王文津, 徐 苗, 楊 超, 畢宏達, 邢 新

鼻部整形

以鼻部SMAS為蒂的V-Y形鼻肌肌皮瓣修復鼻部皮膚缺損的臨床觀察

王文津, 徐 苗, 楊 超, 畢宏達, 邢 新

目的 介紹一種修復鼻部皮膚軟組織缺損的新方法。方法 根據(jù)缺損位置和面積，沿近側(cè)鼻翼溝和鼻唇溝設(shè)計V-Y形鼻肌肌皮瓣，于軟骨膜表面切取皮瓣，并解剖其上方寬廣的表淺鼻肌腱膜組織作為單側(cè)蒂，旋轉(zhuǎn)推進覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果 共修復多種原因所致的鼻部皮膚軟組織缺損20例，其中鼻背6例，鼻尖5例，鼻尖-鼻背交界處9例；缺損面積0.8 cm×0.8 cm～2.0 cm×2.2 cm。所有肌皮瓣均完全存活，隨訪3～12個月，患者對鼻部外觀及功能滿意。結(jié)論 以鼻部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)為蒂的V-Y形鼻肌肌皮瓣，能夠修復中等大小的鼻部缺損，其設(shè)計簡單，血供可靠，轉(zhuǎn)移方便，修復效果滿意，值得推廣應(yīng)用。

鼻肌腱膜系統(tǒng)； 鼻肌肌皮瓣； V-Y推進； 鼻部缺損

鼻部位置居中，外形突出，因此，其皮膚軟組織缺損的修復對美容效果要求較高。而局部皮瓣由于色澤、質(zhì)地、厚度等與缺損區(qū)相近，常作為首選的修復方案。筆者自2010年3月至2014年3月，我們應(yīng)用鼻部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(superficial musculoaponeurotic system， SMAS)為蒂的V-Y形鼻肌肌皮瓣，修復中等大小鼻部皮膚軟組織缺損20例，獲得了滿意的美學效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共20例患者。男性12例，女性8例；年齡30～76歲。缺損部位均處于鼻部中下端，鼻尖5例，鼻背6例，鼻尖-鼻背交界處9例。其中體表良性腫瘤切除11例，惡性腫瘤切除8例，外傷1例。缺損面積0.8 cm×0.8 cm～2.0 cm×2.2 cm。

2 手術(shù)方法

2.1 腫瘤切除和肌皮瓣設(shè)計 標記切除范圍，2%利多卡因+1∶20萬腎上腺素行局部浸潤麻醉。沿病灶周圍切口設(shè)計線切開皮膚與皮下組織，于軟骨膜表面完全切除腫瘤。術(shù)中冰凍切片檢查證實腫瘤組織徹底切除后，根據(jù)缺損創(chuàng)面的位置和大小在鼻側(cè)壁設(shè)計V-Y形肌皮瓣，其頭部與外側(cè)或上外側(cè)創(chuàng)緣接壤并與創(chuàng)面直徑等寬，尾部繞過鼻翼向下延續(xù),使得V-Y瓣呈牛角形，其長度為雙倍的創(chuàng)面直徑，小彎為鼻翼溝至鼻唇溝的延續(xù)，頂角約30°，據(jù)此設(shè)計圓滑的大彎弧線(圖1)。

2.2 肌皮瓣的切取和轉(zhuǎn)移 沿設(shè)計線切開皮膚全層，小彎切口向深部分離至肌肉下，從鼻肌橫部與軟骨膜之間，向上方掀起肌皮瓣頭部，沿此鼻肌下層次向尾部解剖過程中需切斷提鼻翼上唇肌淺層，并結(jié)扎可能出現(xiàn)的內(nèi)眥動脈和鼻外側(cè)動脈。肌皮瓣掀起至大彎切口后，從大彎切口沿皮下脂肪層向上方解剖，掀起皮膚至鼻根水平后，再繼續(xù)從肌皮瓣下方沿鼻肌下層次向上方解剖，以形成單側(cè)寬大的鼻部SMAS蒂。蒂部以提鼻翼上唇肌外緣為外側(cè)界，內(nèi)側(cè)界從肌皮瓣頭端稍斜向?qū)?cè)內(nèi)眥部，以利于肌皮瓣的推進旋轉(zhuǎn)。充分松解鼻部SMAS蒂上端后，肌皮瓣在無張力狀態(tài)下覆蓋創(chuàng)面，分層縫合，皮瓣下放置引流，適當加壓包扎。

3 結(jié)果

本組皮瓣全部成活，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～12個月，鼻外形良好，未發(fā)生鼻翼溝變淺、鼻孔縮小、鼻尖塌陷等畸形，切口無明顯瘢痕，鼻通氣功能無下降，患者對鼻功能和美容重建效果均較滿意。

4 典型病例

患者男性，35歲，因左鼻翼-鼻背交界處腫塊20余年入院。體格檢查：左側(cè)鼻翼溝內(nèi)上方，可見約1.5 cm×1.8 cm的粉紅色腫塊，表面光滑無破潰，邊界清楚，質(zhì)韌，活動差，無壓痛。初步診斷為皮脂腺痣。入院后第2天，在局部麻醉下行鼻部皮膚腫塊切除+鼻肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)。術(shù)中沿病灶邊緣自軟骨膜表面完整切除腫塊，冰凍切片證實為皮脂腺痣。遂設(shè)計牛角形鼻肌肌皮瓣，以上方SMAS為蒂，旋轉(zhuǎn)推進至缺損創(chuàng)面，繼發(fā)缺損直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣存活，10 d拆線。隨訪1年，患者對鼻部外觀及功能均滿意(圖2)。

5 討論

5.1 鼻部SMAS的解剖基礎(chǔ) 鼻部雖無顯著動作和表情傳達，但肌肉群卻多達10對。不同起止點和方向上的小肌群彼此依靠腱膜延續(xù)，共同維持著鼻部外形和生理功能的穩(wěn)定。鼻部的肌肉腱膜系統(tǒng)與面部SMAS具有相似特征：⑴將皮下脂肪分為深、淺兩層；⑵與皮膚之間的纖維組織一起將淺表脂肪分隔包裹，形成小葉狀；⑶其下方的深部脂肪無纖維包裹；⑷知名血管走行于其下方，并發(fā)出穿支，形成皮下血管網(wǎng)；⑸傳遞多塊肌肉收縮的合力。因此，鼻部SMAS可視作面部SMAS的延續(xù)，其上端由降眉間肌延續(xù)至鼻根、鼻背；兩側(cè)以提上唇鼻翼肌為界，由內(nèi)下方的不規(guī)則形鼻肌和鼻肌橫部覆蓋鼻側(cè)壁；下端則由鼻肌翼部、鼻孔前擴肌和鼻孔壓肌覆蓋鼻翼，并經(jīng)鼻小柱與降鼻中隔肌融合[1-2]。鼻部SMAS覆蓋整個外鼻，包括側(cè)鼻動脈、鼻背動脈、篩前動脈終末支以及上唇動脈的鼻小柱支在內(nèi)的血管主干部分均走行于其深面，它們在營養(yǎng)鼻部肌肉的同時，穿出鼻部SMAS，并在其表面相互吻合，形成豐富的皮下血管網(wǎng)[3]。其中鼻背動脈源自眼動脈，在內(nèi)眥韌帶上方穿出眶隔及眼輪匝肌，沿鼻骨側(cè)壁下行，并向?qū)?cè)和鼻尖發(fā)出分支。側(cè)鼻動脈源自面動脈，在鼻翼溝上方向內(nèi)走行，發(fā)出分支與上方的鼻背動脈鼻尖分支和下方的鼻小柱支吻合。篩前動脈則在鼻骨、上外側(cè)軟骨連接處穿出，向鼻尖發(fā)出細小分支。上述血管從多個方向進入鼻部，并穿出鼻部SMAS滋養(yǎng)皮膚，雖然具體穿出點變異較大，鼻部肌肉、腱膜中也并無知名血管走行，但肌肉本身卻富含血供，因此僅有一端相連的鼻部SMAS，理論上仍可以維持其上方皮膚的充足血供，即類似于以眼輪匝肌為蒂的島狀瓣[4]。此外，我們在實際解剖鼻部SMAS時，往往緊貼皮下和骨(軟骨)膜[3]，從而攜帶有深、淺脂肪層，并非單純的肌肉腱膜組織，因此部分血管主干以及皮下血管網(wǎng)仍包含在鼻部SMAS中，進一步確保了其血供。本文所切取的鼻部SMAS蒂，完全離斷了左右兩側(cè)和下端，并被掀起至內(nèi)眥水平，其中只可能包含鼻背動脈及其分支，但其滋養(yǎng)的肌皮瓣仍有良好血供，從而證實了這一方法的可行。

5.2 鼻部中下端缺損的常用術(shù)式和鼻部SMAS的應(yīng)用 由于鼻部中下端皮膚質(zhì)地偏韌，皮脂腺豐富，并且皮下脂肪較少，因此，其缺損修復更依賴于鄰近組織的同物相濟。常用術(shù)式中，鼻唇溝皮瓣雖然組織量充足，方便切取，但術(shù)后常遺留皮瓣臃腫及供區(qū)不對稱問題[5-7]。雙葉皮瓣和額鼻皮瓣在色澤、質(zhì)地和厚度上更為接近，但前者的輔助切口增加了術(shù)后瘢痕[8]，后者動用鼻部、眉間甚至額部的大范圍皮膚進行旋轉(zhuǎn)推進，可覆蓋直徑達2.0 cm的鼻下端缺損，但手術(shù)創(chuàng)傷較大[9-10]。近期報道的以側(cè)鼻動脈及其穿支為蒂的島狀皮瓣，具有輕薄、靈活的優(yōu)點，但血管穿支的定位和解剖難度很大[11]。此外，也有學者嘗試利用鼻部肌肉纖細扁薄的特點形成肌皮瓣。Rybka[12]在首次報道鼻肌肌皮瓣時提出，沿鼻翼溝設(shè)計“淚滴”形島狀瓣，利用其尾部皮下組織和肌肉的延展性，向鼻尖部推進約1.25 cm。Wee等[13]將該肌皮瓣的蒂部從尾部改良至鼻翼一側(cè)，進而增加了其活動度，但直徑大于1.5 cm的創(chuàng)面仍需要設(shè)計雙側(cè)肌皮瓣進行修復。Ohsumi等[14]利用包含側(cè)鼻動脈的鼻肌橫部為蒂的鼻背肌皮瓣，垂直向下推進，修復鼻尖部的缺損。對鼻肌相關(guān)結(jié)構(gòu)的深入了解，也使額鼻皮瓣在內(nèi)眥動脈和鼻外側(cè)動脈之外增加了以鼻肌為蒂的選擇，提高了額鼻皮瓣設(shè)計的靈活性[15]。鼻部SMAS概念的提出，還為鼻部缺損修復增加了以鼻部SMAS覆蓋裸露鼻軟骨而后進行植皮的方法[16-17]。此外，包含豐富血管網(wǎng)的鼻部SMAS還幫助鼻肌肌皮瓣突破了蒂部選擇的限制，使得該肌皮瓣兼有任意皮瓣設(shè)計靈活和軸型皮瓣轉(zhuǎn)移方便的優(yōu)點[18]。筆者所應(yīng)用的鼻肌肌皮瓣參考了Rybka所提出的“淚滴”形切口設(shè)計和旋轉(zhuǎn)推進的轉(zhuǎn)移方式[12]，同時利用肌皮瓣上方寬大的鼻部SMAS為單側(cè)蒂，獲得了更大的轉(zhuǎn)移角度。

圖1 切口設(shè)計及肌皮瓣結(jié)構(gòu) a.鼻尖處皮膚軟組織缺損, ab=bc=cd，∠d≈30° b.鼻尖-鼻背交界處皮膚軟組織缺損 c.肌皮瓣蒂部設(shè)計和解剖范圍 d.術(shù)后切口 e.肌皮瓣結(jié)構(gòu)，藍色為皮瓣蒂部 圖2 鼻部皮膚腫塊切除+鼻肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.完整切除病灶并設(shè)計皮瓣 c.掀起皮瓣，分離皮瓣蒂部 d.術(shù)后10 d e.術(shù)后1年

Fig 1 Design of incision and construction of musculocutaneous flap. a. skin and tissue defect of nasal tip, ab=bc=cd，∠d≈30°. b. skin and tissue defect of nasal tip-dorsum junction. c. design of pedicel of musculocutaneous flap and scope of dissection. d. postoperative incision. e. structure of musculocutaneous flap (blue: the pedicle). Fig 2 Comparison between preview and postview of nasal defect caused by skin tumor resection repaired with transfer of nasal myocutaneous flap. a.preview. b. complete excision of the lesion and design of flap. c. elevation of the flap and separation of the pedicle. d. postview at 10 days. e. postview at 1 year.

5.3 鼻肌肌皮瓣的設(shè)計和手術(shù)操作要點 ⑴本術(shù)式中的鼻肌肌皮瓣與上述肌皮瓣、額鼻皮瓣一樣，采用V-Y推進方式進行轉(zhuǎn)移，但為了兼顧鼻翼溝的完整外形、肌皮瓣充分的組織量和瘢痕的隱蔽，傳統(tǒng)V-Y形瓣的直切口被相應(yīng)的扭曲，以繞過鼻翼，且推進過程需輔以旋轉(zhuǎn)。考慮到其兩側(cè)切口不等長，“牛角”形比Rybka提出的“淚滴”形更適合描述該形狀[12]；⑵面部V-Y瓣長度應(yīng)為推進方向上缺損直徑的1.5～2.0倍，并與該方向上的創(chuàng)面垂直直徑等寬。本術(shù)式的“牛角”形鼻肌瓣依然遵循這一設(shè)計原則，如圖1所示，肌皮瓣長度為創(chuàng)面直徑的2.0倍，尾部尖端設(shè)計為30°，以避免因過于尖銳而造成血運障礙。其中，cd段可視為繼發(fā)創(chuàng)面的長度，通過c點上與推進方向垂直的肌皮瓣寬度h，可判斷繼發(fā)創(chuàng)面縫合的張力，不超過1.0cm時易于縫合，當c點位于鼻唇溝時，這一指標可適度放寬；⑶肌皮瓣上方的鼻部SMAS蒂解剖，分深、淺兩層進行。深層緊貼軟骨膜、骨膜進行，注意保護下行的鼻背動脈分支；其中外鼻閥部位，即鼻翼溝周圍需銳性分離。鼻部SMAS淺層解剖在皮下進行，需注意避免皮膚壞死。鼻部SMAS淺、深層的解剖，可交錯向上方進行，直至肌皮瓣可無張力地旋轉(zhuǎn)推進至創(chuàng)面；⑷鼻部SMAS蒂外側(cè)以提鼻翼上唇肌外緣為界，因此超出此界的肌皮瓣末端并不攜帶肌肉。同時，提鼻翼上唇肌淺層的內(nèi)外側(cè)需在肌皮瓣小彎切口處離斷，以利于肌皮瓣的轉(zhuǎn)移，但保留的提鼻翼上唇肌深層，同樣參與向內(nèi)上方提升嘴角[19]，因此，對嘴角外觀和功能并無明顯影響。本組病例的術(shù)后隨訪也在一定程度上證實了這一觀點。

5.4 以鼻部SMAS為蒂的鼻肌肌皮瓣的適應(yīng)證和優(yōu)缺點 沿鼻翼溝設(shè)計并旋轉(zhuǎn)推進的鼻肌肌皮瓣，能夠修復鼻尖部、鼻背下端甚至鼻背中段的中小面積皮膚軟組織缺損。本術(shù)式中切取鼻部SMAS形成的單側(cè)蒂，將該肌皮瓣修復面積擴大至2.0cm×2.2cm，雖仍稍低于額鼻皮瓣的最大修復面積(2.1cm×2.3cm)[9]，但其切口相對較短，瘢痕隱蔽于鼻翼溝，鼻部正常的美學亞單位最大程度地得以保存。此外，鼻部SMAS中的多條動脈相互吻合而成的血管網(wǎng)，也保證了肌皮瓣的可靠血供。綜上所述，該方法在鼻部中下端的皮膚軟組織缺損修復中切實可行，能夠達到美學上的重建，但尚缺少應(yīng)用于鼻翼缺損的病例。

[1]SabanY,AndrettoAmodeoC,HammouJC,etal.Ananatomicalstudyofthenasalsuperficialmusculoaponeuroticsystem:surgicalapplicationsinrhinoplasty[J].ArchFacialPlastSurg, 2008,10(2):109-115.

[2]OzturkCN,LarsonJD,OzturkC,etal.TheSMASandfatcompartmentsofthenose:ananatomicalstudy[J].AestheticPlastSurg, 2013,37(1):11-15.

[3]GokremS,TuncaliD,AkbugaU,etal.ReconstructionofsmalltomediumdefectsinthesofttissuesofthenosewithnasalismusculocutaneousV-Yadvancementflaps[J].ScandJPlastReconstrSurgHandSurg, 2006,40(3):140-147.

[4]KimSW,HanHH,JungSN.Orbicularisoculimyocutaneousislandflapforuppereyelidreconstruction[J].JCraniofacSurg, 2012,23(3):746-748.

[5]FisherGH,CookJW.Theinterpolatedparanasalflap:anovelandadvantageousoptionfornasal-alarreconstruction[J].DermatolSurg, 2009,35(4):656-661.

[6]SeoYJ,HwangC,ChoiS,etal.Midfacereconstructionwithvariousflapsbasedontheangularartery[J].JOralMaxillofacSurg, 2009,67(6):1226-1233.

[7]BiH,XingX,LiJ.Nasolabial-alarcrease:anaturallinetofacilitatetranspositionofthenasolabialflapforlowernasalreconstruction[J].AnnPlastSurg, 2014,73(5):520-524.

[8]Otero-RivasMM,Gonzalez-SixtoB,Valladares-NarganesLM,etal.Reconstructionoffull-thicknessdefectofthealarrimwithacombinedadvancementchondro-mucousandbilobedmyocutaneousflap[J].IntJDermatol, 2014,53(8):1027-1030.

[9]XueCY,LiL,GuoLL,etal.Theaxialfrontonasalflapforreconstructionoflargenasal-tipdefectsbasedonmodifiednasalsubunitsinEastAsians[J].ClinExpDermatol, 2009,34(3):426-428.

[10]MichelottiB,MackayD.Nasalreconstruction[J].ClinicalAnatomy, 2012,25(1):86-98.

[11]KarsidagS,OzcanA,SumerO,etal.Single-stagealanasireconstruction:lateralnasalarteryperforatorflap[J].JCraniofacSurg, 2010,21(6):1887-1889.

[12]RybkaFJ.Reconstructionofthenasaltipusingnasalismyocutaneousslidingflaps[J].PlastReconstrSurg, 1983,71(1):40-44.

[13]WeeSS,HruzaGJ,MustoeTA.Refinementsofnasalismyocutaneousflap[J].AnnPlastSurg, 1990,25(4):271-278.

[14]OhsumiN,IshikawaT,ShibataY.ReconstructionofnasaltipdefectsbydorsonasalV-Yadvancementislandflap[J].AnnPlastSurg, 1998,40(1):18-22.

[15]ParodiPC,DeBiasioF,RampinoCE,etal.Frontonasalmyocutaneousflapbasedonthetransversusnasalismuscle[J].PlastReconstrSurg, 2005,115(6):1684-1688.

[16]O′HaraD,GreenbergS,LarossaD.Superficialnasalisaponeuroticsystem(SNAS)flapreconstructionofnasaldefects[J].AnnPlastSurg, 1997,38(4):379-384.

[17]SalmonP,StanwayA.Nasalisflapandgraftrepairprovidesreliableclosurefordenudeddefectsofthenose[J].DermatolSurg, 2005,31(6):692-696.

[18]RimlS,WallnerH,LarcherL,etal.TheSuperficialNasalisAponeuroticSystem(SNAS)flapfornasaltipreconstruct-ion[J].PlastReconstrSurg, 2011,128(1):19e-22e.

[19]HurMS,HuKS,ParkJT,etal.Newanatomicalinsightofthelevatorlabiisuperiorisalaequenasiandthetransversepartofthenasalis[J].SurgRadiolAnat, 2010,32(8):753-756.

Clinical observation of V-Y shaped nasal musculocutaneous flap pedicled with superficial musculoaponeurotic system (SMAS) for nasal defect reconstruction

WANG Wen-jin, XU Miao, YANG Chao, et al.

(Department of Plastic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

Objective To introduce a new method for the repair of the nasal defects with V-Y shaped nasal musculocutaneous flap pedicled with superficial musculoaponeurotic system (SMAS). Methods According to the location and size of the nasal defects, a V-Y shaped nasal musculocutaneous flap was designed along the proximal alar groove and nasolabial fold and harvested on the surface of perichondrium and the superficial nasal musculoaponeurotic system (SMAS) above the flap was dissected as the unilateral pedicle. The flap was rotated and advanced to cover the defect. Results Twenty cases with nasal defects ranged from 0.8 cm×0.8 cm to 2.0 cm×2.2 cm, including 6 nasal dorsums, 5 nasal tips and 9 nasal tip-dorsum junctions, were reconstructed with this method. All flaps survived primarily and 20 patients were followed up for 3 to 12 months postoperatively, all were satisfied with contour and functions without any complications. Conclusion Application of the V-Y shaped nasal musculocutaneous flaps pedicled with nasal SMAS is appropriate for the reconstruction of small to medium nasal defects which can achieve a satisfactory result with a simple design, convenient transfer, reliable blood and concealed incision.

Superficial musculoaponeurotic system; Nasal musculocutaneous flap; V-Y advancement; Nasal defects

200433 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 整形外科 第一作者：王文津(1984-)，女，河北承德人，住院醫(yī)師，碩士研究生. 通信作者：邢 新，200433，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 整形外科，電子信箱：xingxin57@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.012

R622

A

1673-7040(2015)02-0098-04

2014-10-10)