注射液)、甘露醇脫水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等，切口常規(guī)換藥，術(shù)后10～14 d切口拆線。術(shù)后臥床3 w后戴頸托下地，術(shù)后1 w內(nèi)至16個(gè)月定期隨訪頸椎X線片、頸椎CT或頸椎MRI等。

1.5術(shù)后隨訪和療效評(píng)價(jià)均采用JOA評(píng)分分別在術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)對(duì)患者的神經(jīng)功能及恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分并計(jì)算改善率，所有隨訪患者復(fù)查頸椎CT，測(cè)量頸椎椎管術(shù)前、術(shù)后矢狀徑大小并記錄數(shù)據(jù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

本組34例患者平均隨訪12個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月、10個(gè)月JOA評(píng)分〔(12.6±2.8)分，(13.6±4.3)分〕較術(shù)前〔(8.0±1.4)分〕明顯提示，(P<0.01)；術(shù)后椎管矢狀徑〔(13.12±1.42)mm〕較術(shù)前〔(8.61±0.34)min〕明顯擴(kuò)大(P<0.01)。術(shù)后按JOA評(píng)分計(jì)算改善率結(jié)果：優(yōu)20例、良8例、無(wú)效5例、差1例。術(shù)后2例出現(xiàn)軸性癥狀，1例出現(xiàn)腦脊液濾，1例出現(xiàn)頸5神經(jīng)根牽拉癥狀，經(jīng)相應(yīng)處理后均恢復(fù)。

3討論

脊髓型頸椎病(CSM)手術(shù)治療的目的是解除骨贅、退變的椎間盤(pán)組織對(duì)脊髓、神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性。前路手術(shù)多可直接切除致壓物，充分解除脊髓、神經(jīng)根的壓迫；重建椎間盤(pán)的高度及恢復(fù)頸椎的曲度〔3〕；其不足之處主要有：(1)手術(shù)創(chuàng)傷較大，頸椎固定后頸椎鄰近節(jié)段間盤(pán)退變加速；其原因可能是前路融合術(shù)后頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段減少，鄰近節(jié)段活動(dòng)代償性增加所致〔4,5〕。(2)頸椎前路融合術(shù)后可能出現(xiàn)鈦板或鈦網(wǎng)的移位、斷裂及下沉,從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，考慮主要是前路手術(shù)對(duì)頸椎前柱、中柱結(jié)構(gòu)破壞較多,頸椎穩(wěn)定性降低或植骨不愈合等因素導(dǎo)致〔6〕。對(duì)于單個(gè)節(jié)段或兩個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病,若致壓物在脊髓腹側(cè)，則應(yīng)首選頸椎前路減壓〔7〕，然而對(duì)于3個(gè)或3個(gè)節(jié)段以上的MCSM患者是選擇前路手術(shù)還是后路手術(shù)，目前仍存在較大爭(zhēng)議〔8〕。

頸椎后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)要求患者頸椎具有一定的生理前凸存在，如若有頸椎不穩(wěn)或頸椎滑脫現(xiàn)象，則需要聯(lián)合使用釘棒內(nèi)固定或植骨，來(lái)重建頸椎的穩(wěn)定性。頸椎后路手術(shù)常見(jiàn)有頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)、頸椎后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形。頸椎后路手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是其實(shí)用范圍較廣，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，費(fèi)用相對(duì)較低，術(shù)后效果肯定，但頸椎后路手術(shù)亦有其實(shí)用范圍和術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(如發(fā)生軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹、術(shù)后再關(guān)門(mén)等)〔9〕。

頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成型術(shù)中，開(kāi)門(mén)側(cè)椎管擴(kuò)大的幅度較大，而門(mén)軸側(cè)椎管擴(kuò)大的幅度相對(duì)較小，從而導(dǎo)致椎管結(jié)構(gòu)呈不對(duì)稱性擴(kuò)大，這時(shí)頸脊髓向后漂移亦呈不均勻性，故使脊髓兩側(cè)神經(jīng)根受到的牽引力不對(duì)稱，術(shù)后可能增加頸椎軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率，有報(bào)道稱頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)后頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率約為4.7%，較頸椎后路雙開(kāi)門(mén)發(fā)生率高〔10〕。但近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道在單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)中保留頸椎后方韌帶復(fù)合體、結(jié)合鋼板內(nèi)固定和控制單開(kāi)門(mén)角度在15～30°能降低術(shù)后軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生率〔11,12〕。頸椎后路雙開(kāi)門(mén)椎板成形+塊狀珊瑚羥基磷灰石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下:(1)頸椎后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)是從棘突基底部正中縱行劈開(kāi)棘突，然后向兩側(cè)對(duì)稱性的擴(kuò)大狹窄椎管，這時(shí)脊髓在“弓弦原理”作用下能夠均勻的向后方漂移，在漂移過(guò)程中兩側(cè)神經(jīng)根受到的牽引力是對(duì)稱、均勻的，從而降低了其對(duì)于某一側(cè)神經(jīng)根的牽引力，減少了后路開(kāi)門(mén)手術(shù)后頸脊髓移位程度和頸椎軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹癥狀等并發(fā)癥〔13〕。(2)頸椎后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)在棘突基底部之間植入塊狀珊瑚羥基磷灰石(注意將羥基磷灰石塊底部用磨鉆打磨呈凹形可增加椎管的容積)，此舉近似恢復(fù)了頸椎管的完整管狀結(jié)構(gòu)，既能防止后路單開(kāi)門(mén)術(shù)后椎板再關(guān)門(mén)，又可避免開(kāi)門(mén)側(cè)的頸椎硬膜被術(shù)后形成的瘢痕組織再次壓迫，進(jìn)而再出現(xiàn)椎管狹窄〔14〕。此種方法對(duì)頸椎的穩(wěn)定性破壞較小，符合頸椎生理結(jié)構(gòu)要求。(3)塊狀珊瑚羥基磷灰石材料具有良好的組織相容性和骨傳導(dǎo)性，被作為理想的骨移植替代材料；且塊狀珊瑚羥基磷灰石中心有鉆孔可穿入雙10號(hào)絲線進(jìn)行捆扎固定于兩側(cè)棘突基底部，防止術(shù)后羥基磷灰石塊松動(dòng)、脫落，而出現(xiàn)再關(guān)門(mén)現(xiàn)象，避免了取自體髂骨植骨增加的手術(shù)創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥。頸椎后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)是頸椎后路手術(shù)中的一種，其常見(jiàn)并發(fā)癥主要有術(shù)后出現(xiàn)頸椎軸性癥狀、頸5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥狀。頸椎軸性癥狀是后路手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥；有文獻(xiàn)報(bào)道其可能與頸椎后縱韌帶復(fù)合體的破壞、頸椎失穩(wěn)、術(shù)后頸椎總體活動(dòng)度減少、術(shù)后頸椎固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、頸椎周圍軟組織受到刺激等因素有關(guān)〔15〕。頸5神經(jīng)根麻痹癥狀主要表現(xiàn)為：頸椎手術(shù)術(shù)后在原有神經(jīng)癥狀沒(méi)有加重時(shí)所發(fā)生的三角肌或肱二頭肌癱瘓，伴有或不伴有肩部根性痛、肩部皮膚淺感覺(jué)減退的臨床表現(xiàn)；頸5神經(jīng)根麻痹的原因可能與椎管減壓后脊髓通過(guò)“弓弦原理”向后方漂移時(shí)牽拉頸5神經(jīng)根、脊髓及神經(jīng)根的缺血再灌注損傷等因素有關(guān)〔16〕。

綜上所述，頸椎后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形+塊狀珊瑚羥基磷灰石手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、減壓效果好、術(shù)后患者神經(jīng)功能改善明顯，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病并發(fā)育性椎管狹窄患者的行之有效手術(shù)方法，但臨床醫(yī)生仍應(yīng)充分把握其適應(yīng)證并結(jié)合自身對(duì)手術(shù)方法的熟練程度綜合考慮后進(jìn)行術(shù)式選擇。

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〔2015-02-11修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R681.5

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)06-1407-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.059

通訊作者：蔣濤(1968-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨關(guān)節(jié)、脊柱研究。

第一作者：劉金望(1984-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)、脊柱外科研究。