陳靜　馬雙　劉麗嬌

【摘 要】通過對(duì)一例PICC穿刺點(diǎn)滲液的患者進(jìn)行處理，根據(jù)不同時(shí)期的問題采取有效安全的處理措施，最終患者無皮損、皮疹、感染的發(fā)生，穿刺點(diǎn)滲液2周痊愈。工作中要遵循循證原則，善于發(fā)現(xiàn)問題，勇于探索新方法，才能有效應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況。

【關(guān)鍵詞】PICC；滲液；循證護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）09-03--01

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因其安全、實(shí)用，臨床已廣泛使用，但也存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)。PICC穿刺點(diǎn)滲液是PICC置管后常見的一種并發(fā)癥，且處理復(fù)雜[1]。有研究表明，深靜脈置管口滲血及滲液發(fā)生率為10.8%-29.7%[2-3]。不僅增加患者換藥次數(shù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)頻繁更換敷料使穿刺部位過多暴露于空氣中也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。本科室于2017年12月收治1 例結(jié)腸癌術(shù)后化療肝轉(zhuǎn)移在超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)置入PICC患者，患者術(shù)后發(fā)生穿刺點(diǎn)滲液，遵循循證原則，經(jīng)過積極安全有效處理，兩周痊愈，未再復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲，2017年12月3日收治入院。診斷為結(jié)腸癌術(shù)后化療后肝轉(zhuǎn)移。查白細(xì)胞：4.2G/L，纖維蛋白原：3.24g/L，D-二聚體：0.02mg/L， 白蛋白：44.5g/L。因化療于2015年12月5日09：30在無菌操作下右上臂貴要靜脈置入4fr單腔PICC導(dǎo)管，按照標(biāo)準(zhǔn)SOP置管過程順利，X線片示導(dǎo)管尖端位于胸7椎體下緣水平。按A-C-L標(biāo)準(zhǔn)流程維護(hù)，導(dǎo)管功能正常。12月9日穿刺點(diǎn)少量滲液，給予換藥，穿刺點(diǎn)藻酸鹽敷料按壓，指導(dǎo)患者肢體抬高并行握拳活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)。12月11日滲液增多，給予1%碘伏濕敷半小時(shí)，待干后，大貼膜穿刺點(diǎn)上方開天窗；穿刺點(diǎn)氦氖激光外照每日兩次，每次20分鐘；藻酸鹽敷料剪口包繞導(dǎo)管按壓穿刺點(diǎn)，泡沫敷料封閉天窗；彈力繃帶間斷加壓包扎；隔天敷料潮濕更換穿刺點(diǎn)處藻酸鹽及泡沫敷料，滲液污染潮濕大貼膜時(shí)或七天更換大貼膜。一周后滲液逐漸減少，停用彈力繃帶，改為紗布棉棒穿刺點(diǎn)貼膜外局部按壓。12月20日換藥后再無滲液發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)維護(hù)時(shí)，先用輸液貼粘貼的方式去除膠痕，再零剪切去除貼膜。消毒皮膚使用1%碘伏濕敷半小時(shí)后待干。貼貼膜前無菌下在10×12cm 的3M透明貼穿刺點(diǎn)上方以穿刺點(diǎn)為中心開3cm圓形天窗，按照無張力粘貼法固定導(dǎo)管露出穿刺點(diǎn)。2×5cm康樂保藻酸鹽敷料剪口包繞導(dǎo)管覆蓋穿刺點(diǎn)，折成1×1cm大小8層按壓穿刺點(diǎn)。中到大量滲液期7.5×7.5cm愛立敷泡沫敷料封閉穿刺點(diǎn)，彈力繃帶間斷加壓包扎，松緊度以能伸進(jìn)一指為宜，加壓2小時(shí)松半小時(shí)，穿刺點(diǎn)愛立敷泡沫敷料滲液大于3cm時(shí)更換穿刺點(diǎn)藻酸鹽敷料和愛立敷泡沫敷料。少量滲液期6×7cm 3M透明貼封閉穿刺點(diǎn)，八層紗布卷成2cm長的紗布棒在貼膜外穿刺點(diǎn)正上方膠布固定壓迫，穿刺點(diǎn)藻酸鹽敷料滲液大于2/3時(shí)更換。開窗透明貼卷邊、潮濕、松動(dòng)或7天更換。

2.2 每日氦氖激光外照穿刺點(diǎn)2次，每次20分鐘。

2.3 肢體抬高，加強(qiáng)握拳活動(dòng)，促進(jìn)肢體循環(huán)，預(yù)防血栓形成。

2.4 加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力和營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。

3 原因分析

3.1 淋巴管損傷：淺淋巴管位于皮下，常與淺靜脈伴行，手尺側(cè)半和前臂尺側(cè)半的淺淋巴結(jié)沿貴要靜脈上行注入肱骨內(nèi)上髁上方的肘淋巴結(jié)，其輸出管注入腋淋巴結(jié)[1]。

3.2 營養(yǎng)不良：化療后患者食欲和體質(zhì)差，合并肝功能受損，血中白蛋白降低，血漿外滲，組織液從穿刺點(diǎn)滲出。

3.3 排斥反應(yīng)：由于腫瘤患者特殊的體質(zhì)，導(dǎo)管作為一種異物使機(jī)體產(chǎn)生排斥反應(yīng)而導(dǎo)致滲液[5]。

4 小結(jié)

4.1 剪口藻酸鹽敷料按壓穿刺點(diǎn)

藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無紡織纖維，主要功能是吸收滲出液，形成凝膠，與滲液發(fā)生鈉離子與鈣離子交換。剪口藻酸鹽完全包裹按壓穿刺點(diǎn)，更好吸收滲液。藻酸鹽敷料吸收滲液后形成凝膠，在傷口表面產(chǎn)生了濕潤的微環(huán)境，有效保護(hù)創(chuàng)面及周圍正常皮膚。

4.2 1%碘伏濕敷消毒皮膚、導(dǎo)管，禁止使用含酒精成分的消毒液

反復(fù)滲液需要反復(fù)換藥，換藥時(shí)用力擦拭穿刺點(diǎn)、牽拉導(dǎo)管致正在修復(fù)中的組織或淋巴管再次受傷導(dǎo)致再次滲液，滲液期間首選1%碘伏濕敷來消毒皮膚及導(dǎo)管，避免組織或淋巴管再次受傷。

4.3 透明貼膜開天窗，預(yù)防皮損發(fā)生

透明貼穿刺點(diǎn)上方開天窗，減少了因撕貼膜對(duì)皮膚的刺激，預(yù)防皮損的發(fā)生。

4.4 氦氖激光外照，預(yù)防感染，促進(jìn)穿刺點(diǎn)受損的組織修復(fù)

光致生物刺激作用引起一系列的生物效應(yīng)，可促進(jìn)受傷神經(jīng)的再生， 促使成纖維細(xì)胞數(shù)目增加，增加膠原的形成， 加快組織細(xì)胞的修復(fù)過程，可抗炎和消炎， 從而抑制局部感染的發(fā)生的同時(shí)治療滲液。

4.5 選擇合適的按壓方式，減少并發(fā)癥發(fā)生

滲液較多時(shí)使用彈力繃帶間斷加壓包扎，滲液少時(shí)，紗布棉棒貼膜外按壓。

5 綜上所述

為減少PICC穿刺點(diǎn)滲液的發(fā)生，置管前應(yīng)全面評(píng)估患者的病情、營養(yǎng)狀況及治療方案等。對(duì)于極度消瘦、惡病質(zhì)、腫瘤等滲液高風(fēng)險(xiǎn)人群，慎重選擇穿刺靜脈及穿刺點(diǎn)，并做好溝通。出現(xiàn)PICC滲液時(shí)切忌盲目拔管，應(yīng)分析出現(xiàn)滲液的主要原因，評(píng)估滲液的性質(zhì)及分期，進(jìn)行對(duì)癥的治療及處理。對(duì)于滲液遷延不愈或較長時(shí)間不愈的患者，定期維護(hù)、適當(dāng)加壓包扎，防止穿刺點(diǎn)感染，同時(shí)做好心理護(hù)理，取得其理解及合作。

參考文獻(xiàn)

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