低位產(chǎn)鉗術(shù)對(duì)母嬰結(jié)局的影響*

劉偉武曾偉蘭肖海燕

(廣西壯族自治區(qū)玉林市婦幼保健院， 廣西 玉林 537000)

【摘要】目的探討低位產(chǎn)鉗術(shù)對(duì)產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的影響。方法回顧性分析我院2012年1月至2013年12月收治的372例行低位產(chǎn)鉗術(shù)及剖宮術(shù)產(chǎn)婦的臨床資料，兩種術(shù)式各186例，比較并探究低位產(chǎn)鉗術(shù)對(duì)于產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的影響。結(jié)果低位產(chǎn)鉗組并發(fā)母體軟產(chǎn)道損傷6例，尿潴留5例，均較剖宮產(chǎn)組顯著降低(P<0.05)，而并發(fā)新生兒面部擦傷5例，較剖宮產(chǎn)組顯著升高(P<0.05)，其余母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)差異(P>0.05)。結(jié)論與剖宮產(chǎn)比較，低位產(chǎn)鉗術(shù)會(huì)增加新生兒面部擦傷發(fā)生率，降低軟產(chǎn)道損傷和尿潴留發(fā)生率，總體上母嬰結(jié)局良好，效果肯定，是重要的頭位難產(chǎn)助產(chǎn)方法，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)； 經(jīng)陰道分娩； 母嬰結(jié)局

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 719.6【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目(1140003B-42)

收稿日期：( 2014-12-26； 編輯： 張文秀)

The impact of low forceps operation on maternal and neonatal outcomesLIU Weiwu,CEN Weilan,XIAO Haiyan

(YulinMaternalandChildHealthCareHospital,Yulin537000,Guangxi)

Abstract【】ObjectiveTo research the impact of low forceps operation on maternal and neonatal outcomes. MethodsThe clinical data of 372 puerpera including low forceps and cesarean section were analyzed. The maternal and neonatal outcomes were observed. ResultsThe incidence of soft birth canal injury and urinary retention of low forceps group were significantly lower than those of cesarean group (P<0.05). The incidence of neonatal facial abrasions of low forceps group were significantly higher than those of cesarean group (P<0.05). The remaining maternal complications were not different between the two group (P>0.05). ConclusionCompared to cesarean section, the low forceps could increase the incidence of neonatal facial abrasions, urinary retention and soft birth canal injury. Generally speaking, low forceps operation usually gets good maternal and neonatal outcomes.

【Key words】Low forceps delivery; Vaginal delivery; Maternal and neonatal outcomes

近些年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和人們生活節(jié)奏的加快，以及產(chǎn)婦年齡日趨增加，剖宮產(chǎn)率不斷攀升。剖宮產(chǎn)所引起的并發(fā)癥和對(duì)母嬰的各方面影響日益顯露，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛討論[1]。于此同時(shí)，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，也使得產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)受到重視。所謂產(chǎn)鉗術(shù)，是指分娩過(guò)程中通過(guò)利用產(chǎn)鉗牽引胎頭來(lái)協(xié)助胎兒娩出的一類(lèi)手術(shù)，一般根據(jù)置入產(chǎn)鉗時(shí)胎頭在盆腔內(nèi)所處的位置不同，可以分為高、中、低位三種術(shù)式，并且由于高、中位危險(xiǎn)性較高，已經(jīng)基本廢用[2]。產(chǎn)鉗術(shù)，尤其是低位產(chǎn)鉗術(shù)已經(jīng)成為頭位難產(chǎn)時(shí)減少剖宮產(chǎn)，降低圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的有效手段[3]。近年來(lái)，也有不少學(xué)者在低位產(chǎn)鉗術(shù)方面有所涉及，但結(jié)論并非完全一致。在這種背景下，我們就低位產(chǎn)鉗術(shù)對(duì)母嬰結(jié)局的影響進(jìn)行了研究，將結(jié)果報(bào)告于下。

1資料與方法

1.1一般資料我院2012年1月至2013年12月期間分娩的總?cè)藬?shù)為13645例，其中有186例行低位產(chǎn)鉗術(shù)，約占1.36%。其中，初產(chǎn)婦131例，經(jīng)產(chǎn)婦55例；產(chǎn)婦年齡21～39歲，平均(26.9±4.7)歲；孕周37+2～40+1周，平均(38.0±2.6)周；新生兒體質(zhì)量2600～4200g，平均(3240.3±423.7)g。為了配合研究，我們還選取了與之同期的剖宮產(chǎn)婦186例作為對(duì)照。剖宮產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦138例，經(jīng)產(chǎn)婦48例；產(chǎn)婦年齡23～39歲，平均(27.2±4.2)歲；孕周37+3～39+5周，平均(38.1±1.3)周；新生兒體質(zhì)量2700～4200g，平均(3289.2±318.5)g。兩組患者均在術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，并簽訂手術(shù)和臨床研究知情同意書(shū)，且在初/經(jīng)產(chǎn)、年齡、孕周和新生兒體質(zhì)量等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1低位產(chǎn)鉗術(shù)入組條件。適應(yīng)癥：①第二產(chǎn)程的胎兒宮內(nèi)窘迫。②第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：子宮收縮乏力、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位。③母體伴輕度心肺疾患、高血壓及精神、心理障礙等。行產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)條件：①胎頭銜接。②胎先露達(dá)S+2水平以下，無(wú)明顯頭盆不稱(chēng)或胎頭變形。③枕先露正前或正后位。④宮口開(kāi)全、胎膜已破且胎兒存活。

1.2.2低位產(chǎn)鉗術(shù)排除條件。禁忌癥：①有嚴(yán)重頭盆不稱(chēng)、產(chǎn)道阻塞等不能或不宜經(jīng)陰道分娩情況者。②宮口未開(kāi)全或胎膜未破者。③胎頭位置偏高，未達(dá)前述條件者。④確定為死胎、胎兒畸形者。

1.2.3低位產(chǎn)鉗手術(shù)方法。采用Simpson產(chǎn)鉗法。產(chǎn)婦膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單、導(dǎo)尿，后行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，初產(chǎn)婦行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。小心放置產(chǎn)鉗左右葉，待扣合后立即監(jiān)聽(tīng)胎心，并檢查、確定產(chǎn)鉗的位置。試牽引以檢查產(chǎn)鉗是否會(huì)滑脫，確定無(wú)誤后進(jìn)行正常牽引，至胎頭著冠時(shí)將產(chǎn)鉗撤出。胎兒娩出之后，認(rèn)真檢查產(chǎn)婦宮頸及陰道情況，如有裂傷立即進(jìn)行縫合，最后縫合、消毒側(cè)切口。對(duì)新生兒進(jìn)行常規(guī)評(píng)分和檢查，若有并發(fā)癥，及時(shí)對(duì)癥治療或轉(zhuǎn)兒科處理[4]。

1.2.4剖宮產(chǎn)組均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，手術(shù)步驟基本參照《實(shí)用產(chǎn)科學(xué)》[5]。

1.3觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察新生兒和產(chǎn)婦的并發(fā)癥情況。新生兒并發(fā)癥主要有：新生兒窒息、面部擦傷、面神經(jīng)癱瘓、頭皮血腫、新生兒死亡等。母體并發(fā)癥主要包括：軟產(chǎn)道損傷、尿潴留、產(chǎn)后出血、陰道壁血腫、產(chǎn)褥感染等。

2結(jié)果

2.1一般資料的比較行低位產(chǎn)鉗術(shù)和剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦在初/經(jīng)產(chǎn)、年齡、孕周和新生兒體質(zhì)量等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

2.2新生兒并發(fā)癥的比較兩組新生兒并發(fā)癥僅在面部擦傷方面，剖宮產(chǎn)組顯著少于低位產(chǎn)鉗組(P<0.05)，其余各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的心理狀況低位產(chǎn)鉗組較剖宮產(chǎn)組軟產(chǎn)道損傷和尿潴留發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，其余母體并發(fā)癥情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1　兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

表2　兩組新生兒并發(fā)癥情況的比較(例)

表3　兩組母體并發(fā)癥情況的比較(例)

3討論

產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)已經(jīng)擁有400余年之久的歷史，作為處理難產(chǎn)常用的方法之一，雖說(shuō)操作起來(lái)有難度、有風(fēng)險(xiǎn)，但在許多情況下，仍是剖宮術(shù)以外解決頭位難產(chǎn)的重要手段。例如，要想解決胎兒窘迫迫切需要分娩者，陰道產(chǎn)鉗術(shù)比剖宮產(chǎn)術(shù)能更有效地縮短胎兒娩出時(shí)間，這對(duì)一些胎頭雙頂徑已經(jīng)達(dá)坐骨棘平面以下而遭遇產(chǎn)程停滯的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，剖宮產(chǎn)會(huì)延后胎兒娩出的時(shí)間，容易導(dǎo)致胎兒出頭困難、產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷等母嬰損傷[6]。然而，自進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究均報(bào)道，產(chǎn)鉗術(shù)的使用率明顯下降[7，8]。雖說(shuō)二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，但究竟怎樣取舍產(chǎn)鉗術(shù)，尤其是低位產(chǎn)鉗術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)，成為困擾眾多同行學(xué)者的一個(gè)問(wèn)題。

關(guān)于產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)的分類(lèi)和使用規(guī)范，有標(biāo)準(zhǔn)(ACOG2000標(biāo)準(zhǔn)[9])作出了界定：①出口產(chǎn)鉗：在陰道口無(wú)需分開(kāi)兩側(cè)陰唇即能顯露胎兒頭皮；胎兒骨質(zhì)確認(rèn)已達(dá)盆底；胎頭矢狀縫位于母體骨盆前后徑線(xiàn)上；胎頭位于會(huì)陰體上；胎頭旋轉(zhuǎn)≤45°。②低位產(chǎn)鉗：胎頭骨質(zhì)部最低點(diǎn)不高于坐骨棘水平以下2cm水平，但又未達(dá)盆底。③中位產(chǎn)鉗：胎頭已經(jīng)銜接但先露骨質(zhì)部高于坐骨棘水平以下2cm水平。④高位產(chǎn)鉗：上述分類(lèi)以外的情況。但是，在臨床工作的進(jìn)行過(guò)程中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在爭(zhēng)議中得出比較一致的結(jié)論，就是廢棄高、中位產(chǎn)鉗，保留低位和出口產(chǎn)鉗[10]。本研究考慮到低位產(chǎn)鉗術(shù)與胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)的比較結(jié)論已經(jīng)基本統(tǒng)一[11]，故將其與剖宮產(chǎn)主要就母嬰結(jié)局方面進(jìn)行分析比較。

本文結(jié)果顯示，低位產(chǎn)鉗會(huì)增加新生兒并發(fā)面部擦傷的幾率(P<0.05)，而在導(dǎo)致新生兒窒息、面神經(jīng)癱瘓、頭皮血腫、新生兒死亡等方面與剖宮產(chǎn)無(wú)異(P>0.05)。我們考慮，這是因?yàn)楫a(chǎn)鉗置入陰道內(nèi)，以及協(xié)助娩出胎兒過(guò)程中的操作導(dǎo)致，由于手術(shù)均由主治醫(yī)生操作，基本排除個(gè)人技能水平影響，所以應(yīng)當(dāng)是產(chǎn)鉗術(shù)自身難以避免的弊端[12]。而在母體并發(fā)癥方面，低位產(chǎn)鉗組較剖宮產(chǎn)組軟產(chǎn)道損傷和尿潴留發(fā)生率顯著降低(P<0.05)，而其他并發(fā)癥情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。我們分析，及時(shí)有效的低位產(chǎn)鉗術(shù)，能夠迅速加快娩出，減少胎兒在產(chǎn)道中留滯的時(shí)間，避免了不必要的損傷和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)過(guò)程中的進(jìn)一步損傷，由于沒(méi)有進(jìn)行開(kāi)放性腹腔手術(shù)，尿潴留發(fā)生率的降低理所應(yīng)當(dāng)。

在操作中，我們認(rèn)為行低位產(chǎn)鉗時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：①較準(zhǔn)確評(píng)估胎兒的體重。②胎頭先露骨質(zhì)部應(yīng)達(dá)坐骨棘水平下2cm。③明確胎方位，若為持續(xù)性枕后位或枕橫位，需要及時(shí)徒手轉(zhuǎn)至枕前位或正枕后位。④若遇產(chǎn)鉗放置困難，或是放置后鉗柄不能扣合，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)復(fù)核胎方位。⑤放置產(chǎn)鉗后注意檢查是否鉗夾宮頸組織或臍帶。⑥牽引產(chǎn)鉗的用力方向與骨盆軸線(xiàn)一致，間歇用力。⑦術(shù)前常規(guī)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。⑧術(shù)后詳細(xì)檢查軟產(chǎn)道損傷情況。

4結(jié)論

與剖宮產(chǎn)比較，低位產(chǎn)鉗術(shù)會(huì)增加新生兒面部擦傷發(fā)生率，降低軟產(chǎn)道損傷和尿潴留發(fā)生率，其余無(wú)差異?？傮w上母嬰結(jié)局良好，效果肯定，是重要的頭位難產(chǎn)助產(chǎn)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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