聶瑜+呂國(guó)慶+付耒

[摘要] 目的 探討乳腺腫塊冰凍切片病理診斷效果。 方法 選取2012年1月～2014年12月我院收治的乳腺腫塊患者800例，采用術(shù)中冰凍切片進(jìn)行病理診斷，同時(shí)與石蠟切片的診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 800例乳腺患者疾病冰凍切片當(dāng)中，確診787例，延期診斷8例，誤診5例，與石蠟切片診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 乳腺腫塊診斷過(guò)程當(dāng)中應(yīng)用冰凍切片能夠準(zhǔn)確迅速確定患者的腫塊性質(zhì)，臨床上需要改善取材準(zhǔn)確性以及制片質(zhì)量，同時(shí)難以確診情況下要及時(shí)同手術(shù)醫(yī)師溝通交流，從而提高冰凍切片病理診斷的效果。

[關(guān)鍵詞] 乳腺腫塊；冰凍切片；石蠟切片；確診；誤診

[中圖分類號(hào)] R446.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）26-0119-03

Pathological diagnosis analysis of 800 cases of breast mass frozen sections

NIE Yu LV Guoqing FU Lei

Department of Pathology， Changji Prefecture People's Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region， Changji 831100， China

[Abstract] Objective To investigate the pathological diagnosis effect of breast mass frozen section. Results Eight hundred patients with breast mass treated in our hospital from January 2012 to December 2014 were selected. The intraoperative frozen section was used for pathological diagnosis and the results were compared to the diagnosis results of paraffin section. Results Of the 800 cases of frozen sections， 787 cases were diagnosed， 8 cases were postponed and 5 cases were misdiagnosed， which were not statistically different from the diagnosis results of paraffin section（P>0.05）. Conclusion In the diagnosis process of breast mass， the application of frozen section can accurately and rapidly confirm the quality of mass， and meanwhile， the material sampling accuracy and section making quality should be improved clinically. Under conditions difficult to diagnose， timely communication with surgical doctors should be conducted in order to improve the pathological diagnosis effect of frozen section.

[Key words] Breast mass； Frozen section； Paraffin section； Definite diagnosis； Misdiagnosis

乳腺病變?cè)趮D科疾病當(dāng)中占據(jù)較高的比例，乳腺腫塊是常見的臨床表現(xiàn)之一，用來(lái)診斷該疾病方法較多，例如超聲波檢查、鉬鈀攝片以及針吸細(xì)胞學(xué)檢查等，實(shí)施根治手術(shù)需要經(jīng)過(guò)病理組織學(xué)診斷確診屬于惡性病變[1]。冰凍切片病理診斷可以迅速確定乳腺腫塊性質(zhì)，從而為外科醫(yī)師選擇治療方案以及手術(shù)范圍提供可靠依據(jù)。我院在乳腺病變患者檢查過(guò)程當(dāng)中使用冰凍切片進(jìn)行病理診斷，并同石蠟切片的診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年12月我院收治的乳腺腫塊患者800例，年齡19～65歲，平均（41.3±5.2）歲。乳腺腫塊的發(fā)現(xiàn)時(shí)間為4個(gè)月～5年，其中左側(cè)乳腺腫塊463例，右側(cè)279例，雙側(cè)58例。將800例患者的送檢組織均制成冰凍切片以及石蠟切片并加以對(duì)比分析。

1.2 方法

由主治醫(yī)師對(duì)標(biāo)本進(jìn)行全面觀察之后，取病變最為顯著區(qū)域的1～2塊組織，放置于德國(guó)Leica CM1900恒冷冰凍冷凍切片機(jī)完成切片制作。冰凍機(jī)的工作環(huán)境為-23℃～20℃，切片厚度3 μm。冰凍切片使用HE染色，應(yīng)用中性樹膠完成封片，之后病理醫(yī)師借助光鏡觀察切片并完成判讀，診斷報(bào)告使用書面報(bào)告形式發(fā)出[2]。診斷結(jié)束后將凍后及凍余組織制作成常規(guī)石蠟切片，并同冰凍切片對(duì)比分析。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO乳腺腫瘤分類，以石蠟切片的診斷結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，將冷凍報(bào)告的診斷結(jié)果分為3大類。①確診：冰凍切片診斷結(jié)果同石蠟切片的診斷結(jié)果完全符合，或患者病變性質(zhì)明確，分類以及分型方面存在一定區(qū)別，但不影響患者手術(shù)方式的選擇（基本符合）；②延遲診斷：冰凍切片無(wú)法明確患者的病變分類或者良惡性質(zhì)，需要延遲等待石蠟切片的診斷結(jié)果；③誤診：冰凍切片診斷出現(xiàn)良、惡性的診斷錯(cuò)誤，包括惡性誤診成為良性（假陰性）以及良性誤診成為惡性（假陽(yáng)性）[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

800例乳腺患者疾病冰凍切片當(dāng)中，確診787例，延期診斷8例，誤診5例，與石蠟切片診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3討論

3.1冰凍切片病理診斷的應(yīng)用

乳腺病是女性的多發(fā)病以及常見病，主要包括乳腺增生、乳腺炎、乳腺囊腫、乳腺纖維腺瘤以及乳腺癌等，癥狀以乳腺腫塊最為常見，臨床上往往選擇切除治療[4]。不過(guò)術(shù)前需要確定腫瘤性質(zhì)，石蠟切片診斷則需要5 d左右，在病情危重患者的診斷過(guò)程當(dāng)中，難以滿足臨床治療的要求[5]。冰凍切片診斷通過(guò)外科醫(yī)生以及病理醫(yī)生之間的合作，能夠在術(shù)中快速診斷，從而選擇針對(duì)性的治療方案，根據(jù)診斷結(jié)果決定手術(shù)的方式以及需要切除的具體范圍，這是因?yàn)槿橄龠@一器官受到女性患者的高度重視，如果出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果[6]。相關(guān)文獻(xiàn)研究的結(jié)果顯示，乳腺腫塊應(yīng)用冰凍切片進(jìn)行病理診斷的正確率較高，因此廣泛應(yīng)用于乳腺腫塊的診斷過(guò)程當(dāng)中，表明冰凍切片診斷的認(rèn)可度較高。冰凍切片用途主要包括兩個(gè)方面：一方面是為乳腺病變的診斷提供可靠依據(jù)，同時(shí)決定手術(shù)的性質(zhì)以及切除范圍的大??；另一方面是確認(rèn)具體的腫瘤范圍，決定手術(shù)方式的一個(gè)重要影響因素就在于能否順利切除患者的腫瘤邊緣[7]。近年來(lái)我國(guó)女性的乳腺癌發(fā)病人數(shù)以及死亡人數(shù)呈逐年上升的趨勢(shì)，已經(jīng)成為威脅女性健康的重要因素。雖然臨床上檢查措施日益增多，尤其是鉬靶檢查、超聲檢查以及細(xì)胞學(xué)檢查有著創(chuàng)傷性小以及方便便捷等方面的優(yōu)點(diǎn)，但是具體應(yīng)用的過(guò)程當(dāng)中，部分患者經(jīng)過(guò)這些檢查之后，仍然無(wú)法確定病變的性質(zhì)[8]。雖然術(shù)中冰凍切片部分情況下無(wú)法做出準(zhǔn)確診斷，不過(guò)對(duì)可觸及腫塊的病灶，診斷準(zhǔn)確率>95%，所以術(shù)中進(jìn)行冰凍切片診斷可以說(shuō)是外科醫(yī)生確定理想手術(shù)方式的一個(gè)手段。相關(guān)研究的結(jié)果顯示，近年來(lái)我國(guó)≥30歲女性的乳腺癌發(fā)病率開始上升，40～50歲女性患者當(dāng)中>50%的乳腺腫塊屬于乳腺癌，>50歲女性患者當(dāng)中70.0%乳腺腫塊屬于乳腺癌[9]。所以對(duì)老年女性患者而言，乳腺觸及腫塊情況下，需要及時(shí)行病理切片檢查，即便送檢標(biāo)本的肉眼觀察存在比較多的脂肪，導(dǎo)致灰白質(zhì)硬區(qū)不夠清晰，或者是腫物界限不夠清楚，也不能排除惡性可能，需要盡可能剔除脂肪，并取檢質(zhì)硬區(qū)進(jìn)行制片，同時(shí)印片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)的觀察，從而相互補(bǔ)充。小于30歲的女性患者中，乳腺癌發(fā)病率為5%左右，乳腺癌診斷過(guò)程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)確保有足夠證據(jù)，避免過(guò)度診斷[10]。本研究結(jié)果顯示，800例乳腺患者疾病冰凍切片當(dāng)中，確診787例，延遲診斷8例，誤診5例，與石蠟切片診斷結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.2乳腺腫塊冰凍切片的誤診

在應(yīng)用冰凍切片進(jìn)行乳腺腫塊病理診斷的過(guò)程當(dāng)中，容易出現(xiàn)延遲診斷以及誤診的病變主要有以下幾種。第一，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。在乳腺腫塊冰凍切片診斷過(guò)程當(dāng)中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可以說(shuō)是最容易出現(xiàn)問(wèn)題的病變類型，尤其是患者乳暈下部導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀瘤組織如果存在假浸潤(rùn)問(wèn)題，非常容易誤診為惡性腫瘤[11]。與浸潤(rùn)癌的區(qū)別主要表現(xiàn)在以下方面：假浸潤(rùn)當(dāng)中的細(xì)胞擠壓痕跡顯著，上皮細(xì)胞核比較長(zhǎng)，同時(shí)與周圍組織平行排列，且上皮細(xì)胞屬于雙層排列，其細(xì)胞形態(tài)也較為一致，使得導(dǎo)管的周圍出現(xiàn)纖維化。除此之外，腺管可夾在間質(zhì)內(nèi)部，乳頭當(dāng)中血管纖維組織豐富，往往伴有大汗腺化生問(wèn)題。惡性乳頭的中央的血管纖維組織較少，并且癌細(xì)胞浸潤(rùn)成纖維單行或者索狀，而且細(xì)胞形狀也不受附近結(jié)締組織的擠壓，沒(méi)有大汗腺化生問(wèn)題。第二，導(dǎo)管上皮增生。良性的上皮增生主要表現(xiàn)出篩孔形狀以及大小不一，同時(shí)腺腔分布混亂，存在不規(guī)則的裂隙樣腔，從而導(dǎo)管邊緣分腔要多余中央部分，細(xì)胞核表現(xiàn)為卵圓形，呈現(xiàn)出行束狀排列，具有方向性，沿長(zhǎng)軸平行排列。除此之外，導(dǎo)管內(nèi)癌通常呈現(xiàn)為實(shí)性以及篩狀的增生，并且篩孔往往呈現(xiàn)出卵圓形或者圓形，篩孔附近細(xì)胞圍繞篩孔表現(xiàn)出放射狀的排列特點(diǎn)，腔內(nèi)的橋狀連接則為小梁狀，同時(shí)細(xì)胞同橋的長(zhǎng)軸互相垂直，缺乏纖維性支架，患者的上皮細(xì)胞則呈單層分布[12]。第三，硬化性腺病以及硬癌、小管癌。硬化性腺病往往能夠發(fā)現(xiàn)增生腺管浸潤(rùn)于患者的神經(jīng)纖維以及血管壁的內(nèi)部，增生小導(dǎo)管遭到周圍變性纖維組織的擠壓而出現(xiàn)彎曲，同時(shí)腺管分布比較平行，腺管為圓形或者長(zhǎng)圓形，能夠發(fā)現(xiàn)肌上皮。硬癌以及小管癌的腺體間質(zhì)排列雜亂，缺乏器官樣的結(jié)構(gòu)，同時(shí)腺體呈現(xiàn)出不規(guī)則形或者是多角形，缺乏肌上皮細(xì)胞。第四，葉狀腫瘤。乳腺的葉狀腫瘤表現(xiàn)出兩個(gè)方面的重要特點(diǎn)，即間質(zhì)細(xì)胞比較豐富并且腫瘤成分當(dāng)中存在良性的腺上皮質(zhì)。間質(zhì)形態(tài)以及數(shù)量在很大程度上決定著腫瘤屬于纖維腺瘤或者是葉狀腫瘤。通常情況下，惡性葉狀腫瘤的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)出核異型性的特點(diǎn)，有核分裂象，并且腺體同間質(zhì)成分缺乏直接關(guān)系。對(duì)于那些難以確定性質(zhì)的葉狀腫瘤，預(yù)后判斷以及選擇治療方案的過(guò)程當(dāng)中，需要根據(jù)患者腫瘤大小、邊緣狀況以及細(xì)胞的核分裂象與非典型性計(jì)數(shù)加以確定。冰凍切片因?yàn)榧?xì)胞未能固定，導(dǎo)致細(xì)胞脹大變形，染色不佳，存在脫水問(wèn)題導(dǎo)致透明差，使得細(xì)胞結(jié)構(gòu)較為模糊，無(wú)法準(zhǔn)確辨認(rèn)核分裂，因此難以明確診斷而導(dǎo)致延期診斷。

3.3乳腺腫塊冰凍切片病理診斷的注意事項(xiàng)

術(shù)中冰凍切片在確定腫瘤性質(zhì)以及避免臨床誤診等方面有著重要的應(yīng)用價(jià)值，不過(guò)受各方面因素的影響[13-15]，如送檢組織過(guò)小、診斷時(shí)間太短、切片質(zhì)量較差以及病變組織診斷難度較大等，會(huì)導(dǎo)致誤診或者是延遲診斷的出現(xiàn)，這就要求臨床上不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而改善冰凍切片的診斷質(zhì)量，減少誤診率，提高乳腺腫塊冰凍切片診斷的準(zhǔn)確率，病理醫(yī)師需要注意以下幾個(gè)方面的問(wèn)題。第一，認(rèn)真檢查送檢的標(biāo)本，選取合適的冰凍切片組織，盡量多作平行切面，獲得肉眼看來(lái)最為可疑的部分進(jìn)行制片，或者選取手術(shù)醫(yī)生標(biāo)注的部分進(jìn)行制片。第二，制片人員需要改進(jìn)切片質(zhì)量從而幫助診斷，應(yīng)當(dāng)熟練操作切片機(jī)并按時(shí)更換試劑，同時(shí)調(diào)控染色時(shí)間以及對(duì)比度。在報(bào)告切片診斷結(jié)果之前，同手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，如果意見不符需要重新取材并且再次閱片。第三，閱片應(yīng)當(dāng)仔細(xì)，并且熟悉鑒別診斷特點(diǎn)。第四，多與臨床醫(yī)師溝通，了解患者的病史及臨床體征，幫助提高診斷的準(zhǔn)確性。在臨床診斷的過(guò)程當(dāng)中，冰凍條件、受診時(shí)間以及取材部位等因素都在一定程度上影響乳腺腫塊切片病理診斷的有效應(yīng)用，這就要求診斷醫(yī)師不斷改善自身病理診斷的技術(shù)，與臨床醫(yī)師溝通，了解患者乳腺病變發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，尤其是乳腺周圍組織變化情況以及腫塊特征等，高度重視檢查結(jié)果，從而為冰凍切片診斷提供良好的前提條件。冰凍切片組織取材的過(guò)程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確，同時(shí)做好多個(gè)平行切面工作，其中顯著的質(zhì)硬區(qū)域部分需要認(rèn)真探摸。除此之外，病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真進(jìn)行肉眼觀察，這是影響到病理診斷正確與否的重要環(huán)節(jié)，要求病理醫(yī)師具備豐富的臨床業(yè)務(wù)知識(shí)以及長(zhǎng)期的業(yè)務(wù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)冰凍切片的認(rèn)識(shí)比較充分，并且借助于定期回顧降低誤診率。

綜上所述，乳腺腫塊診斷過(guò)程當(dāng)中應(yīng)用冰凍切片能夠準(zhǔn)確迅速明確患者的腫塊性質(zhì)，臨床上需要改善取材準(zhǔn)確性以及制片質(zhì)量，同時(shí)難以明確診斷的情況下要及時(shí)同手術(shù)醫(yī)師溝通交流，從而提高冰凍切片病理診斷的效果。

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（收稿日期：2015-06-16）