倪彬婷，李力群

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透明質(zhì)酸注射隆鼻致鼻背皮膚壞死一例

倪彬婷，李力群

透明質(zhì)酸； 隆鼻術(shù)； 血管栓塞； 皮膚壞死

隨著透明質(zhì)酸的廣泛應(yīng)用，隨之也出現(xiàn)了較多的并發(fā)癥，其中較嚴(yán)重的并發(fā)癥就包括血管栓塞。自2012年10月，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科曾收治1例因透明質(zhì)酸注射隆鼻導(dǎo)致鼻背皮膚壞死的患者。現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臨床資料

患者男性，46歲，因注射隆鼻術(shù)后鼻背皮膚疼痛，淤青3 d入院?；颊哂? d前為求鼻部美觀于美容院行注射隆鼻術(shù)，為非醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作，注射藥品為“透明質(zhì)酸”，為未經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的韓國(guó)透明質(zhì)酸產(chǎn)品YVOIRE，注射劑量為1 ml，注射使用針頭為產(chǎn)品自帶的銳針，未予局部麻醉，注射后立即出現(xiàn)鼻背部及右眼瞼部皮膚淤青、腫脹、疼痛，局部予熱敷后，疼痛、淤青無(wú)明顯改善，24 h后，出現(xiàn)局部皮膚淤青范圍擴(kuò)大至額部，局部花斑，花斑間膚色發(fā)白，腫脹疼痛明顯。3 d后來(lái)我院，查體見(jiàn)鼻尖、鼻背部及右眼瞼內(nèi)側(cè)大片皮膚淤青花斑，花斑間皮膚顏色發(fā)白，皮溫降低，觸痛明顯，鼻背皮膚腫脹，右眼內(nèi)眥處球結(jié)膜充血(圖1)，流淚明顯，患者主訴視力無(wú)異常。入院后予急診手術(shù)，1%利多卡因+少量腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉后，切開(kāi)右鼻孔邊緣切口線，未見(jiàn)明顯注射物流出，予搔刮沖洗，清除異物，引流減壓。予30 ml生理鹽水+16萬(wàn)U慶大霉素沖洗鼻背皮下腔隙，用注射針頭穿刺鼻背皮膚，使局部淤血充分釋放，減輕局部張力，促進(jìn)局部微循環(huán)開(kāi)放，縫合切口，遺留部分腔隙以充分引流。處理后見(jiàn)鼻尖及鼻背皮膚較前稍紅潤(rùn)，但鼻背中段及鼻背右側(cè)中下段仍遺留兩片較明顯蒼白區(qū)(圖2)。術(shù)后住院治療，予頭孢哌酮2.0靜脈滴注，2次/d,抗感染治療；予復(fù)方丹參活血，改善局部血運(yùn)；遠(yuǎn)紅外燈每隔5 h間斷烘烤30 min；予吸氧3～5 L/min，改善局部血含氧量。經(jīng)對(duì)癥處理后，鼻背皮膚膚色較前紅潤(rùn)，鼻背皮膚腫脹較前逐漸消退，但鼻根部及右側(cè)鼻背部原注射點(diǎn)處見(jiàn)3處較明顯的黑紫皮膚(圖3)，無(wú)明顯改善，疼痛感較前逐漸減輕；術(shù)后7 d，可見(jiàn)鼻背部原淤青花斑處皮膚表面結(jié)痂。術(shù)后10 d，痂皮逐漸開(kāi)始脫落，脫落處皮膚完整，部分遺留凹陷性瘢痕。術(shù)后23 d，除鼻根部原注射點(diǎn)處痂皮尚未脫落外，其余痂皮完全脫落，未遺留皮膚缺損，原注射點(diǎn)部位遺留較明顯的凹陷性瘢痕(圖4)。予抗瘢痕藥物局部外用，患者對(duì)于治療效果較為滿意，予以出院。

圖1 透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)后3 d(未處理前) 圖2 鼻背沖洗處理術(shù)后即刻 圖3 鼻背沖洗處理術(shù)后2 d 圖4 鼻背沖洗處理術(shù)后23 d

2 討論

透明質(zhì)酸注射填充治療是一種微創(chuàng)治療手段，盡管其技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、方便，但可能發(fā)生輕則腫脹、淤青，重則失明、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-5]。血管栓塞包括動(dòng)脈栓塞和靜脈栓塞。動(dòng)脈栓塞發(fā)生較急，后果嚴(yán)重，例如栓塞局部主干動(dòng)脈，可導(dǎo)致組織全層壞死；如栓塞眼動(dòng)脈，可導(dǎo)致失明；如栓塞腦內(nèi)動(dòng)脈，可導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)、癲癇等缺血性腦疾病，甚至嚴(yán)重者可危及生命。靜脈栓塞發(fā)生病程較為緩慢，后果較不嚴(yán)重。發(fā)生血管栓塞后的臨床表現(xiàn)較為典型。早期動(dòng)脈和靜脈栓塞的表現(xiàn)有所不同，動(dòng)脈栓塞后典型的表現(xiàn)為即刻發(fā)生的劇烈疼痛和局部蒼白，?？梢?jiàn)沿血管走行的皮膚顏色改變。如發(fā)生血管痙攣，表現(xiàn)為注射局部廣泛、均勻的蒼白。靜脈栓塞，局部皮膚呈網(wǎng)狀、花斑樣、青紫樣外觀，并呈區(qū)域性分布[6-8]。該病例即典型的由于透明質(zhì)酸填充導(dǎo)致靜脈栓塞而引起的，手術(shù)及術(shù)后處理以對(duì)癥支持治療為主。

透明質(zhì)酸造成的血管栓塞原因復(fù)雜，常常是多種因素同時(shí)存在，包括：⑴填充劑直接注入血管腔內(nèi)，造成管腔的栓塞；⑵針頭刺破血管壁啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，形成血栓進(jìn)一步影響血運(yùn)；⑶填充劑壓迫附近血管，使血管管腔縮小甚至閉塞；⑷局部組織水腫，使附近組織壓力增大，組織乏氧；⑸局部出血、血腫，壓迫附近組織，影響血運(yùn)。此外，一些情況還可增加發(fā)生血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，包括：⑴注射局部由于瘢痕、創(chuàng)傷或外科手術(shù)史所致的解剖變異；⑵小區(qū)域的超量注射，如鼻尖、鼻翼等部位[9]。血管栓塞的典型病理表現(xiàn)是：⑴血管內(nèi)栓子；⑵栓塞段血管內(nèi)的血流緩慢或停止；⑶血管內(nèi)膜增厚；⑷側(cè)支循環(huán)的血管代償性增粗[5]。一旦患者出現(xiàn)劇烈疼痛或血管栓塞的相應(yīng)癥狀，應(yīng)立即停止注射，盡量抽出注射物。通過(guò)加壓按摩，降低局部張力，局部熱敷，促進(jìn)小血管擴(kuò)張或應(yīng)用硝酸甘油軟膏按摩，改善局部血液循環(huán)。在透明質(zhì)酸不當(dāng)注射后24 h內(nèi)，采用透明質(zhì)酸酶進(jìn)行溶解，能有效減少壞死區(qū)域的面積；而超過(guò)24 h，采用透明質(zhì)酸酶溶解，則不能減少壞死區(qū)域的面積[10]。對(duì)于局部變性失活的皮膚組織，給予促進(jìn)皮膚組織愈合的藥物[11-12]。由于本例患者注射透明質(zhì)酸已超過(guò)36 h，遠(yuǎn)超過(guò)應(yīng)用透明質(zhì)酸酶的黃金時(shí)間，遂未注射透明質(zhì)酸酶，而是采用沖洗、搔刮、開(kāi)放和壓的方法。

總之，應(yīng)用透明質(zhì)酸填充治療時(shí)，應(yīng)充分重視血管栓塞這一嚴(yán)重并發(fā)癥，盡量避免不良后果，以防為主，以治為輔，以保證良好的醫(yī)療效果。

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325000 浙江 溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科

倪彬婷(1987-)，女，浙江溫州人，住院醫(yī)師.

李力群，325000，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科，電子信箱：WZ.LLQ@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.02.021

2015-12-02)