張曉博　許運(yùn)鐸　白雪景

靜脈持續(xù)泵入硫酸鎂治療重癥支氣管哮喘臨床觀察

張曉博許運(yùn)鐸白雪景

【摘要】目的通過(guò)對(duì)靜脈持續(xù)泵入硫酸鎂治療重癥支氣管哮喘的臨床觀察，探討臨床重癥支氣管哮喘的藥物治療的方法。方法將衡水市第四人民醫(yī)院ICU收治的重癥支氣管哮喘患者48例作為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組、觀察組，每組24例:2組采用不同的治療方案，對(duì)照組常規(guī)治療(選用吸入布地奈德+異丙托溴銨+β2受體激動(dòng)劑及及全身抗炎、茶堿藥物解痙、抗感染治療)，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用靜脈持續(xù)泵入硫酸鎂治療。治療3 d后觀察、比較患者肺功能(FEV1及PEF)、不良反應(yīng)及臨床療效。結(jié)果2組連續(xù)治療3 d后肺功能及療效對(duì)比觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)，不良反應(yīng)2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論靜脈持續(xù)泵入硫酸鎂治療重癥支氣管哮喘，能夠作為緩解重癥哮喘狀態(tài)的一線藥物之一，顯著緩解氣道痙攣，改善患者肺通氣狀況、肺功能、提高臨床療效，在有密切監(jiān)測(cè)鎂離子濃度的條件下情況下值得推廣。

【關(guān)鍵詞】支氣管哮喘;硫酸鎂;異丙托溴銨;布地奈德;β2受體激動(dòng)劑;肺功能

【中圖分類號(hào)】R 562.25

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)16－2495－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.032

收稿日期:(2015－01－15)

作者單位: 053000河北省衡水市第四人民醫(yī)院(張曉博、白雪景);河北省衡水市第二人民醫(yī)院(許運(yùn)鐸)

支氣管哮喘是常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，本病可以累及所有年齡組的人群。全球支氣管哮喘的防治有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是支氣管哮喘的嚴(yán)重、急性發(fā)作期的病例較多，而且病死率仍較高，及時(shí)識(shí)別重癥支氣管哮喘，并給與恰當(dāng)?shù)奶幚恚俏覀兠媾R的問(wèn)題［1］。目前支氣管哮喘的治療藥物廣泛且治療方案眾多，無(wú)創(chuàng)正壓通氣的治療能夠增加肺泡通氣量并降低呼吸功，但往往因患者的依從性差及經(jīng)濟(jì)承受能力收到限制，目前基層醫(yī)院抗炎、解痙、平喘仍是常規(guī)藥物選擇的依據(jù)，本研究對(duì)衡水市第四人民醫(yī)院ICU收治的重癥支氣管哮喘患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用靜脈持續(xù)泵入硫酸鎂治療療效的觀察。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年1至2014年1月ICU收治的重癥支氣管哮喘患者48例，其中男31例，女17例;年齡22～79歲，平均年齡48歲;病史1～20年。按照入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組(每組24例)。2組基線資料情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　2組基線資料對(duì)比n =24

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡≥18歲。(2)患者均符合呼吸病學(xué)會(huì)哮喘組制定的支氣管哮喘診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］，患者不能平臥、講話不連貫、煩躁不安，呼吸頻率＞30次/min，胸廓運(yùn)動(dòng)幅度下降，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，甚至胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，心率＞120次/min，成人呼氣峰流速PEF＜1.67 L/s，動(dòng)脈血?dú)釶aO2＜60mm Hg，PaCO2≥45mm Hg，動(dòng)脈血pH值＜7.30，哮鳴音可從明顯變?yōu)橄?。并排?(1)心源性哮喘;(2)惡性心律失?；蛐募∪毖?(3)血?dú)夥治鎏崾綪aCO2持續(xù)性升高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒，伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒;(4)呼吸淺慢、不規(guī)則或即將停止而需要?dú)夤懿骞苷?(5)心、肝、腎功能損傷與藥物禁忌者。

1.3方法采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，所有患者或家屬均簽署知情同意書。對(duì)照組患者采用吸氧、吸入布地奈德+異丙托溴銨+β2受體激動(dòng)劑及及全身抗炎、茶堿藥物解痙平喘、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)及對(duì)癥治療，觀察組在常規(guī)及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上持續(xù)泵入硫酸鎂治療;25%硫酸鎂溶液40ml，1～3ml/h持續(xù)靜脈泵入，連續(xù)治療3 d，治療期間密切監(jiān)測(cè)血鎂離子濃度和患者血壓、呼吸、膝腱反射、意識(shí)狀態(tài)。2組患者出現(xiàn)以下情況之一者:(1)PaO2/FiO2＜100mm Hg，呼吸頻率持續(xù)升高＞40次/min;(2)動(dòng)脈血?dú)鈖H值

持續(xù)下降，伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒;(3)意識(shí)障礙，患者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊;(4)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或伴有惡性心律失常;(5)多器官功能障礙，立即實(shí)行無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣。

1.4觀察指標(biāo)每8小時(shí)取患者橈動(dòng)脈血1次，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄pH值、PaO2、PaCO2的變化;肺功能:第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分率(FEV1)及呼氣流量峰值(PEF);記錄呼吸、循環(huán)指標(biāo)。治療前后監(jiān)測(cè)患者肝腎功改變。不良反應(yīng):患者出現(xiàn)面色潮紅等皮膚反應(yīng)、呼吸抑制、血壓降低、心悸、惡心或肝腎功異常等其中1項(xiàng)即計(jì)為出現(xiàn)不良反應(yīng)1例。

1.5療效及判斷標(biāo)準(zhǔn)好轉(zhuǎn):雙肺聽(tīng)診呼吸音清，哮鳴音消失或少量哮鳴音，輔助呼吸肌未參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸骨上無(wú)凹陷;顯效:雙肺聽(tīng)診散在哮鳴音，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸骨上無(wú)凹陷;無(wú)效:雙肺聽(tīng)診哮鳴音無(wú)明顯變化甚至哮鳴音消失，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸骨上凹陷，甚至胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)?？傆行?顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組治療療效及不良反應(yīng)觀察及比較2組連續(xù)治療3 d后療效比較觀察組優(yōu)于對(duì)照組，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。觀察組中有6例患者治療顯效，15例患者治療好轉(zhuǎn)，3例患者治療無(wú)效，給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后好轉(zhuǎn)，總有效率為87.5%;對(duì)照組中有9例患者治療顯效，10例患者治療好轉(zhuǎn)，5例患者治療無(wú)效，其中4例給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后好轉(zhuǎn)，1例行氣管插管，有創(chuàng)通氣治療好轉(zhuǎn)，總有效率為79.1%，觀察組治療效果明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者均無(wú)病員出現(xiàn)呼吸抑制、血壓降低等不良反應(yīng)，治療前后所有患者肝腎功無(wú)明顯異常。觀察組有2例患者硫酸鎂靜滴時(shí)面色潮紅，減慢滴速后面色潮紅緩解并恢復(fù)正常，不影響治療用藥，其他不良反應(yīng)未見(jiàn)發(fā)生;對(duì)照組有心悸者2例，惡心者1例，調(diào)整茶堿藥物泵速后癥狀消失。2組患者治療效果及不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組療效及不良反應(yīng)及比較　n =24

2.2 2組治療后肺功能觀察及比較經(jīng)治療3 d后2組患者肺功能比較:觀察組PEF和FEV1均較對(duì)照組治療后有顯著提高，且明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3　2組治療后肺功能觀察及比較　n =24

3　討論

支氣管哮喘是由于多種細(xì)胞及其炎性介質(zhì)等引起氣道的高反應(yīng)性，導(dǎo)致患者發(fā)生氣喘、胸悶、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，可經(jīng)過(guò)治療后好轉(zhuǎn)或自行好轉(zhuǎn)，重癥支氣管哮喘也稱之為難治性急性重癥哮喘［3］，是嚴(yán)重危及患者生命的疾病，病情可在幾天內(nèi)逐漸惡化，也可在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，意識(shí)障礙，甚至死亡。在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)，經(jīng)過(guò)選用吸入布地奈德+異丙托溴銨+β2受體激動(dòng)劑及全身抗炎、茶堿藥物解痙、抗感染治療等常規(guī)治療后患者呼吸困難、氣喘等臨床癥狀未得到改善并繼續(xù)惡化，或伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。該病的危害性極大，如處理不及時(shí)則會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命［4］。重癥哮喘其致病因素較多，例如糖皮質(zhì)激素的使用不當(dāng)、阿司匹林哮喘、β2受體激動(dòng)劑過(guò)量、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂及呼吸道感染未控制等［5］，及時(shí)識(shí)別重癥支氣管哮喘，并給與恰當(dāng)?shù)奶幚恚瑳Q定了患者的預(yù)后。此研究應(yīng)每日評(píng)估患者的不良反應(yīng)、鎂離子的毒性反應(yīng)及檢測(cè)鎂離子濃度，是實(shí)施硫酸鎂持續(xù)靜脈泵入安全實(shí)施的首要條件。此研究以當(dāng)常規(guī)抗炎、解痙、抗感染治療治療下，持續(xù)硫酸鎂泵入治療，為治療重癥支氣管哮喘尋找出一新的治療藥物。采用靜脈持續(xù)泵入硫酸鎂治療重癥支氣管哮喘是緩解支氣管痙攣的有效手段之一，硫酸鎂在重癥支氣管哮喘的作用機(jī)制［6－9］:(1)氣道平滑肌穩(wěn)定處于正常狀態(tài)依賴于細(xì)胞內(nèi)鈣離子平衡，細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流可引起氣道平滑肌收縮，是導(dǎo)致支氣管痙攣的重要因素。鎂離子拮抗鈣離子內(nèi)流，可拮抗鈣離子內(nèi)流、對(duì)鈣離子興奮-收縮偶聯(lián)進(jìn)行抑制，阻斷支氣管氣管平滑肌收縮，使氣道平滑肌脫偶聯(lián)而處于松弛狀態(tài)，從而發(fā)揮支氣管擴(kuò)張效應(yīng)。(2)通過(guò)補(bǔ)充足量的鎂離子，改變腺苷酸環(huán)化酶活性，穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等過(guò)敏物質(zhì)，進(jìn)一步減輕氣道痙攣。(3)鎂離子能顯著提高β-受體激動(dòng)劑和其受體相結(jié)合的能力，加強(qiáng)β－受體激動(dòng)劑的使用療效，加強(qiáng)舒張支氣管的效力。(4)鎂離子可舒張痙攣的小動(dòng)脈和缺氧的毛細(xì)血管，減輕心臟后負(fù)荷，改善微循環(huán)，減少呼吸功。(5)鎂還能刺激氧

化亞氮和前列環(huán)素合成，舒張支氣管，減輕哮喘的癥狀。硫酸鎂靜脈注射幾乎立即起作用，作用持續(xù)30min，故選擇靜脈持續(xù)泵入更易達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度。此外硫酸鎂擴(kuò)張血管和中樞抑制作用較強(qiáng)，要避免硫酸鎂的不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格控制硫酸鎂的泵入速度速，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鎂水平及每日評(píng)估其不良反應(yīng)［10］，一但出現(xiàn)硫酸鎂的毒性反應(yīng)，應(yīng)立即終止硫酸鎂泵入。本文經(jīng)過(guò)臨床觀察證實(shí)靜脈持續(xù)泵入硫酸鎂治療重癥支氣管哮喘，能夠擴(kuò)張支氣管、改善肺通氣狀況，顯著提高臨床療效，改善患者肺功能選擇之一。患者哮喘癥狀、體征可快速緩解，安全有效。硫酸鎂價(jià)格便宜，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1邱海波主編.ICU主治醫(yī)師手冊(cè).第1版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007.157-158.

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中國(guó)支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36:331-336.

3俞森洋.急性重癥哮喘的藥物治療.世界醫(yī)學(xué)雜志，2003，7:14-18.

4王貴臣，王英杰.無(wú)創(chuàng)正壓通氣與硫酸鎂聯(lián)合治療9例重癥哮喘.西部醫(yī)學(xué)，2008，20:770-770.

5徐軼俊.硫酸鎂治療重癥支氣管哮喘的臨床觀察.基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11:1001-1002.

6楊聲坤.硫酸鎂對(duì)急性重癥支氣管哮喘的治療作用.臨床薈萃，2005，20:1303-1304

7符清宇，楊健.硫酸鎂治療重癥哮喘患兒38例療效觀察.山東醫(yī)藥，2011，51:9.

8盧長(zhǎng)明，王英.多巴胺與硫酸鎂聯(lián)用治療支氣管哮喘60例的臨床療效分析.西部醫(yī)學(xué)，2010，22:656-657.

9付娟娟，毛兵.硫酸鎂治療重度哮喘的臨床證據(jù)(附報(bào)告一例).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8:1126.

10鄭普光.硫酸鎂治療危重型哮喘的臨床體會(huì).西部醫(yī)學(xué)，2012，10: 237-238.