陳小東，陸 健，繆小芬，張學(xué)琴，黃愛娜，張繼云，陳培培，姜吉鋒，杜 圣

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院影像科，南通 226006)

顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂(internal derangement of temporomandibular joint disorder,TMJID)是指顳頜關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)面之間的位置發(fā)生異常[1]。按照張口時(shí)關(guān)節(jié)盤的位置能否恢復(fù)正常分為可復(fù)性前移及不可復(fù)性前移，主要臨床癥狀包括疼痛、關(guān)節(jié)彈響和功能障礙，磁共振成像能很好地顯示關(guān)節(jié)盤形態(tài)、位置及異常病理改變。本研究通過分析TMJID 患者43 例顳頜關(guān)節(jié)的MR 表現(xiàn)，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年3月—2018年3月臨床診斷為TMJID 后在南通市第三人民醫(yī)院行MR檢查的患者43 例，男6 例，女37 例；年齡12～74 歲，中位年齡24 歲，平均(30±16)歲；臨床癥狀：關(guān)節(jié)彈響23 例，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛20 例，關(guān)節(jié)活動受限24 例。

1.2 掃描方法 采用荷蘭Philips 公司3.0T Achieva TX 型超導(dǎo)MR 儀，選擇32 通道頭部高密度靶線圈，掃描序列包括雙側(cè)斜矢狀面脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)像(proton density weighted image,PDWI)(閉口)，TR 1 929 ms，TE 25 ms，NSA 2，F(xiàn)OV 100 mm×100 mm，矩陣192×153，層厚2 mm，層間距0.2 mm，雙側(cè)斜矢狀面T1WI(閉口)，TR 500 ms，TE 23 ms，NSA 2，F(xiàn)OV 100 mm×100 mm，矩陣240×191，層厚2 mm，層間距0.2 mm，雙側(cè)斜矢狀面脂肪抑制T2WI(閉口)，TR 5 891 ms，TE 67 ms，NSA 2，F(xiàn)OV 100 mm×100 mm，矩陣192×147，層厚2 mm，層間距0.2 mm，雙側(cè)斜冠狀面脂肪抑制T2WI(閉口)，TR 4 381 ms，TE 66 ms，NSA 2，F(xiàn)OV 100 mm×100 mm，矩陣192×146，層厚2 mm，層間距0.2 mm，雙側(cè)斜矢狀面脂肪抑制PDWI(張口)，參數(shù)同閉口位。

1.3 圖像分析 由2 名有10年以上MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，達(dá)成一致。分析關(guān)節(jié)盤位置及形態(tài)、關(guān)節(jié)腔積液、下頜骨髁突骨的改變、關(guān)節(jié)活動度共5 個(gè)方面。

1.3.1 關(guān)節(jié)盤移位的MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在閉口斜矢狀位上，關(guān)節(jié)盤后帶位于髁狀突頂部，關(guān)節(jié)盤后帶和雙板區(qū)之間的分界線(盤分界線)與髁狀突12 點(diǎn)位垂線形成的夾角(盤分界線角)在前后10°之內(nèi)，定義為正常盤突關(guān)系(normal disk condyle relationship,NDCR)[2]；向前超過盤分界角10°定義為關(guān)節(jié)盤前移，開口斜矢狀位圖像關(guān)節(jié)盤-髁狀突位置關(guān)系恢復(fù)正常，定義為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移(anterior disk displacement with reduction,ADDR)；開口斜矢狀位圖像關(guān)節(jié)盤-髁狀突位置關(guān)系不能恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)盤仍位于髁突前方，定義為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移(anterior disk displacement without reduction,ADDWR)。

1.3.2 關(guān)節(jié)盤形態(tài)的確定 按照Ofutcen-Toller 和Taskaya-Yilmaz 的方法[3]將關(guān)節(jié)盤形態(tài)分成雙凹型、后帶膨大型、伸長型、均厚型、雙凸形、圓型、折疊型，其中雙凹型為正常關(guān)節(jié)盤形態(tài)，其余定義為關(guān)節(jié)盤變形。

1.3.3 關(guān)節(jié)積液 在T2WI 斜矢狀位上關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)高信號影像定義為關(guān)節(jié)積液。

1.3.4 TMJID 髁突骨的改變[4]包括變平、破壞、硬化、骨贅、骨髓水腫等。

1.3.5 關(guān)節(jié)活動度判斷 參考C.BENITO 等[5]標(biāo)準(zhǔn)，最大張口位髁突未達(dá)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂部為活動受限，在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂部附近為活動正常，明顯跨越關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂部為活動過度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

TMJID 43例(86 個(gè))發(fā)生關(guān)節(jié)盤移位77 個(gè)，完全移位76 個(gè)，其中前移67 個(gè)，前外側(cè)移位9 個(gè)；部分移位1 個(gè)，呈關(guān)節(jié)盤外側(cè)份前移。ADDR 有43 個(gè)(圖1)，ADDWR 有34 個(gè)(圖2)，關(guān)節(jié)盤位置與盤突關(guān)系有相關(guān)性(χ2=9.087,P=0.011)。關(guān)節(jié)盤發(fā)生變形72個(gè)，其中折疊型28 個(gè)，均厚型8 個(gè)，伸長型7 個(gè)，圓形19 個(gè)，雙凸型3 個(gè)，后帶膨大型7 個(gè)，正常盤突關(guān)系(normal disk condyle relationship,NDCR)14 個(gè)，呈雙凹型，關(guān)節(jié)盤形態(tài)與盤突關(guān)系有相關(guān)性(χ2=74.535,P＜0.001)(表1)。關(guān)節(jié)腔積液74 個(gè)，其中ADDR 有36個(gè)，ADDWR 有33 個(gè)，NDCR 有5 個(gè)。髁突改變29個(gè)，ADDR 有5 個(gè)，其中單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)骨贅3 個(gè)，變平1 個(gè)，侵蝕1 個(gè)，骨髓水腫1 個(gè)；ADDWR 有23個(gè)，其中單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)骨贅18 處，變平18 處，侵蝕17 處，硬化2 處，骨髓水腫17 處。86 個(gè)關(guān)節(jié)活動正常62 個(gè)，活動受限24 個(gè)，ADDR 中活動正常36個(gè)，活動受限7 個(gè)，ADDWR 中活動正常17 個(gè)，活動受限17 個(gè)，關(guān)節(jié)盤活動度與盤突關(guān)系有相關(guān)性(χ2=14.983,P=0.001)。

表1 TMJID 和關(guān)節(jié)盤變形的關(guān)系

3 討 論

TMJID 中關(guān)節(jié)盤移位可分為可復(fù)性前移和不可復(fù)性前移，閉口位時(shí)關(guān)節(jié)盤移位具體又可以分為前移、前外側(cè)移位、前內(nèi)側(cè)移位、外側(cè)移位、內(nèi)側(cè)移位和后移位，其中最常見的移位方式是前移和前外側(cè)移位，占所有移位方式的80%。如關(guān)節(jié)盤內(nèi)外側(cè)均移位稱為完全移位，如僅內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位稱為部分移位。部分移位常見于可復(fù)性前移，常為外側(cè)前移而內(nèi)側(cè)位置正常(旋轉(zhuǎn)性移位)[6]。本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)盤位置與盤突關(guān)系有相關(guān)性，發(fā)生最多的是前移，其次為前外側(cè)移位，發(fā)生旋轉(zhuǎn)性移位1 例亦為關(guān)節(jié)盤外側(cè)份前移。關(guān)節(jié)盤后移罕見，占所有移位的0.01%～0.001%[7]，主要臨床表現(xiàn)為張嘴時(shí)關(guān)節(jié)突然絞索，MRI 示后帶向后移位超過1 點(diǎn)位置[8]。

在關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂早期，關(guān)節(jié)盤形狀正常，過一段時(shí)間則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盤后帶增厚及前帶和中間帶變小，形成后帶膨大型、雙凸形或圓形關(guān)節(jié)盤。后帶膨大型是TMJID 中較早或中間階段的特征性表現(xiàn)，提示關(guān)節(jié)盤出現(xiàn)反應(yīng)性肥大和變形，多見于ADDR 者；折疊型關(guān)節(jié)盤原因可能是雙凹型關(guān)節(jié)盤中間帶較薄，下頜運(yùn)動中來源于髁突的壓力作用的結(jié)果；圓型關(guān)節(jié)盤的形成原因可能是關(guān)節(jié)盤移位較重，關(guān)節(jié)盤本體縮短；關(guān)節(jié)盤伸長的原因可能是雙板區(qū)形成了假性關(guān)節(jié)盤組織，伸長型、圓型、折疊型關(guān)節(jié)盤常發(fā)生于ADDWR[9]。本研究中ADDR 發(fā)生關(guān)節(jié)盤變形以折疊型最多見，ADDWR 則以圓型最多見，提示關(guān)節(jié)盤形態(tài)與盤突關(guān)系具有相關(guān)性。

關(guān)節(jié)腔大量積液和顳頜關(guān)節(jié)紊亂的疼痛及關(guān)節(jié)盤移位有關(guān)，代表一種先于骨關(guān)節(jié)炎改變的早期改變，可能是一種關(guān)節(jié)盤功能障礙的炎癥反應(yīng)[10]。關(guān)節(jié)積液一般位于前帶周圍，大量積液形成一種“關(guān)節(jié)造影效果”，關(guān)節(jié)上下腔高信號的液體襯托出關(guān)節(jié)盤的形態(tài)[6]。關(guān)節(jié)腔積液常見于顳頜關(guān)節(jié)紊亂患者，T.A.LARHEIM 等[11]發(fā)現(xiàn)不可復(fù)性移位和關(guān)節(jié)積液之間有顯著相關(guān)性，但可復(fù)性移位和關(guān)節(jié)積液則無相關(guān)性。本研究ADDR 及ADDWR 患者中發(fā)生積液的概率相仿，少部分NDCR 可見積液。

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生于顳頜關(guān)節(jié)紊亂的進(jìn)展期，當(dāng)髁突出現(xiàn)變平、骨贅、侵蝕、硬化中1 條時(shí)即可診斷骨關(guān)節(jié)炎[8]。研究[11]表明，骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)盤移位存在相關(guān)性。I.OGURA 等[10]發(fā)現(xiàn)，ADDWR 和骨關(guān)節(jié)炎有相關(guān)性，本研究骨骼改變多見于ADDWR 患者。ADDWR 患者最常見的骨骼改變是骨贅及髁突變平，而ADDR 中最常見的是骨贅。本研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)盤活動受限與盤突關(guān)系有相關(guān)性，發(fā)生活動受限24 個(gè)關(guān)節(jié)，其中ADDR 有7 個(gè)，ADDWR 有17個(gè)，提示ADDWR 發(fā)生活動受限的概率大于ADDR。MR 對TMJID 患者關(guān)節(jié)盤移位方式、關(guān)節(jié)盤變形方式、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)構(gòu)成骨的改變及關(guān)節(jié)活動度均有很好的顯示，工作中要注重觀察，從而做出正確診斷。