段振芳，馬宇鋒,宋 琰

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorder，TMD)是指累及顳下頜關(guān)節(jié)(temporal-mandibular joint，TMJ)和(或)咀嚼肌系統(tǒng)的，具有相關(guān)臨床癥狀如關(guān)節(jié)疼痛、面部疼痛、關(guān)節(jié)彈響、不規(guī)則下頜運動的疾病的總稱[1]，部分患者會出現(xiàn)耳鳴癥狀[2]。大約75%的患者表現(xiàn)出至少一種關(guān)節(jié)功能障礙的跡象[3]，這可能是關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂或退化引起的，最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂原因是髁突和關(guān)節(jié)盤之間的失衡。探究顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因和機制越來越成為科研熱點，研究關(guān)節(jié)盤和髁突的變化就是其中最重要的一步。髁突和關(guān)節(jié)盤一直是臨床醫(yī)生重點關(guān)注的解剖結(jié)構(gòu)，有研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤移位和髁突吸收可能導致青少年下頜骨不對稱生長[4]，并且在TMD的不同病變階段，髁突和關(guān)節(jié)盤呈現(xiàn)不同的特征。影像學評估可能是其中重要的一步，磁共振成像在口腔科具有廣泛的應用前景，MRI在顯示與評估TMD關(guān)節(jié)盤、髁突變化方面具有顯著的靈敏度與準確性[5]。本文就顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病關(guān)節(jié)盤與髁突變化的MRI表現(xiàn)及其相關(guān)性做一系統(tǒng)性陳述，便于進一步探討顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的機制，并為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷與防治提供一定的方向。

1 MRI在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中的應用價值

對于顳下頜關(guān)節(jié)的輔助影像檢查早在1910年就被提出，至今已有多種檢查被用于TMD的研究與診斷，美國牙科研究學會顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床指南中明確指出，影像學檢查在鑒別顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病方面以及診斷TMD各類具體疾病中顯示了高度的特異性和敏感性[6]。

MRI不僅能顯示髁突等骨性結(jié)構(gòu)，而且能顯示關(guān)節(jié)盤、雙板區(qū)等軟組織結(jié)構(gòu)，還能顯示關(guān)節(jié)液等液體信號[7]，同時因其非侵入性、非電離輻射，被廣泛用于評估TMJ特征。MRI除了提供優(yōu)秀的常規(guī)靜態(tài)圖像外，還能夠通過獲得多個連續(xù)的靜態(tài)圖像[8]來分析整個嘴部張開和閉合的動態(tài)過程中的關(guān)節(jié)盤位置和髁突偏移，對TMJ結(jié)構(gòu)的多種生化特性進行定量和功能評估已經(jīng)變得可行[9]。MRI被認為是檢查顳下頜關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系紊亂及軟組織形態(tài)的金標準[10]。TMJ的常規(guī)磁共振成像通常用1.5 T或3.0 T掃描儀進行，常規(guī)采用快速自旋回波序列T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging，T1WI)、T2加權(quán)成像(T2 weighted imaging，T2WI)和質(zhì)子密度加權(quán)成像(proton density weighted imaging，PDWI)，顯示顳下頜關(guān)節(jié)的解剖和病理變化[11]。TMD的MRI評估序列主要包括PDWI及脂肪抑制T2WI，一般需行閉口位及張口位磁共振檢查[12]。MRI對于TMD的臨床診斷及疾病進展評估有重要意義[9，13]，關(guān)于顳下頜關(guān)節(jié)的各種磁共振成像特征之間的相關(guān)聯(lián)系也多見報道[14]。

2 TMD關(guān)節(jié)盤改變的MRI圖像

顳下頜關(guān)節(jié)盤是髁突與顳骨關(guān)節(jié)面之間的典型描述為雙凹形的纖維軟骨板，具有吸收震蕩、緩解關(guān)節(jié)內(nèi)壓、維持TMJ運動穩(wěn)定性的作用。正常關(guān)節(jié)盤在MRI的T1WI、T2WI和PDWI上均表現(xiàn)為低信號，在PDWI序列最為明顯，若在PDWI上表現(xiàn)為高信號則提示關(guān)節(jié)盤退變的可能[12]。TMD關(guān)節(jié)盤常見的也是學者們一直關(guān)注的MRI影像學變化是關(guān)節(jié)盤位置和形態(tài)的改變。關(guān)節(jié)盤移位是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病最令人擔憂的特征，關(guān)節(jié)盤移位被認為是導致TMJ內(nèi)發(fā)生異常機械創(chuàng)傷/微創(chuàng)傷和繼發(fā)性炎癥性疾病的主要因素[15]。故有學者認為顳下頜關(guān)節(jié)盤移位會引起關(guān)節(jié)的疼痛、功能障礙和骨改變[16]。由于形態(tài)和功能之間有著密切的關(guān)系，關(guān)節(jié)盤位置和形態(tài)的改變被認為是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂的一個重要特征，也是功能障礙的一個原因[2]，該病變的發(fā)生可能是增加顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病臨床體征和癥狀風險的誘發(fā)因素[2，17]，若長期存在可能引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)的退行性疾病，如骨關(guān)節(jié)炎等。

2.1 TMD關(guān)節(jié)盤位置改變

TMD包括多種關(guān)節(jié)盤相關(guān)疾病，根據(jù)2014版國際顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類[18]，關(guān)節(jié)疾病分為可復性關(guān)節(jié)盤移位、可復性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖(簡稱關(guān)節(jié)盤絞鎖)、不可復性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限、不可復性關(guān)節(jié)盤移位無開口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。

在MRI圖像中關(guān)節(jié)盤表現(xiàn)為相對低的信號強度，可以與周圍的軟組織區(qū)分開[7]，能明確地觀察到關(guān)節(jié)盤形態(tài)和位置的變化。有文獻表明，單側(cè)關(guān)節(jié)盤移位伴復位和單側(cè)關(guān)節(jié)盤移位不伴復位(14%)在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分布中最常見，其次是雙側(cè)關(guān)節(jié)盤移位伴復位(9.6%)和雙側(cè)關(guān)節(jié)盤移位不伴復位(1.5%)[10]。磁共振成像研究表明，三分之一的無癥狀志愿者有輕度關(guān)節(jié)盤移位；有癥狀的患者關(guān)節(jié)盤移位非常普遍而且更嚴重，但也有20%的關(guān)節(jié)盤位置正常[19]。所以進一步研究TMD的病變機制以探討與臨床癥狀之間的關(guān)系是必要的，并且需要考慮一個重要的問題，關(guān)節(jié)盤的移位是何時發(fā)生的，有學者根據(jù)MRI圖像對關(guān)節(jié)盤位移的嚴重程度進行分級進而對早期顳下頜關(guān)節(jié)盤的移位方向特征進行分析，表明關(guān)節(jié)盤的前外側(cè)移位在早期關(guān)節(jié)盤移位中更為常見[20]，這與Amorim等[21]認為的關(guān)節(jié)盤前外側(cè)移位可能是關(guān)節(jié)盤前移位的第一病理階段一致。因此，更多的分層研究和更長的隨訪是必要的，確定TMD的早期磁共振成像特征，可以避免疾病發(fā)展到晚期或不可逆階段。

2.2 關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變及與位置改變的相關(guān)性

關(guān)節(jié)盤的位置和形態(tài)之間存在顯著的相關(guān)性，通常情況下關(guān)節(jié)盤的形態(tài)為雙凹形黑色條帶影(常被描述為啞鈴形)，當關(guān)節(jié)發(fā)生病變，隨著關(guān)節(jié)盤的移位，關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)改建以適應新的位置關(guān)系，關(guān)節(jié)盤發(fā)生拉伸、關(guān)節(jié)盤后帶增厚、彎曲及完全變形等變化[22]。故有研究者根據(jù)MRI影像學表現(xiàn)將關(guān)節(jié)盤形態(tài)分為雙凹型、雙平面型、雙凸型、半凸型或折疊型[23]。Amaral Rde等[24]對218側(cè)TMJ行MRI影像學檢查表明顳下頜關(guān)節(jié)可復性盤前移位與圓形、半凸形和雙凸形的關(guān)節(jié)盤形態(tài)之間有一定的相關(guān)性，顳下頜關(guān)節(jié)不可復性盤前移位多見折疊形關(guān)節(jié)盤；正常位置時，關(guān)節(jié)盤呈現(xiàn)雙平面和雙凹面形態(tài)，這與傳統(tǒng)認為的正常關(guān)節(jié)盤形態(tài)為雙凹形有異議，故有學者提出關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變可能是一種適應性改變[25]。Giozet[26]研究表示，閉口位時無論是TMJ的右側(cè)還是左側(cè)，大多數(shù)有關(guān)節(jié)盤移位癥狀患者的關(guān)節(jié)盤都呈現(xiàn)出半凸或雙凸的形態(tài)，然而，在張口位時，關(guān)節(jié)盤恢復到它們最初的雙凹形態(tài)，只有一小部分保持半凸或雙平面，表明口腔的位置(張開或閉合)會影響關(guān)節(jié)盤的形態(tài)改變。Almǎan等[25]進一步分析了關(guān)節(jié)盤移位患者的關(guān)節(jié)盤長度和形態(tài)變化，MRI顯示關(guān)節(jié)盤發(fā)生移位時，關(guān)節(jié)盤后帶增厚。有學者認為繼發(fā)于關(guān)節(jié)盤移位的關(guān)節(jié)盤形態(tài)改變也被認為是TMJ內(nèi)部紊亂的重要特征，最常見的變形開始于關(guān)節(jié)盤后帶的增厚和擴大[27]。然而在Giozet[26]的研究中，在閉口位時沒有明顯地觀察到關(guān)節(jié)盤長度的差異，隨著張口，患者關(guān)節(jié)盤的前帶、中間帶和后帶長度有增加的趨勢，這可能是由于病例人群的差異和疾病進展程度不同導致的。卓子昂等[28]認為關(guān)節(jié)盤在自然運動過程中有可能向前方移位、縮短，且關(guān)節(jié)盤前移位狀態(tài)無法自行恢復，并隨著病程進展逐漸加劇，關(guān)節(jié)盤前移距離逐漸增大，關(guān)節(jié)盤長度縮短，髁突高度下降。根據(jù)以上研究我們初步認為關(guān)節(jié)盤的形態(tài)與TMD疾病進展程度有關(guān)，關(guān)節(jié)盤的畸形改變反應了關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的程度，關(guān)節(jié)盤前移位程度越大，發(fā)生嚴重形態(tài)改變的可能性越大，關(guān)節(jié)盤發(fā)生永久性移位，失去正常的雙凹形，髁突也難以復位。但關(guān)節(jié)盤的形變何時發(fā)生以及是否會停止和疾病持續(xù)時間是否影響關(guān)節(jié)盤形變的進展仍未有定論。最近，人們嘗試對健康志愿者和TMD患者的TMJ關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)盤后組織的MRI圖像T2值進行量化，并將關(guān)節(jié)盤T2值與其組織學膠原纖維排列相關(guān)聯(lián)，這有助于更深入地了解TMD的生理學和病理生理學，并為未來的研究奠定堅實的基礎[9]。

3 TMD髁突的改變

髁突與關(guān)節(jié)盤相鄰，是顳下頜關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，也是下頜骨的生長中心之一，髁突在解剖學上有廣泛的變異，通常呈橢圓形，因此決定了兩個不明顯的極的長軸：內(nèi)側(cè)極和外側(cè)極，其在關(guān)節(jié)窩中的位置與頜位、顳下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性密切相關(guān)[29]，其在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病中的作用亦被學者們不斷探討。MRI對于髁突的評估通常采用基于斜矢狀位的PDWI及橫軸位脂肪抑制T2WI，T2WI可更好地顯示關(guān)節(jié)腔積液及髁突骨髓結(jié)構(gòu)[30]。Yale等首次報道了不同形狀的下頜髁突[31]，他們根據(jù)上視圖將髁突分為三類，即凹型、凸型和平型，根據(jù)在顳下頜關(guān)節(jié)閉口矢狀位MRI成像可分為卵圓形、扁平形、鳥嘴型[32]。有研究顯示最常見的形狀是卵圓形(60%)，其次是鳥嘴形(29%)[33]。

關(guān)節(jié)盤移位可能導致髁突骨質(zhì)改變，導致生活質(zhì)量下降[34]。樊文萍等[30]對137例臨床診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者進行MRI掃描，表明關(guān)節(jié)盤位置正常者與關(guān)節(jié)盤前移者的髁突位置無明顯差異，而髁突形態(tài)多為扁平形髁突，尤其在正常關(guān)節(jié)盤和可復性盤前移位較為多見。有報道[35-36]稱扁平髁突與可復性關(guān)節(jié)盤前移位有關(guān)，表明這可能是疾病進展的最初變化；不可復性關(guān)節(jié)盤前移位的鳥嘴性髁突發(fā)生率顯著高于正常位置的關(guān)節(jié)盤。Santos[36]觀察到扁平形髁突更易患病，他們認為髁突的形態(tài)和關(guān)節(jié)盤的移位相關(guān)。但該結(jié)論存在一定的爭議，所以有研究者采用了更精確的測量方法，賀建軍等[37]在大體標本上測量髁突長軸約為19 mm。且多數(shù)研究表明正常位置組髁突長軸和短軸長度均顯著大于關(guān)節(jié)盤移位組，也表明髁突骨質(zhì)改變與關(guān)節(jié)盤有關(guān)[30，38]。Guercio Monaco等[39]得到了相同的結(jié)果，并進一步分析得出在閉口位時，可復性和不可復性關(guān)節(jié)盤移位的髁突長軸長度并無明顯的統(tǒng)計學差異，髁突短軸長度有差異，后者的長度更短。可以認為，隨著TMD疾病進展髁突發(fā)生了不同程度的骨質(zhì)吸收，從正常關(guān)節(jié)盤位置發(fā)展到可復性盤前移位再到不可復性盤前移位，髁突位置逐漸變低，髁突長度縮短。

4 TMD髁突改變與關(guān)節(jié)盤移位的相關(guān)性

關(guān)節(jié)盤移位和TMJ髁突尺寸變化之間存在潛在的關(guān)系，有學者研究表明在矢狀位磁共振成像中，關(guān)節(jié)盤移位與關(guān)節(jié)盤形狀、尺寸和髁突位置的變化有關(guān)[25]，到底髁突尺寸改變的關(guān)節(jié)是導致關(guān)節(jié)盤移位的誘發(fā)因素，還是關(guān)節(jié)盤移位是導致髁突形態(tài)改變的原因，尚不清楚，但多數(shù)研究者較傾向于認同第二種結(jié)論[38]。

基于TMJ關(guān)節(jié)盤移位影響髁突形態(tài)的假設，有研究回顧性分析50名受試者的顳下頜關(guān)節(jié)MRI圖像，在閉口位時，關(guān)節(jié)盤位置和髁突尺寸、高度、髁突短軸長度之間沒有顯著相關(guān)性，關(guān)節(jié)盤的動態(tài)位置和髁突的高度之間沒有顯著的相關(guān)性，與髁突的長軸長度與髁突短軸長度有統(tǒng)計學意義的關(guān)聯(lián)，結(jié)果表明，關(guān)節(jié)盤的正常位置與不可復性盤前移位時的髁突長軸長度的改變有統(tǒng)計學意義，與可復性盤前移位和不可復性盤前移位的髁突短軸長度也有顯著相關(guān)性[39]。Seo等[40]研究認為關(guān)節(jié)盤移位會導致髁突形態(tài)改變，隨著關(guān)節(jié)盤移位程度的發(fā)展，髁突的尺寸有顯著改變，從正常關(guān)節(jié)盤位置到可復性關(guān)節(jié)盤移位再到不可復性關(guān)節(jié)盤移位，髁突長軸長度漸變短，不可復性關(guān)節(jié)盤移位的髁突高度低于可復性盤前移位。另有文獻表明髁突旋轉(zhuǎn)與關(guān)節(jié)盤移位之間有相關(guān)性，但由于病例數(shù)量局限結(jié)論仍待進一步探討[21]。綜上筆者認為髁突的解剖學變化與關(guān)節(jié)盤移位具有相關(guān)性，在開閉口運動中，關(guān)節(jié)盤在顳下頜關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)之間的運動不僅與其形態(tài)和韌帶相關(guān)，而且與髁突的形狀、位置以及旋轉(zhuǎn)角度也有關(guān)系，關(guān)節(jié)盤的移位導致下頜骨髁突骨質(zhì)的改變，關(guān)節(jié)盤發(fā)生移位的程度不同，髁突的尺寸也有顯著差異。加大對髁突骨質(zhì)變化的研究，可以預防疾病向更嚴重的階段發(fā)展。

綜上所述，顳下頜關(guān)節(jié)盤-髁突的改變被認為是TMD的重要機制，但對其認識尚不完全清楚。多數(shù)學者認為關(guān)節(jié)盤的位置與形態(tài)的改變是TMJ內(nèi)部紊亂的主要原因，TMD患者大多伴有關(guān)節(jié)盤前移、關(guān)節(jié)盤長度縮短、關(guān)節(jié)盤后帶增厚等MRI圖像改變。關(guān)節(jié)盤的移位也可能導致髁突的解剖學特征發(fā)生變化，如髁突高度變低、長度變短、角度旋轉(zhuǎn)等。而且現(xiàn)階段對于TMD各個階段的病變特征沒有準確的標準，尤其是最初階段，一旦TMD的最初癥狀變得明顯，疾病就應該得到適當?shù)年P(guān)注，進行早期干預可防止與關(guān)節(jié)盤-髁突改變相關(guān)的疾病進一步發(fā)展[41]，并避免其演變?yōu)楦鼑乐氐牟∽?。隨著技術(shù)的不斷進步，未來可以更全面準確地評估TMJ關(guān)節(jié)盤和髁突形態(tài)、測量尺寸和角度的改變及其關(guān)系，以更好地探究顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病變機制和各個階段的影像學特征，了解TMD的自然進展，為患者提供最佳的預防與治療方法。