倪彬婷,李力群
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透明質(zhì)酸注射隆鼻致鼻背皮膚壞死一例
倪彬婷,李力群
透明質(zhì)酸; 隆鼻術(shù); 血管栓塞; 皮膚壞死
隨著透明質(zhì)酸的廣泛應(yīng)用,隨之也出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥,其中較嚴(yán)重的并發(fā)癥就包括血管栓塞。自2012年10月,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科曾收治1例因透明質(zhì)酸注射隆鼻導(dǎo)致鼻背皮膚壞死的患者。現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
患者男性,46歲,因注射隆鼻術(shù)后鼻背皮膚疼痛,淤青3 d入院?;颊哂? d前為求鼻部美觀于美容院行注射隆鼻術(shù),為非醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作,注射藥品為“透明質(zhì)酸”,為未經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的韓國(guó)透明質(zhì)酸產(chǎn)品YVOIRE,注射劑量為1 ml,注射使用針頭為產(chǎn)品自帶的銳針,未予局部麻醉,注射后立即出現(xiàn)鼻背部及右眼瞼部皮膚淤青、腫脹、疼痛,局部予熱敷后,疼痛、淤青無(wú)明顯改善,24 h后,出現(xiàn)局部皮膚淤青范圍擴(kuò)大至額部,局部花斑,花斑間膚色發(fā)白,腫脹疼痛明顯。3 d后來(lái)我院,查體見(jiàn)鼻尖、鼻背部及右眼瞼內(nèi)側(cè)大片皮膚淤青花斑,花斑間皮膚顏色發(fā)白,皮溫降低,觸痛明顯,鼻背皮膚腫脹,右眼內(nèi)眥處球結(jié)膜充血(圖1),流淚明顯,患者主訴視力無(wú)異常。入院后予急診手術(shù),1%利多卡因+少量腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉后,切開(kāi)右鼻孔邊緣切口線,未見(jiàn)明顯注射物流出,予搔刮沖洗,清除異物,引流減壓。予30 ml生理鹽水+16萬(wàn)U慶大霉素沖洗鼻背皮下腔隙,用注射針頭穿刺鼻背皮膚,使局部淤血充分釋放,減輕局部張力,促進(jìn)局部微循環(huán)開(kāi)放,縫合切口,遺留部分腔隙以充分引流。處理后見(jiàn)鼻尖及鼻背皮膚較前稍紅潤(rùn),但鼻背中段及鼻背右側(cè)中下段仍遺留兩片較明顯蒼白區(qū)(圖2)。術(shù)后住院治療,予頭孢哌酮2.0靜脈滴注,2次/d,抗感染治療;予復(fù)方丹參活血,改善局部血運(yùn);遠(yuǎn)紅外燈每隔5 h間斷烘烤30 min;予吸氧3~5 L/min,改善局部血含氧量。經(jīng)對(duì)癥處理后,鼻背皮膚膚色較前紅潤(rùn),鼻背皮膚腫脹較前逐漸消退,但鼻根部及右側(cè)鼻背部原注射點(diǎn)處見(jiàn)3處較明顯的黑紫皮膚(圖3),無(wú)明顯改善,疼痛感較前逐漸減輕;術(shù)后7 d,可見(jiàn)鼻背部原淤青花斑處皮膚表面結(jié)痂。術(shù)后10 d,痂皮逐漸開(kāi)始脫落,脫落處皮膚完整,部分遺留凹陷性瘢痕。術(shù)后23 d,除鼻根部原注射點(diǎn)處痂皮尚未脫落外,其余痂皮完全脫落,未遺留皮膚缺損,原注射點(diǎn)部位遺留較明顯的凹陷性瘢痕(圖4)。予抗瘢痕藥物局部外用,患者對(duì)于治療效果較為滿意,予以出院。
圖1 透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)后3 d(未處理前) 圖2 鼻背沖洗處理術(shù)后即刻 圖3 鼻背沖洗處理術(shù)后2 d 圖4 鼻背沖洗處理術(shù)后23 d
透明質(zhì)酸注射填充治療是一種微創(chuàng)治療手段,盡管其技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、方便,但可能發(fā)生輕則腫脹、淤青,重則失明、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-5]。血管栓塞包括動(dòng)脈栓塞和靜脈栓塞。動(dòng)脈栓塞發(fā)生較急,后果嚴(yán)重,例如栓塞局部主干動(dòng)脈,可導(dǎo)致組織全層壞死;如栓塞眼動(dòng)脈,可導(dǎo)致失明;如栓塞腦內(nèi)動(dòng)脈,可導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)、癲癇等缺血性腦疾病,甚至嚴(yán)重者可危及生命。靜脈栓塞發(fā)生病程較為緩慢,后果較不嚴(yán)重。發(fā)生血管栓塞后的臨床表現(xiàn)較為典型。早期動(dòng)脈和靜脈栓塞的表現(xiàn)有所不同,動(dòng)脈栓塞后典型的表現(xiàn)為即刻發(fā)生的劇烈疼痛和局部蒼白,??梢?jiàn)沿血管走行的皮膚顏色改變。如發(fā)生血管痙攣,表現(xiàn)為注射局部廣泛、均勻的蒼白。靜脈栓塞,局部皮膚呈網(wǎng)狀、花斑樣、青紫樣外觀,并呈區(qū)域性分布[6-8]。該病例即典型的由于透明質(zhì)酸填充導(dǎo)致靜脈栓塞而引起的,手術(shù)及術(shù)后處理以對(duì)癥支持治療為主。
透明質(zhì)酸造成的血管栓塞原因復(fù)雜,常常是多種因素同時(shí)存在,包括:⑴填充劑直接注入血管腔內(nèi),造成管腔的栓塞;⑵針頭刺破血管壁啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑,形成血栓進(jìn)一步影響血運(yùn);⑶填充劑壓迫附近血管,使血管管腔縮小甚至閉塞;⑷局部組織水腫,使附近組織壓力增大,組織乏氧;⑸局部出血、血腫,壓迫附近組織,影響血運(yùn)。此外,一些情況還可增加發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn),包括:⑴注射局部由于瘢痕、創(chuàng)傷或外科手術(shù)史所致的解剖變異;⑵小區(qū)域的超量注射,如鼻尖、鼻翼等部位[9]。血管栓塞的典型病理表現(xiàn)是:⑴血管內(nèi)栓子;⑵栓塞段血管內(nèi)的血流緩慢或停止;⑶血管內(nèi)膜增厚;⑷側(cè)支循環(huán)的血管代償性增粗[5]。一旦患者出現(xiàn)劇烈疼痛或血管栓塞的相應(yīng)癥狀,應(yīng)立即停止注射,盡量抽出注射物。通過(guò)加壓按摩,降低局部張力,局部熱敷,促進(jìn)小血管擴(kuò)張或應(yīng)用硝酸甘油軟膏按摩,改善局部血液循環(huán)。在透明質(zhì)酸不當(dāng)注射后24 h內(nèi),采用透明質(zhì)酸酶進(jìn)行溶解,能有效減少壞死區(qū)域的面積;而超過(guò)24 h,采用透明質(zhì)酸酶溶解,則不能減少壞死區(qū)域的面積[10]。對(duì)于局部變性失活的皮膚組織,給予促進(jìn)皮膚組織愈合的藥物[11-12]。由于本例患者注射透明質(zhì)酸已超過(guò)36 h,遠(yuǎn)超過(guò)應(yīng)用透明質(zhì)酸酶的黃金時(shí)間,遂未注射透明質(zhì)酸酶,而是采用沖洗、搔刮、開(kāi)放和壓的方法。
總之,應(yīng)用透明質(zhì)酸填充治療時(shí),應(yīng)充分重視血管栓塞這一嚴(yán)重并發(fā)癥,盡量避免不良后果,以防為主,以治為輔,以保證良好的醫(yī)療效果。
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325000 浙江 溫州,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科
倪彬婷(1987-),女,浙江溫州人,住院醫(yī)師.
李力群,325000,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科,電子信箱:WZ.LLQ@163.com
10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.021
2015-12-02)