張楠 焦國(guó)良 吳仲寅

中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院口腔科，石家莊 050082

顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂（temporomandibular joint internal derangement，TMJID）是臨床非常常見的疾病，保守治療往往難以取得理想效果，部分患者接受手術(shù)治療可以獲得較為滿意的療效，但是臨床上往往遇到難以接受手術(shù)治療方案的患者。近年來(lái)，關(guān)節(jié)灌洗術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小（與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)比較）和可逆性治療等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣泛的應(yīng)用[1]。Wilkes[2]將TMJID分為Ⅰ～Ⅴ期，本研究選擇Wilkes分期為Ⅲ期的患者作為研究對(duì)象，采用關(guān)節(jié)灌洗術(shù)治療，比較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的疼痛程度，關(guān)節(jié)盤形態(tài)和關(guān)節(jié)腔滲液的變化，以評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)灌洗術(shù)治療效果及對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)的影響。

1 材料和方法

1.1 病例資料

選取2013年1—12月就診于中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)門診的單側(cè)TMJID患者137例為研究對(duì)象，其中男性21例，女性116例，年齡21～57歲，平均年齡（32.1±11.4）歲，平均病史（13.5±5.2）月。經(jīng)臨床以及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，137例患者均符合Wilkes分期中Ⅲ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足以下條件：1）排除單純顳下頜關(guān)節(jié)特異性炎癥、腫瘤，近期內(nèi)外傷史，風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和膠原病等全身系統(tǒng)性疾病；2）近3個(gè)月內(nèi)未接受過保守治療，包括肌松劑治療、咬合板治療或局部理療，近2周內(nèi)未服用過非甾體類抗炎藥物；3）口內(nèi)無(wú)過多的金屬物，如固定金屬義齒或固定金屬矯治器等。

1.2 關(guān)節(jié)灌洗術(shù)材料

羧甲基殼聚糖關(guān)節(jié)專用防粘連沖洗液150 mL，2%利多卡因；7號(hào)針頭，10 mL注射器。

1.3 MRI掃描儀及輔助工具

MRI掃描儀采用荷蘭Philips公司的Gyroscan Intera型超導(dǎo)MRI系統(tǒng)，磁場(chǎng)強(qiáng)度為1.5 T，選擇直徑為11 cm雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)專用表面線圈，行T1W/SE掃描。掃描參數(shù)如下：回復(fù)時(shí)間TR=450 ms，回波時(shí)間TE=15 ms，掃描時(shí)間T=5.47 min，矩陣Matrix=256 ×192，掃描層厚SI=3 mm，采集次數(shù)為3，掃描范圍FOV=15 cm。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 顳下頜關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù) 所有患者只接受1次灌洗治療，由同一名口腔頜面外科醫(yī)生采用雙針法進(jìn)行灌洗術(shù)[3]。患者取45°坐位，頭偏向健側(cè)，根據(jù)觸摸患者張閉口位的髁突位置，標(biāo)記前后兩個(gè)穿刺點(diǎn)的位置。后穿刺點(diǎn)位于耳屏前與髁突后斜面之間，即耳屏中點(diǎn)至外眥中點(diǎn)連線上距耳屏約1 cm處；前穿刺點(diǎn)位于髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間的前端，位于后穿刺點(diǎn)前方約0.5 cm處。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用2個(gè)7號(hào)針頭分別自前后穿刺點(diǎn)刺入關(guān)節(jié)上腔，自后方針頭中注入灌洗液，從前方針頭流出，總量為150 mL，術(shù)畢，拔出灌洗針頭。

1.4.2 MRI投照方法 患者取仰臥位，每側(cè)關(guān)節(jié)均進(jìn)行開閉口斜矢狀位及閉口斜冠狀位質(zhì)子密度加權(quán)像（proton density-weighted，PDW）及T2加權(quán)（T2 weighted）像掃描。閉口位：斜矢狀掃描方向垂直髁突內(nèi)外徑長(zhǎng)軸，斜冠狀掃描方向平行于髁突內(nèi)外徑長(zhǎng)軸；開口位：采用楔形木塊安置于受檢者上下前牙之間，使其達(dá)到最大舒適開口位，先定位再行斜矢狀掃描，定位方法同閉口位。

1.5 臨床及MRI評(píng)價(jià)

1.5.1 患者臨床資料記錄及評(píng)價(jià)方法 利用可視疼痛模擬標(biāo)尺（visual analogue scale，VAS）記錄患者的疼痛值（0～100）：在紙上畫一橫線，從左至右分別為0～100，代表疼痛逐漸加劇，囑患者根據(jù)自身主觀疼痛感受狀況，對(duì)自身疼痛值進(jìn)行評(píng)分并在橫線上劃一豎線，得出分值。測(cè)量患者張口度（mm）：最大無(wú)痛張口時(shí)患者上下切牙切緣之間的距離。治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)疼痛消失（VAS=0）或輕度疼痛（VAS＜20），張口度＞35.0 mm，且無(wú)明顯的咀嚼功能障礙。所有患者在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月記錄VAS值和張口度。

1.5.2 MRI評(píng)價(jià)方法 所有患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月拍攝顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)MRI，由同一名影像科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后對(duì)比，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括關(guān)節(jié)盤形態(tài)及關(guān)節(jié)腔滲液。1）關(guān)節(jié)盤形態(tài)評(píng)價(jià)：按Ta?kaya-Yilmaz等[4]的方法將關(guān)節(jié)盤形態(tài)分為雙凹型、折疊型、線型、均厚型、后帶膨大型、雙凸型和圓型，雙凹型為正常形態(tài)的關(guān)節(jié)盤，其余均為關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變。2）關(guān)節(jié)滲液評(píng)價(jià)：在T2W斜矢狀位連續(xù)的兩個(gè)層面上關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)高密度信號(hào)影像定義為有滲液，滲液多少參照Larheim等[5]的標(biāo)準(zhǔn)，分為少量、中等、大量。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀評(píng)價(jià)

137例患者術(shù)前VAS平均值為50.98±10.44，術(shù)后平均值為10.67±2.45，術(shù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.12，P=0.000）；術(shù)前平均張口度為（21.73±4.35）mm，術(shù)后平均張口度為（34.89±2.39） mm，術(shù)前后的差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.42，P=0.000）。根據(jù)治療成功標(biāo)準(zhǔn)，137例患者有107例治療成功，成功率為78.1%。

2.2 MRI評(píng)價(jià)

137例患者術(shù)前MRI表現(xiàn)均符合Wilkes分期的Ⅲ期診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)盤為中至重度肥大，無(wú)髁突骨質(zhì)改變。關(guān)節(jié)灌洗術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的關(guān)節(jié)盤形態(tài)見表1和圖1：與術(shù)前比較，術(shù)后關(guān)節(jié)盤以出現(xiàn)折疊型、均厚型、圓型改變居多，治療前變形關(guān)節(jié)盤占93.4%（128/137），治療后占98.5%（135/137），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.85，P＜0.05）。關(guān)節(jié)腔滲液情況見表1和圖2：術(shù)前關(guān)節(jié)滲液檢出率為38.7%（53/137），術(shù)后6個(gè)月，滲液檢出率為2.9%（4/137），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.18，P＜0.05），關(guān)節(jié)腔滲液情況明顯改善。術(shù)后有7例患者發(fā)生雙板區(qū)類盤樣改變（表1和圖3），發(fā)生率為5.1%（7/137）。

表1 關(guān)節(jié)灌洗術(shù)前和術(shù)后關(guān)節(jié)盤形態(tài)和關(guān)節(jié)腔滲液情況的變化Tab 1 The disc morphology and effusion in the articular space before and after arthrocentesis

圖1 關(guān)節(jié)灌洗術(shù)前和術(shù)后關(guān)節(jié)盤形態(tài)的變化Fig 1 The change of disc morphology before and after arthrocentesis

圖2 關(guān)節(jié)灌洗術(shù)前后關(guān)節(jié)腔滲液的變化Fig 2 The change of effusion in upper compartment before and after rthrocentesis

圖3 雙板區(qū)類盤樣改變Fig 3 The bilaminar zone disk-like change

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，137例患者術(shù)前關(guān)節(jié)盤變形率為93.4%（128/137），治療后為98.5%（135/137），關(guān)節(jié)盤變形有進(jìn)一步加重的趨勢(shì)。Ohnuki等[6]也發(fā)現(xiàn)，盡管灌洗術(shù)后患者的臨床癥狀改善，但關(guān)節(jié)盤變形進(jìn)一步加重。推測(cè)關(guān)節(jié)盤變形的具體機(jī)制為：關(guān)節(jié)盤后帶膨大型是TMJID早期和中期表現(xiàn)，關(guān)節(jié)盤移位后，關(guān)節(jié)盤后帶發(fā)生反應(yīng)性改建，出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤后帶肥大和變形；關(guān)節(jié)盤圓型、折疊型、伸長(zhǎng)型則發(fā)生在TMJID中晚期，表現(xiàn)在重度移位的關(guān)節(jié)盤上。因?yàn)殛P(guān)節(jié)盤移位后，關(guān)節(jié)盤不再獲得正常功能時(shí)發(fā)生的水合作用，移位關(guān)節(jié)盤的功能損害可導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤的萎縮和吸收，或者出現(xiàn)雙板區(qū)和關(guān)節(jié)盤的纖維化[7]。關(guān)節(jié)盤伸長(zhǎng)的原因可能為關(guān)節(jié)盤雙板區(qū)改變過程中形成了假性關(guān)節(jié)盤組織，使關(guān)節(jié)盤出現(xiàn)伸長(zhǎng)改變；折疊型關(guān)節(jié)盤可能是由于雙凹型關(guān)節(jié)盤的中間帶較薄，在下頜運(yùn)動(dòng)中，受到髁突擠壓的結(jié)果；圓型關(guān)節(jié)盤的形成可能與關(guān)節(jié)盤移位較重，關(guān)節(jié)盤本體相對(duì)縮短有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，灌洗術(shù)后部分患者疼痛癥狀消失，張口度增大，復(fù)查MRI可發(fā)現(xiàn)患者雙板區(qū)出現(xiàn)適應(yīng)性改建，雙板區(qū)變?yōu)樾螤铑愃朴陉P(guān)節(jié)盤的組織。通過對(duì)雙板區(qū)組織改建進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位后，髁突壓迫雙板區(qū)，引起雙板區(qū)內(nèi)一些細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和蛋白酶，從而啟動(dòng)雙板區(qū)組織重建。關(guān)節(jié)盤移位后，雙板區(qū)由疏松結(jié)締組織向纖維軟骨組織轉(zhuǎn)變。由于關(guān)節(jié)盤是由纖維軟骨組成，有較好的抗壓力和抗剪切力，因此改建后的雙板區(qū)由結(jié)締組織變?yōu)槔w維軟骨，若能行使關(guān)節(jié)盤的功能，那么在臨床上可能沒有癥狀或只出現(xiàn)一過性癥狀。如果改建后的雙板區(qū)仍不能適應(yīng)其所承受的壓力和剪切力，就很可能出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。這提示在臨床工作中，解剖復(fù)位并不是唯一的治愈標(biāo)準(zhǔn)，若改建后的雙板區(qū)能很好地行使關(guān)節(jié)盤功能，患者的臨床癥狀得到有效的改善，那么應(yīng)盡可能去除不利雙板區(qū)改建的因素，促使其進(jìn)行有效的改建，使之承擔(dān)起關(guān)節(jié)盤的作用，即使關(guān)節(jié)盤沒有復(fù)位，也可以取得良好的臨床效果。這對(duì)保守治療提供了有力支持。然而，究竟有多少患者能發(fā)生雙板區(qū)適應(yīng)性改建目前尚無(wú)定論，本研究應(yīng)用MRI證實(shí)這種適應(yīng)性改建的發(fā)生率極低，僅為5.1%（7/137）；因此建議定期復(fù)查，若出現(xiàn)癥狀惡化，應(yīng)及早進(jìn)行MRI檢查，制定后續(xù)手術(shù)治療方案。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后癥狀改善不明顯，經(jīng)MRI及臨床資料分析，推測(cè)其原因可能有以下兩點(diǎn)。1）癥狀改善不明顯與患者不良習(xí)慣、咀嚼硬物以及夜磨牙有關(guān)。咀嚼硬物及夜磨牙癥患者，持續(xù)的咀嚼壓力可導(dǎo)致關(guān)節(jié)上腔出現(xiàn)壓力增大，對(duì)含豐富神經(jīng)末梢的雙板區(qū)組織產(chǎn)生持續(xù)刺激，或者是滑液質(zhì)量改變導(dǎo)致出現(xiàn)吸盤現(xiàn)象。2）部分患者治療后關(guān)節(jié)腔滲液仍然存在，滲液中的疼痛因子及炎性物質(zhì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛癥狀，癥狀無(wú)明顯改善。對(duì)于治療效果不佳的病例，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。

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