王永慧　楊廣軍　董磊

腦卒中后單側(cè)空間忽略對患者運(yùn)動功能恢復(fù)的影響

王永慧楊廣軍董磊

【摘要】目的探討經(jīng)顱磁刺激療法對腦卒中后單側(cè)空間忽略患者運(yùn)動功能恢復(fù)的影響。方法選擇腦卒中單側(cè)空間忽略患者42例，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組21例。治療組采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，對照組不進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激治療，其他處理均相同。分別在治療前、后用半側(cè)空間忽略評估表對2組患者進(jìn)行評定，同時監(jiān)測中重度異常率。結(jié)果治療前，2組患者USN差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后，2組患者單側(cè)空間忽略程度差異顯著(P ＜0.05)。治療組的重度異常率比治療之前級大降低(P＜0.05)，對照組沒有出現(xiàn)明顯變化(P＞0.05)。結(jié)論采用經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中單側(cè)空間忽略病癥具有比較好的療效，有助于患者運(yùn)動功能得到改善。

【關(guān)鍵詞】腦卒中;單側(cè)空間忽略;經(jīng)顱磁刺激;運(yùn)動功能

【中圖分類號】R 743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)16－2476－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.025

收稿日期:(2015－01－21)

作者單位: 066000河北省秦皇島市海港醫(yī)院

腦卒中分為兩種類型:一種是由血栓或栓塞造成的缺血(缺乏血液供應(yīng))，稱為缺血性腦卒中;一種是由出血所造成的，稱為出血性腦卒中。腦卒中，希臘詞義“暴力攻擊”［1］。希波克拉底第一次形容這種突然癱瘓現(xiàn)象。Wepfer在他的《腦卒中》一文中有作者提出，死于腦卒中的人已有腦出血，指出了出血性腦卒中的原因［2］。Wepfer還確定了主腦動脈，椎動脈和頸總動脈，并提出腦卒中可能造成動脈堵塞，從而指出了缺血性腦卒中的原因［3］。腦卒中屬于急性病癥，可能造成永久性神經(jīng)損害，如不能及時診斷和治療可能造成并發(fā)癥或死亡。腦卒中是全世界疾病致死病的第二大死因，占全球死因的10%［4］。單側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect，USN)又稱半側(cè)空間忽略，是腦損傷后在感覺性輸入和運(yùn)動性輸出的密切關(guān)系中產(chǎn)生的，患者不能注意到從對側(cè)的視覺、聽覺、觸覺等刺激，是單側(cè)腦損傷的常見功能喪失［5］。主要是患者在腦卒中以后，不能對對側(cè)的空間刺激做出正確的反應(yīng)，例如視覺、聽覺、觸覺等等，這是一種腦卒中后比較常見的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的愈后和日常生活能力。單側(cè)空間忽略一般是由于大腦右半球受損引起的，視空

間功能主要依賴大腦右半球，在注意、警覺、情感活動等方面右半球更占優(yōu)勢;左半球病損，神經(jīng)心理學(xué)檢測受較多的語言表達(dá)或嚴(yán)重的理解障礙影響，所以忽略癥的發(fā)生率較低［6］。右半球損傷伴發(fā)單側(cè)空間忽略的腦卒中患者，感覺運(yùn)動受損程度較嚴(yán)重，認(rèn)知障礙發(fā)生率較高，具體表現(xiàn)為患者住院時間長，住院期間以及出院1年內(nèi)的隨訪中運(yùn)動功能評分都比較低。對單側(cè)空間忽略患者僅予以常規(guī)的康復(fù)治療，療效有限。在多年的實(shí)踐研究之后發(fā)現(xiàn)，改善患者的忽略側(cè)空間自主性、動向注意力等可以使患者運(yùn)動功能得到很大的提高，特別是低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療對改善患者的單側(cè)空間忽略癥狀有積極作用［7］。本研究主要探討低頻經(jīng)顱磁刺激治療對腦卒中伴發(fā)單側(cè)空間忽略癥狀的患者的運(yùn)動功能恢復(fù)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年1月至2012年12月收治的腦卒中單側(cè)空間忽略患者42例，患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組21例。對照組:男15例，女6例;年齡53～79歲，平均年齡(57±10)歲;平均病程(120±15)d;缺血性卒中13例，出血性卒中8例。治療組:男12例，女9例;年齡60～76歲，平均年齡(62±7)歲;平均病程(123±11)d;腦出血10例，腦梗死11例。2組患者年齡、性別比、病程等各方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較　n =21

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn):①患者行CT或MRI檢測，均被診斷為腦卒中。②患者病程在100 d以上。③全部患者經(jīng)過單側(cè)空間忽略量表判定，均屬于半側(cè)空間忽略。④患者體內(nèi)沒有植入金屬物。⑤患者的病情起伏不大。⑥患者積極配合醫(yī)生治療。⑦簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):患者病情非常繁復(fù)，不穩(wěn)定，有新的卒中出現(xiàn);患者出現(xiàn)顱高壓;患者有癲癇的病史;有心律失常的表現(xiàn);在最近時間使用抗抑郁藥或者其他鎮(zhèn)靜劑等;患者有孕在身;不能忍受磁刺激;有視力障礙或者視野存在缺損。

1.3治療方法

1.3.1康復(fù)治療:相同的是康復(fù)治療師一對一的針對2組患者均進(jìn)行康復(fù)治療。治療方案基于Baboth技術(shù)，具體由作業(yè)治療師指導(dǎo)患者穿上下身衣服，用餐具進(jìn)食，在床邊、坐位與輪椅間轉(zhuǎn)換等日常生活活動能力訓(xùn)練(ADL)，言語治療師進(jìn)行言語的指導(dǎo)和訓(xùn)練［8］。每天4小時左右，5次/周，4周為1個療程［9］。治療組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激治療。

1.3.2經(jīng)顱磁刺激治療:經(jīng)顱磁刺激治療采用武漢依瑞德CCY-I型磁刺激儀，線圈“8”字形，單個圓形直徑90mm，間距76mm，峰值刺激強(qiáng)度3 T。在治療過程中，患者始終保持坐位狀態(tài)，線圈手柄向上。經(jīng)顱磁刺激的位置是健側(cè)大腦頂葉后部(EEG10-20標(biāo)準(zhǔn)的P3 點(diǎn))，1 200脈沖·次－1·d－1，持續(xù)治療14 d。治療參數(shù):根據(jù)經(jīng)顱磁治療儀的使用說明和以前的研究資料確定治療強(qiáng)度為運(yùn)動閾值的80%，刺激頻率為1 Hz，刺激總脈沖數(shù)為1 200個。對治療組患者進(jìn)行運(yùn)動閾值(MT)的測量:記錄電極置于健側(cè)上肢的拇短展肌肌腹處，記錄運(yùn)動誘發(fā)電位。10次連續(xù)刺激中，至少5次能引發(fā)對側(cè)靶肌不少于50 μV的最小刺激強(qiáng)度為MT。

1.4評定方法2組在治療前后行直線二等分試驗(yàn)、線段劃消試驗(yàn)、字體抄寫試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、平面圖形臨摹測驗(yàn)的評定。

1.4.1直線二等分試驗(yàn)測驗(yàn)［10］:制作五種長短的水平線段，而患者要根據(jù)自己的目測找到線段的中點(diǎn)位置。評定標(biāo)準(zhǔn):找到的中點(diǎn)位置在線段一側(cè)小于1/5的位置，得3分;找到的中點(diǎn)位置在線段一側(cè)的1/5～1/3處，得2分;找到的中點(diǎn)位置為線段一側(cè)的1/3～1/2處得1分;患者找到的中點(diǎn)位置就是線段的中心，范圍在0.5mm之內(nèi)，得0分。

1.4.2線段劃消試驗(yàn)［11］:要求患者在分布于5張紙的40條線段全部勾畫出來。評定標(biāo)準(zhǔn):如果患者所得分為3分，測試紙一側(cè)刪除在1/3線段數(shù)以下。如果患者所得分為2分，測試紙一側(cè)刪除為1/3～2/3。如果所得分為1分，測試紙一側(cè)刪除在2/3以上。如果所得分為0，表示患者將全部線段都勾畫了出來。

1.4.3字體抄寫試驗(yàn)［12］:要求患者將分布于5張紙內(nèi)的字母A全部勾畫出來。評定標(biāo)準(zhǔn):勾畫出了1～6個字母，患者得3分;勾畫出7～12個字母，得2分;勾畫出13～19個字母得分為1分;勾畫出所有的字母A者得0分。

1.4.4畫鐘試驗(yàn)［13］:在一個直徑為6.5的圓形紙片中，要求患者準(zhǔn)確填寫12個鐘點(diǎn)的位置，不會書寫數(shù)字的可用短線表示。評分標(biāo)準(zhǔn):將12個鐘點(diǎn)全部寫在了右側(cè)得4分;將大部分的數(shù)字都填錯了位置得3分;填寫的數(shù)字間隔是平均的，但是位置不準(zhǔn)確，或者放在了左邊或右邊得2分;數(shù)字位置大部分是準(zhǔn)確的，只有一兩個不準(zhǔn)確得1分;如果全部數(shù)字的位置都準(zhǔn)確得

0分。

1.4.5平面圖形臨摹試驗(yàn)［14］:要求患者將圖形全部臨摹出來。評定標(biāo)準(zhǔn):如果患者所得分為3分，表示只是臨摹出了一側(cè)或者沒有注意其他的一些圖形;如果患者所得分為2分，圖形可以基本辨別;如果患者所得分為1分，圖形大體可以看清;如果患者所得分為0分，圖形可以全部看清。

1.4.6判斷標(biāo)準(zhǔn):如果上述檢測結(jié)果得分為0的患者就為正常。如果分?jǐn)?shù)大于1，表示異常，1分表示輕度異常，2表示中度異常;如果分?jǐn)?shù)大于3就表示為重度異常。一共五項(xiàng)檢查，如果其中三項(xiàng)都表現(xiàn)異常，那么可以判定患者為單側(cè)空間忽略病癥。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組治療前各項(xiàng)得分情況治療前，2組的直線二等分試驗(yàn)、線段劃消試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、字體抄寫試驗(yàn)、平面圖形臨摹評定差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2　2組治療前各項(xiàng)得分情況　n =21，例

2.2 2組治療后各項(xiàng)得分情況治療后，治療組比對照組在直線二等分試驗(yàn)、線段劃消試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、字體抄寫試驗(yàn)、平面圖形臨摹各測驗(yàn)的評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3　2組治療后患者各項(xiàng)評估情況　n =21，例

2.3 2組患者rtms中重度異常率比較治療后，治療組中重度異常率較治療前降低(P＜0.05);對照組中重度異常率較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4　2組患者rtms治療前后中重度異常率　n =21，%

3　討論

腦卒中，又稱“中風(fēng)”，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，是指腦血管疾病的患者，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。為反映腦卒中后需治療的急迫性，人們更多地以急性缺血性腦綜合征(模仿心臟病發(fā)作和急性冠脈綜合征)代替流行病學(xué)調(diào)查顯示:腦卒中的危險因素包括高齡，高血壓，有腦卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，糖尿病，膽固醇過高，抽煙，心室顫動等，其中高血壓是腦卒中最主要的危險因素［15］。(1)老齡是腦卒中最重要的危險因素，腦卒中發(fā)病率從30歲開始成指數(shù)增加，95%的腦卒中發(fā)生在人45歲以上，有2/3的腦卒中發(fā)生在65歲以上。腦卒中患者死亡的風(fēng)險也隨著年齡而增長［16］。(2)遺傳或生活方式類似是導(dǎo)致家庭成員腦卒中的一個因素。研究發(fā)現(xiàn)，首次缺血性腦腦卒中患者的假性血友病因子較高，腦卒中唯一顯著的遺傳因素是血型［17］。(3)與女性相比，男性患腦卒中的概率更高，但腦卒中死亡中60%為女性［4］。由于女性壽命更長，她們腦卒中時平均年齡較高，從而病死率高［7］。

單側(cè)空間忽略是一種神經(jīng)功能障礙的綜合病癥，是腦卒中常見、高發(fā)后遺癥之一，一般發(fā)生在人的右側(cè)大腦。右側(cè)大腦主要支配人的注意力，發(fā)病的原因在于半球與半球之間不斷競爭，導(dǎo)致出現(xiàn)失衡現(xiàn)象。在人的大腦半球受損之后，患病的半球不能對監(jiān)測半球進(jìn)行抑制，對對側(cè)空間或刺激不能做出正確定向或反應(yīng)，從而使大腦半球出現(xiàn)病理特征。單側(cè)空間忽略屬空間信息處理功能障礙綜合征中的一種，在日常生活中患者可表現(xiàn)為視覺、聽覺、體象、閱讀、運(yùn)動維持障礙等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的日常生活能力和生活質(zhì)量［18］。臨床治療腦卒中后單側(cè)空間忽略的目的是提高患者運(yùn)動功能，改善患者預(yù)后、轉(zhuǎn)歸［19］。

本次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn):(1)在治療之前，2組患者單側(cè)空間忽略程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與對照組相比較，治療組經(jīng)過經(jīng)顱磁刺激療之后，單側(cè)空間忽略差異顯著，有明顯改善，經(jīng)顱磁刺激能夠有效緩解單側(cè)空間忽略癥狀。(2)治療組的重度異常率比治療之前大大降低，運(yùn)動功能有明顯改善，對照組則沒有出現(xiàn)明顯變化。這與其他關(guān)于經(jīng)顱磁刺激治療對單側(cè)空間忽略作用的研究結(jié)果相一致。本研究說明了連續(xù)的經(jīng)顱磁刺激治療產(chǎn)生了累積效應(yīng)，這種累積效應(yīng)對腦卒中患者單側(cè)空間忽略癥狀的改善有積極作用。

單側(cè)空間忽略恢復(fù)對運(yùn)動功能康復(fù)的影響意義重大。臨床工作中發(fā)現(xiàn):單側(cè)空間忽略不僅損害腦卒中患者的感覺、運(yùn)動和日常生活能力，還損害患者的認(rèn)知能力、心理活動等，是影響康復(fù)效果、愈后的重要因素。通常情況下，患有單側(cè)空間忽略的患者不能使自己的注意力集中在患肢上，他們會忽視患肢的使用，因此，在康復(fù)的時候非常困難。這可能是患者的疾病缺失感引起的，患有單側(cè)空間忽略的患者的注意定向和空間定位的組合紊亂，本體感覺、平衡功能差，自我意識差，使得對大腦病損灶對側(cè)身體的刺激難以作出反應(yīng)。患者認(rèn)知能力、溝通能力均減退，不能積極配合康復(fù)治療。通過單純感覺輸入、Bobath技術(shù)很難誘發(fā)患肢主動運(yùn)動。綜上所述，單側(cè)空間忽略一定會影響康復(fù)進(jìn)程、愈后，以及康復(fù)過程中和康復(fù)后的生活質(zhì)量［20］。胡潔等［21］研究結(jié)果顯示:患者單側(cè)空間忽略癥狀的改善程度與經(jīng)顱磁刺激治療的次數(shù)成正相關(guān)，伴隨經(jīng)顱磁刺激治療次數(shù)的增加，患者的單側(cè)空間忽略程度會逐漸降低;而沒有經(jīng)過經(jīng)顱磁刺激治療的單純康復(fù)治療的患者的評定測驗(yàn)結(jié)果與時間不存在相關(guān)關(guān)系。其他研究結(jié)果均證明:大部分伴有單側(cè)空間忽略癥狀的患者經(jīng)過經(jīng)顱磁刺激治療都能夠得到改善，感覺運(yùn)動能力、生活自理能力較治療前也有好轉(zhuǎn)，USN恢復(fù)對患者各項(xiàng)能力的康復(fù)有促進(jìn)作用［22］。本研究也證實(shí)了經(jīng)顱磁治療可以改善腦卒中患者的單側(cè)空間忽略和運(yùn)動功能的恢復(fù)。

非侵入性重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以產(chǎn)生一種感應(yīng)電流，對大腦皮質(zhì)興奮作用產(chǎn)生巨大影響，低頻率的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以抑制大腦興奮。Koch等［23］通過低頻的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的方法對患者的頂葉進(jìn)行刺激，會出現(xiàn)視覺空間忽略現(xiàn)象，他們認(rèn)為:在視覺空間注意網(wǎng)絡(luò)中，左右兩個半球是在不斷相互競爭的。與此同時，在對側(cè)的頂葉進(jìn)行刺激有助于這一現(xiàn)象的改善。本研究從腦卒中患者切入，這是較其他研究新穎之處。Hilgetag等［24］在研究后發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以對視覺空間注意進(jìn)行加工，大腦在接受刺激后，單側(cè)的注意加工更強(qiáng)烈。依據(jù)這一研究和臨床工作中的發(fā)現(xiàn)立題研究經(jīng)顱磁刺激治療對腦卒中患者的USN癥狀能否有改善。本研究的劣勢:目前的研究還處于初級階段，研究還不夠深入，一些問題仍在研究中尚待解決。比如經(jīng)顱磁刺激的位置的腦成像位置，具體腦部是怎樣工作互相影響的。在研究的過程中患者的心理狀態(tài)對康復(fù)結(jié)果的影響、被試的人數(shù)少、療程短、對于出院后的康復(fù)情況這些都是在接下來我們的研究中的重點(diǎn)。

經(jīng)顱磁刺激治療能抑制健側(cè)大腦皮質(zhì)的過度興奮，促進(jìn)恢復(fù)雙側(cè)半球之間興奮性的平衡，改善患者的忽略癥狀，有助于患者運(yùn)動功能得到改善，rTMS治療腦卒中單側(cè)空間忽略病癥具有比較好的療效。

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