崔紹彧

白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的臨床特征與防治

崔紹彧

目的分析白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的臨床特征及預(yù)防措施。方法回顧性分析8例(8眼)白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎患者的臨床資料。結(jié)果8眼行病原學(xué)檢查,致病菌陽性檢出率為62.5%,5眼細(xì)菌培養(yǎng)陽性的標(biāo)本行藥物敏感試驗(yàn),均對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、利福平敏感。行前房沖洗聯(lián)合前房注藥的3眼中,視力提高1眼,2眼視力無提高；1眼視力0.1以上,2眼眼球萎縮。玻璃體切除聯(lián)合抗生素玻璃體注藥的5眼中,視力提高者4眼,1眼視力無提高；4眼視力達(dá)到0.1～0.2,1眼眼球萎縮。結(jié)論表皮葡萄球菌是白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎的主要致病菌,早期玻璃體切割聯(lián)合玻璃體腔注入適量廣譜抗生素是目前安全、有效的治療方法。

細(xì)菌性眼內(nèi)炎；白內(nèi)障術(shù)后；玻璃體切割

眼內(nèi)炎是白內(nèi)障術(shù)后最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,其中細(xì)菌性眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.01%～0.04%［1］,主要是由于感染病原體進(jìn)入眼內(nèi)而引起的急性眼內(nèi)感染。細(xì)菌性眼內(nèi)炎病情發(fā)展急驟,如果治療不及時(shí),就會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生全眼球炎、眶蜂窩織炎,甚至眼球被摘除。因此正確及時(shí)的診斷、治療和處理是改善預(yù)后的重要因素。本文將大連市友誼醫(yī)院眼科于2013～2016年收治的8例白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013～2016年經(jīng)大連市友誼醫(yī)院眼科臨床確診的8例(8眼)白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男3例(3眼),女5例(5眼),年齡52～83歲,平均年齡(67.5±15.1)歲,所有患者中,3例有糖尿病病史,1例患者有慢性肺部疾病病史,其余2例患者無全身病史。視力：眼前光感3眼,眼前手動(dòng)2眼,眼前指數(shù)2眼,光定位均不確定、無光感1眼。眼部表現(xiàn)：5眼前房積膿,3眼可見前房內(nèi)較嚴(yán)重的炎性反應(yīng)；8眼的眼底紅光反射均消失,眼底不能窺入。B超顯示8眼玻璃體為玻璃體重度混濁,其中4眼視網(wǎng)膜表面有機(jī)化條索,1眼視網(wǎng)膜脫離。

1.2 治療方法 8例患者入院后行前房沖洗,聯(lián)合前房和玻璃體腔注藥(地塞米松和廣譜抗生素),選用的抗生素包括萬古霉素、頭孢他啶,術(shù)后給予全身以及眼局部(點(diǎn)眼和球旁注射)廣譜抗生素,并配合眼局部小劑量皮質(zhì)類固醇治療,輔助散瞳治療,并完善患者的全身檢查。一旦病原體檢查結(jié)果明確,選擇敏感抗生素。有5眼反復(fù)沖洗聯(lián)合前房和玻璃體腔注藥不能控制炎癥,玻璃體明顯混濁,眼底無紅光反射,及時(shí)對(duì)此5眼施行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用抗生素,其中2眼施行了硅油填充,其余患者未使用任何填充物。5眼均于手術(shù)開始時(shí)取前房水和玻璃體進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)檢查結(jié)果 8眼行病原學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)5眼培養(yǎng)陽性,致病菌陽性檢出率為62.5%,房水送檢7眼,5眼培養(yǎng)陽性,陽性率為71.4%；玻璃體液送檢5眼,3眼培養(yǎng)陽性,陽性率60.0%。致病菌3眼為表皮葡萄球菌,1眼為糞腸球菌,1眼為肺炎鏈球菌。另外3眼培養(yǎng)無細(xì)菌生長。

2.2 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 5眼細(xì)菌培養(yǎng)陽性的標(biāo)本行藥物敏感試驗(yàn),均對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、利福平敏感。

2.3 視力以及眼球萎縮結(jié)果分析 行前房沖洗聯(lián)合前房注藥的3眼中,視力提高1眼,2眼視力無提高；1眼視力0.1以上,2眼眼球萎縮。玻璃體切除聯(lián)合抗生素玻璃體注藥的5眼中,視力提高者4眼,1眼視力無提高；4眼視力達(dá)到0.1～0.2,1眼眼球萎縮。

3 討論

在白內(nèi)障手術(shù)的并發(fā)癥中,眼內(nèi)炎發(fā)生率低,但它卻是白內(nèi)障術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。影響細(xì)菌性眼內(nèi)炎預(yù)后的因素包括感染病原體的毒性、感染途徑、對(duì)于藥物的敏感程度、患者年齡、眼部狀態(tài)以及有效對(duì)因治療的介入時(shí)間［1］。細(xì)菌性眼內(nèi)炎潛伏期短(<7 d)者,細(xì)菌致病力強(qiáng),多見于金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及混合感染；潛伏期(>7 d)者細(xì)菌致病力弱,常見于表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌。有文獻(xiàn)報(bào)道,房水培養(yǎng)陰性者,玻璃體液培養(yǎng)可為陽性,本文有1例患者為玻璃體培養(yǎng)陽性,而房水培養(yǎng)陰性,因此對(duì)房水培養(yǎng)陰性者,不能排除眼內(nèi)炎的可能。多數(shù)細(xì)菌菌種侵入眼內(nèi)后,24～48 h細(xì)菌數(shù)量最多,以后數(shù)量逐漸減少,72 h后常培養(yǎng)陰性,所以對(duì)眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)皆為陰性者,不能排除細(xì)菌性眼內(nèi)炎的可能。本院8例白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎中5例檢測(cè)到致病菌,以表皮葡萄球菌為主,此結(jié)果與國外相關(guān)研究一致［2］。研究發(fā)現(xiàn)表皮葡萄球菌對(duì)人工晶體有特強(qiáng)的粘附作用,可產(chǎn)生一種屬多糖類的脂霉糖,這種多糖能阻止細(xì)菌的機(jī)械性移動(dòng),并使細(xì)菌對(duì)抗生素和抗體產(chǎn)生抵抗［3］。

白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后不同個(gè)體眼內(nèi)炎的發(fā)生率不同,這可能與機(jī)體的免疫功能有關(guān)。本研究中,1例患者是慢性肺部疾病,X片示有肺部感染,白細(xì)胞不高,無發(fā)熱,咳嗽,咳痰,未進(jìn)行術(shù)前抗生素治療,手術(shù)后3 d開始出現(xiàn)眼紅、眼痛、視力下降等眼內(nèi)炎表現(xiàn),考慮為內(nèi)源性眼內(nèi)炎。內(nèi)源性眼內(nèi)炎是一種眼外感染源通過血源性播散而引起的嚴(yán)重致盲性眼內(nèi)感染,發(fā)病率相對(duì)較低,占所有眼內(nèi)炎的2%～11%,但對(duì)視力損害極大［4］。

白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性眼內(nèi)炎,不僅患者的視功能得不到有效提高,而且患者視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能將遭到嚴(yán)重?fù)p害,因此建議采取以下措施積極預(yù)防［5］：①具有眼科專用手術(shù)室,手術(shù)室的潔凈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到百級(jí)或千級(jí)層流。②必需有符合標(biāo)準(zhǔn)的快速手術(shù)消毒鍋。手術(shù)器械可以用高壓蒸汽或者環(huán)氧乙烷氣體消毒。手術(shù)過程中不允許采用酒精浸泡,避免重復(fù)使用一次性使用的灌注、抽吸管道。③術(shù)前常規(guī)沖洗淚道。如果合并急性或慢性淚囊炎,必須首先處理淚囊炎癥。④術(shù)前采用左氧氟沙星眼藥水滴眼,并排除全身感染性疾病。術(shù)后采用左氧氟沙星滴眼液以及地塞米松等滴眼液預(yù)防感染,合并糖尿病、年齡>80歲且體弱者可聯(lián)合使用全身廣譜抗生素,且局部抗生素滴眼液。⑤術(shù)中使用10%聚維酮碘消毒,貼眼用切口膜。⑥嚴(yán)格手術(shù)醫(yī)師的消毒洗手流程,做到每臺(tái)手術(shù)消毒洗手一次,并更換手術(shù)衣。⑦術(shù)中仔細(xì)檢查灌注液,防止灌注液污染導(dǎo)致的感染。⑧植入眼內(nèi)的人工晶狀體必須符合國家規(guī)定的對(duì)植入物的相關(guān)要求。⑨術(shù)畢角膜手術(shù)切口采用角膜基質(zhì)水化封閉切口,以減少細(xì)菌經(jīng)切口的感染。⑩術(shù)后早期避免接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓,可用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓。11術(shù)后早期避免洗臉或洗澡時(shí)污染的水浸入手術(shù)切口,以減少細(xì)菌經(jīng)切口的感染。12注意手衛(wèi)生,術(shù)后避免污染的手揉擦眼部［6］。

綜上所述,白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎是一類危害性極大的眼科疾病,條件致病菌是其主要致病菌株,以表皮葡萄球菌和糞腸球菌為主。萬古霉素可作為治療及預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的首選用藥；玻璃體切割聯(lián)合玻璃體腔注藥已被公認(rèn)是治療眼內(nèi)炎的有效方案。但因本研究樣本量較少,上述藥物的敏感率是否變化有待進(jìn)一步加大樣本量或多中心研究證實(shí)。

［1］曹曉光,侯憲如,鮑永珍.火車醫(yī)院與大學(xué)醫(yī)院白內(nèi)障患者人群結(jié)構(gòu)特征及術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率比較.中國實(shí)用眼科雜志,2014,32(1):64-67.

［2］Schimel Am,Miller D,Flynn HW Jr.Endophthalmitisis isolates: a 10-year review of cultrre-proven cases.Am J Opthalmolo,2013,156(1):50-52.

［3］Al-Omran AM,Abboud EB,Abu El-Asrar AM.Microbiologic spectrum and visual outcome of posttraumatic endophthalmitis.Retina,2007,27(2):236-242.

［4］黃柏雙,童劍萍.內(nèi)源性眼內(nèi)炎的病因及療效分析.中國實(shí)用眼科雜志,2013,31(8):1048-1050.

［5］夏曉波.重視白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的防治.中國醫(yī)師雜志,2014,16(4):433-434.

［6］李艷,秋姬馨,彤許超.眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)的效果及預(yù)后因素的Cox分析.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2014,36(9):696-698.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.062

2016-11-22］

116033 大連愛爾眼科醫(yī)院