馮薇

[摘要] 目的 研究超聲積分法結(jié)合彈性成像（UE）應(yīng)變率比值法，半定量鑒別乳腺實(shí)性腫塊良、惡性的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2014年3月～2015年2月均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的46例患者，共52個(gè)乳腺實(shí)性腫塊，首先進(jìn)行彩色多普勒常規(guī)超聲檢查，然后應(yīng)用超聲積分法與UE比值法評(píng)判其良、惡性，采用受試者工作特性曲線（ROC曲線）評(píng)價(jià)積分法及UE比值法的價(jià)值及相關(guān)性。 結(jié)果 乳腺實(shí)性腫塊良性與惡性的超聲總積分及UE比值均有差異，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫塊的總積分及UE比值均高于良性腫塊，但兩種診斷方法均有不足，在診斷中可以互補(bǔ)。根據(jù)ROC曲線，總積分13.5為臨界值，曲線最接近左上角，其敏感性、特異性分別為83.8%、86.9%；而UE比值3.05為臨界值，其敏感性、特異性分別為83.5%、89.6%。 結(jié)論 超聲積分法及UE比值法均能半定量評(píng)價(jià)乳腺實(shí)性腫塊的良、惡性，二者相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可以明顯提高超聲診斷的準(zhǔn)確率和可靠性。

[關(guān)鍵詞] 超聲積分；彈性成像；應(yīng)變率；乳腺腫塊

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）34-0014-04

Study on ultrasonography score combined with ultrasonic elastography strain rate ratio in the identification of benign and malignant breast solid mass

FENG Wei

Department of Ultrasonography， Hebi People's Hospital of Shancheng Branch in He'nan Province， Hebi 458000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of ultrasonography score combined with ultrasonic elastography （UE） strain rate ratio applied in the semi-quantitative identification of benign and malignant breast solid mass. Methods 46 patients diagnosed by surgery and pathological examination from March 2014 to February 2015 were selected. There were 52 breast solid tumors in total. The regular color Doppler ultrasonography was firstly performed， and ultrasonography score and UE ratio were applied to judge whether they were benign or malignant. ROC curve was applied to evaluate the value and correlation between ultrasonography score and UE ratio. Results The total ultrasonography score and UE ratio of benign and malignant breast solid mass were both different. With the golden standard of pathological results， the total score and UE ratio of malignant mass were both higher than those of benign mass， but the two kinds of diagnostic methods were both insufficient， which could be supplemented with each other in diagnosis. According to the ROC curve， the total ultrasonography score of 13.5 was the cutoff value， and the curve was most approaching to the left corner. Its sensitivity and specificity were 83.8% and 86.9% respectively； the UE ratio of 3.05 was the cutoff value， and its sensitivity and specificity were 83.5% and 89.6% respectively. Conclusion Ultrasonography score combined with UE ratio are both able to semi-quantitatively evaluate the benign and malignant breast solid mass. The combination of the two methods is able to supplement with each other and significantly improve the accuracy and reliability of ultrasonography.

[Key words] Ultrasonography score； Ultrasonic elastography（UE）； Strain rate； Breast mass

近年來(lái)，乳腺癌已成為我國(guó)婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤。乳腺癌的早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要[1]。如何早期、準(zhǔn)確的診斷乳腺癌一直是超聲醫(yī)師的關(guān)注焦點(diǎn)。眾所周知，高頻彩超為乳腺癌首選檢查方法[2]，因其直觀、便捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好。但在實(shí)踐工作中，因超聲醫(yī)師的技術(shù)水平不一，超聲圖像的描述難免會(huì)受到一些主觀因素的影響，而對(duì)乳腺實(shí)性腫塊良、惡性的定量分析就顯得非常必要。本文旨在將超聲積分法結(jié)合UE比值法半定量分析乳腺實(shí)性腫塊的良、惡性，并結(jié)合病理對(duì)照，從而評(píng)價(jià)其在鑒別診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2015年2月經(jīng)超聲檢出的乳腺實(shí)性腫塊，女性患者46例，病灶52個(gè)，患者年齡18～70歲，平均（45.6±7.3）歲。腫塊最大徑線6～54 mm，平均（34±11）mm，6例患者檢出2個(gè)腫塊，其余單發(fā)，均經(jīng)手術(shù)活檢病理證實(shí)，其中良性24個(gè)，惡性28個(gè)。

1.2 儀器與方法

采用GE Voluson E8和Philips HD15彩色多普勒超聲診斷儀，使用11L-D和L12-5寬帶線陣探頭，令組織器官邊界更清晰，獲得更佳的圖像質(zhì)量，探頭頻率分別為4.0～10.0 MHz、5.0～12.0 MHz，儀器內(nèi)特設(shè)乳腺檢查軟件，并帶有彈性成像軟件功能。

常規(guī)采用患者仰臥位，解開(kāi)上衣，充分暴露乳房，雙手上舉過(guò)頭，乳房豐滿者，輔以側(cè)臥位。檢查時(shí)，按照一定的順序分別對(duì)雙側(cè)乳房進(jìn)行連續(xù)的橫切、縱切、斜切面掃查，并以乳頭為中心做放射狀掃查，掃查范圍包括整個(gè)乳房，避免遺漏，尤其是乳頭區(qū)、邊緣區(qū)、中央?yún)^(qū)[3]。

在全面掃查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病灶后，根據(jù)乳腺腫塊的8項(xiàng)參數(shù)即形態(tài)、邊界、包膜、縱橫比、后方回聲、內(nèi)部回聲、內(nèi)部微鈣化、血流信號(hào)，進(jìn)行賦值評(píng)分[4]，各分為1分、2分、3分。其中，Aderler將病變內(nèi)血管的豐富程度分為四級(jí)[5]，標(biāo)準(zhǔn)為，0級(jí)：病灶內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：少量血流，病灶內(nèi)可見(jiàn)1～2處點(diǎn)狀血流，管徑小于1 mm；Ⅱ級(jí)：中量血流，病灶內(nèi)可見(jiàn)幾條小血管，或可見(jiàn)一條主要血管，其長(zhǎng)度超過(guò)腫塊半徑；Ⅲ級(jí)：豐富血流，病灶內(nèi)血管相互交通成網(wǎng)狀。

根據(jù)上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出各腫塊的積分和，積分和等于形態(tài)+邊界+包膜+縱橫比+后方回聲+內(nèi)部回聲+內(nèi)部微鈣化+血流信號(hào)，區(qū)間范圍8～18分。

然后，將檢查切換到儀器UE模式，根據(jù)病灶大小合理調(diào)節(jié)彈性成像感興趣區(qū)（ROI）[6]，ROI為病灶區(qū)面積的2～3倍以上，采用正確加壓手法，細(xì)致認(rèn)真分析超聲彈性成像圖，對(duì)病灶區(qū)“軟”、“硬”度提出適當(dāng)評(píng)估[7]，腫瘤全體發(fā)生變形，圖像顯示為綠色；腫瘤全體沒(méi)有變形，圖像顯示為藍(lán)色；而藍(lán)綠相間的軟硬度介于兩者之間。獲得彈性成像圖后，利用超聲儀器提供的應(yīng)變率比值測(cè)定方法，比較病灶與同層乳腺組織的應(yīng)變率，推斷病灶相對(duì)于周?chē)瑢尤橄俳M織的硬度[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

超聲積分法和UE比值法均以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。超聲積分法根據(jù)52個(gè)乳腺腫塊的形態(tài)、邊界、包膜、縱橫比、內(nèi)部回聲、后方回聲、內(nèi)部微鈣化、血流信號(hào)8項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行評(píng)分，形態(tài)規(guī)則為1分，不規(guī)則為3分，介于兩者之間為2分；邊界清楚1分，不清楚3分，介于兩者之間2分；有包膜1分，無(wú)包膜2分；縱橫比小于1為1分，大于或等于1為2分；內(nèi)部回聲均勻1分，不均勻2分；后方回聲無(wú)衰減1分，有衰減2分；內(nèi)部無(wú)鈣化或鈣化灶粗大1分，有微鈣化灶2分；血流信號(hào)0級(jí)和I級(jí)為1分，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)為2分，計(jì)算各個(gè)乳腺腫塊的總積分，以不同總積分為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以病理結(jié)果分類(lèi)。而UE比值法以病理結(jié)果為準(zhǔn)計(jì)算超聲彈性成像診斷乳腺腫塊的敏感性和特異性。得到受試者工作特性曲線（ROC曲線）[9]，以1-特異性為橫坐標(biāo)，敏感性為縱坐標(biāo)，繪制ROC曲線，會(huì)發(fā)現(xiàn)特異性和敏感性同時(shí)最高處曲線最接近左上角，此處為最佳臨界值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采用（x±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

52個(gè)乳腺腫塊中，良性腫塊24個(gè)，分別為纖維腺瘤20個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)，腺病1個(gè)；惡性腫塊28個(gè)，分別為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌26個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌2個(gè)。

2.2 乳腺良、惡性腫塊超聲積分法參數(shù)比較并與病理結(jié)果對(duì)照

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出乳腺良、惡性腫塊在形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部微鈣化方面差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），而縱橫比、內(nèi)部回聲、后方回聲、血流信號(hào)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），良、惡性腫塊超聲聲像圖總積分有顯著差異（P<0.001），見(jiàn)表1。本文52個(gè)乳腺腫塊，以9～16分不相同的總積分為超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)（表2），獲得ROC曲線圖（圖1），曲線下面積為0.905（其95%可信區(qū)間為0.859，0.951），當(dāng)總積分等于13.5分時(shí)，曲線最接近左上角，其敏感性、特異性分別為83.8%、86.9%。

2.3 乳腺良、惡性腫塊UE比值與病理結(jié)果比較

52個(gè)乳腺腫塊中，惡性腫塊UE比值為（5.11±1.67），良性腫塊UE比值為（1.82±0.58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），以3.05為臨界點(diǎn)，其敏感性、特異性分別為83.5%、89.6%，與病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表3、4。

2.4 超聲總積分與UE比值結(jié)果

超聲積分法結(jié)果顯示27個(gè)乳腺腫塊總積分≥13.5分，25個(gè)乳腺腫塊總積分<13.5分；UE比值法結(jié)果顯示則有28個(gè)乳腺腫塊比值≥3.05，24個(gè)腫塊比值<3.05。52個(gè)腫塊的超聲總積分、UE比值與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表5。

2.5 結(jié)論

通過(guò)與病理結(jié)果對(duì)照，乳腺腫塊的惡性病變超聲總積分及UE比值均高于良性病變，但各有不足，對(duì)患者的檢查過(guò)程中，將兩者相結(jié)合則相輔相成。

3 討論

近年來(lái)，乳腺疾病日益增多，而乳腺癌幾乎防不勝防，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到特別是女性朋友的生活和工作。一旦發(fā)生之后，徹底治愈的希望唯有早發(fā)現(xiàn)、早治療。高頻彩超的普及，使得越來(lái)越多的乳腺腫塊被查出[10]，而及早對(duì)這些腫塊的良惡性給予準(zhǔn)確診斷，尤為重要。如果僅憑觸診判斷腫塊的軟硬度，僅憑二維超聲和彩色多普勒超聲對(duì)腫塊定性，明顯缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，并且檢查醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的不同，存在一定主觀因素的干擾。因此，建立超聲圖像賦值評(píng)分，結(jié)合UE比值客觀評(píng)價(jià)組織的軟硬度，為鑒別乳腺腫塊的良惡性提供了較為可靠地量化標(biāo)準(zhǔn)[11]，提高了診斷準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師提供了客觀的診療依據(jù)。

結(jié)合病理診斷，根據(jù)前文所述我們選擇的8項(xiàng)參數(shù)對(duì)查出的52個(gè)實(shí)性腫塊的二維及彩色多普勒聲像圖分析，結(jié)果顯示乳腺良、惡性腫塊明顯不同：惡性腫塊多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)整，邊界不清晰，無(wú)包膜，呈毛刺狀、蟹足狀改變，縱橫比≥1，后方回聲衰減，內(nèi)部回聲不均勻，常有微鈣化灶，內(nèi)部及周邊可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，常為Ⅱ及或Ⅲ級(jí)血流，見(jiàn)封三圖5、圖6。對(duì)本文52個(gè)實(shí)性腫塊逐一賦值評(píng)分，并計(jì)算出超聲總積分，并進(jìn)行ROC曲線分析，得出結(jié)論，總積分為13.5分時(shí)，位于曲線左上角，此時(shí)敏感性及特性性最高[12]。乳腺腫塊總積分≥13.5分時(shí)多為惡性病灶，<13.5分時(shí)多為良性病灶。本組資料的52個(gè)實(shí)性腫塊中，25個(gè)腫塊總積分≥13.5分，病理結(jié)果為惡性，結(jié)果一致；3個(gè)腫塊直徑<10 mm，總積分<13.5分，誤診為良性；22個(gè)腫塊總積分<13.5分，為良性，與病理相符；2個(gè)腫塊因其內(nèi)部出現(xiàn)了較大鈣化灶，并后方回聲衰減，總積分≥13.5分，誤診為惡性，病理結(jié)果為良性。

本組資料有3個(gè)直徑小于10 mm的腫塊，聲像圖為邊界欠清晰（2分），形態(tài)欠規(guī)整（2分），縱橫比值大于1（2分），但內(nèi)部回聲為均勻低回聲（1分），彩色多普勒也未錄及明確血流信號(hào)（1分），根據(jù)賦值評(píng)分計(jì)算超聲總積分小于10分而診斷為良性。而進(jìn)一步進(jìn)行UE比值法診斷，比值分別為3.85、4.32、4.52，考慮惡性。術(shù)后病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。Krouskop等[13]對(duì)乳腺各組織的彈性系數(shù)進(jìn)行研究，得出彈性系數(shù)從大到小依次為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌>非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌>乳腺纖維化>乳腺>脂肪組織。由此可見(jiàn)，利用乳腺組織彈性系數(shù)及UE比值法的測(cè)定對(duì)于乳腺腫塊，特別是小實(shí)性腫塊的良惡性評(píng)判有較高的診斷價(jià)值。當(dāng)我們遇到小的乳腺腫塊，應(yīng)重點(diǎn)結(jié)合同深度乳腺組織的應(yīng)變率測(cè)定UE比值，避免漏診，使小癌灶能夠得到早診斷、早治療。智慧等[14]提出應(yīng)用UE比值來(lái)反應(yīng)乳腺腫塊的良、惡性更為客觀、準(zhǔn)確。

然而，在研究中我們也發(fā)現(xiàn)了UE比值法的不足之處，比如1例直徑較大，為35 mm的腫瘤，不利于將ROI調(diào)節(jié)至病變區(qū)面積的2倍以上，UE比值測(cè)定受到限制，Wojcinski等[15]提出當(dāng)乳腺病灶深度大于30 mm、腫物直徑大于20 mm時(shí)，UE比值的應(yīng)用會(huì)受到限制；另有1例良性腫塊內(nèi)部出現(xiàn)了機(jī)化，彈性硬度增加，UE比值大于3.05，誤診為惡性；而1例惡性腫塊內(nèi)部伴有不規(guī)則壞死液化，硬度亦發(fā)生改變，UE比值小于3.05，此時(shí)比值不可靠[16]。因此，本文將UE比值不典型的乳腺腫塊診斷又結(jié)合超聲總積分，二者相互彌補(bǔ)，使得腫塊良、惡性的確診率進(jìn)一步提高。

總之，在乳腺腫塊的檢查中，超聲積分法與UE比值法相輔相成，互補(bǔ)不足，既彌補(bǔ)了常規(guī)彩超檢查的不足，又可以結(jié)合不同的評(píng)價(jià)方法對(duì)腫塊性質(zhì)量化分析，使檢查結(jié)果更為客觀準(zhǔn)確，減少了漏診誤診，使患者受益的同時(shí)，也為臨床提供了更為可靠的診斷依據(jù)。

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（收稿日期：2015-07-19）