劉 玉, 唐 安, 唐曙華

論 著

氟比洛芬酯和曲馬多對復合隆鼻術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果研究

劉 玉, 唐 安, 唐曙華

目的 比較氟比洛芬酯和曲馬多對復合隆鼻術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果。方法 選擇 150 例ASA Ⅰ、Ⅱ級擇期行復合隆鼻術(shù)患者，隨機分為氟比洛芬酯組(A組)、曲馬多組(B組)和氟比洛芬酯聯(lián)合曲馬多組(C組),行術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察 3組鎮(zhèn)痛效果及不良反應。結(jié)果 視覺模糊評分，C組明顯小于A、B組(P<0.05)；C組患者自控鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)及 24h內(nèi)用藥量明顯小于A、B組(P<0.05)；C組術(shù)后不良反應發(fā)生率低于B組(P<0.05)，與A組相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結(jié)論 氟比洛芬酯聯(lián)合曲馬多，可明顯減少復合隆鼻術(shù)后曲馬多的用藥量，減少藥物不良反應，提高鎮(zhèn)痛效果。

復合隆鼻術(shù)； 患者自控鎮(zhèn)痛； 氟比洛芬酯； 曲馬多

曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，對μ受體親和力低，臨床應用的劑量很少出現(xiàn)呼吸抑制，現(xiàn)已廣泛用于術(shù)后患者的自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia, PCA)[1-3]。但其出現(xiàn)的盜汗、嗜睡等不良反應，則不能忽視[4-6]。氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，它通過抑制前列腺素合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應[7]。自2013-2014年，筆者對氟比洛芬酯及曲馬多用于復合隆鼻術(shù)后PCA的可行性及安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇150例擇期行復合隆鼻術(shù)的患者，患者年齡、性別、體質(zhì)量等一般情況見表1。按美國麻醉師協(xié)會(American society of anesthesiologists, ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級(Ⅰ級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常，圍手術(shù)期死亡率0.06%～0.08%；Ⅱ級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全，圍手術(shù)期死亡率0.27%～0.40%)。無明顯心肺疾病，術(shù)前3個月內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，術(shù)前無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留及甾體類藥物過敏史及出血傾向等疾病。術(shù)前向患者解釋靜脈鎮(zhèn)痛泵的工作原理、使用方法及注意事項，并向其解釋配合使用視覺模擬評分法(visual analogue pain scale， VAS)[8]、舒適度評分[9](bruggman comfort score， BCS)以及鎮(zhèn)靜Ramsay評分法[10]。隨機分為氟比洛芬酯組(A組)、曲馬多組(B組)、氟比洛芬酯聯(lián)合曲馬多組(C組)，每組 50例。治療方案通過本院倫理委員會許可，所有患者均簽署知情同意書。1.2 麻醉、手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 ⑴術(shù)前用藥：阿托品0.50 mg，苯巴比妥鈉0.10 g；術(shù)前30 min肌肉注射。⑵麻醉誘導：咪達咗侖0.10 mg/kg，芬太尼 4.00～6.00 μg/kg，丙泊酚2.00 mg/kg，維庫溴銨0.15 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚2.00 mg/kg，瑞芬太尼 0.20～0.40 μg/(kg·min)，間斷注入維庫溴銨，術(shù)后恢復時患者應無明顯疼痛，拔管后即接通PCA泵。復合隆鼻術(shù)均為標準手術(shù)方式，術(shù)者先行局部浸潤麻醉，然后在鼻孔緣內(nèi)側(cè)做切口，分離鼻背筋膜，置入假體，鼻中隔鼻尖成形。1.3 PCA 靜脈泵方法 A組：氟比洛芬酯200.00 mg+昂丹司瓊8.00 mg，用生理鹽水稀釋至100.00 ml，負荷量0.10 mg/kg，背景輸注0.50 ml/h，PCA 1.00 ml /次，鎖定時間15 min。B組：曲馬多800.00 mg+昂丹司瓊8.00 mg，用生理鹽水稀釋至100.00 ml，負荷量1.00 mg/kg，背景輸注0.50 ml/h，PCA 1.00 ml/次，鎖定時間15 min。C組：在麻醉前和手術(shù)結(jié)束時，各靜注氟比洛芬酯注射液50.00 mg，其余同B組。

1.4 監(jiān)測指標 術(shù)后6、12、18、24 h監(jiān)測鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果、舒適度，記錄患者自主按壓次數(shù)及其他不良反應發(fā)生情況。鎮(zhèn)痛效果評分采用VAS評分[8]，以完全無痛為0分；難以忍受疼痛為10分。<3分為良好；3～4分為基本滿意；>5分為差。舒適度評分采用BCS標準：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛；深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動體位時輕微疼痛；3分為深呼吸也無痛；4分為咳嗽時也無痛。鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay評分法[9]評估：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 3組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)方式、手術(shù)時間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用方面，均無明顯差異，見表1。

2.2 術(shù)后VAS、BCS和Ramsay評分比較 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均達到基本滿意以上，C組VAS評分明顯小于A、B組，且BCS、Ramsay評分明顯高于A、B組，見表2。

2.3 有效按壓次數(shù)比較 術(shù)后PICA期間PCA泵有效按壓次數(shù)，C組明顯小于A、B兩組(表3)。

2.4 不良反應C組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低于B組(P<0.05)，C組與A組相比,其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表1 3組患者一般情況

組別例數(shù)性別比例(女∶男)年齡/歲體質(zhì)量/kg手術(shù)時間/min術(shù)中瑞芬太尼用量/mgA5045∶542±860±9150±403.5±1.2B5041∶943±958±8145±453.9±1.3C5043∶740±961±10168±483.8±1.5

注：組間比較，P>0.05

表2 3組患者VAS、BCS及Ramsay評分

Tab 2 VAS, BCS, and Ramsay scores of 3 groups±s

注：*與A、B兩組比較，P<0.05

表3 3組患者術(shù)后PCIA期間有效按壓次數(shù)

組別術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后18h術(shù)后24hA7.0±1.38.2±1.48.2±1.38.4±1.2B6.6±1.77.9±1.98.1±1.88.1±1.8C4.2±0.7*5.5±1.0*5.7±1.2*5.7±1.2*

注：*與A、B兩組比較，P<0.05

表4 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應

Tab 4 Side effects during analgesia after operation of 3 groups 例

組別呼吸抑制尿潴留惡心嘔吐頭暈A00502B001085C00 2* 1* 1*

注：*與B組比較P<0.05，與A組比較P>0.05

3 討論

復合隆鼻術(shù)因需分離鼻背筋膜，取鼻中隔行鼻尖成形，所以手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯。而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠緩解患者的痛苦，阻斷不良應激反應，加快患者免疫功能的恢復，同時促進傷口愈合和機體的恢復。目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物為強阿片類藥物，其常見的不良反應有嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等。因此，本研究的目的是選擇合適的鎮(zhèn)痛藥代替嗎啡類藥(強阿片類)。曲馬多是可待因的合成類藥物，主要通過以下2條途徑發(fā)揮其中樞鎮(zhèn)痛作用：⑴通過與中樞阿片μ受體的親和力而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；⑵通過抑制腦內(nèi)去甲腎上腺素和 5-羥色胺的吸收而增加下行抑制系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用[5]。近年來用于治療各種組織器官的中度和重度疼痛，臨床上已證實其與嗎啡、芬太尼一樣能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應較少。

氟比洛芬酯屬于非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，其注射液是脂球載體制劑，可以選擇性聚集在手術(shù)切口及炎癥部位，從而改變藥物的體內(nèi)分布，具有靶向治療作用，氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛機制是通過外周和中樞作用，抑制環(huán)氧合酶而減少前列腺素生物合成，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應和組織水腫，有效地減少末梢的傷害性感受及疼痛知覺，從而起到鎮(zhèn)痛作用[10-11]。

在傷害性刺激之前進行鎮(zhèn)痛干預可減輕或消除疼痛，即為超前鎮(zhèn)痛[12]。目前，疼痛治療更提倡平衡鎮(zhèn)痛，即將不同藥理類型的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用[13]，目的在于減少每種藥物的用量，增強鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應[11]。本研究結(jié)果初步表明，在麻醉前和手術(shù)結(jié)束時，各靜注氟比洛芬酯 50mg后，聯(lián)合曲馬多行術(shù)后鎮(zhèn)痛，與單純使用曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛相比較，不僅能明顯減少患者PCA泵的按壓次數(shù)，而且曲馬多用量也明顯減少。氟比洛芬酯可以作為多模式鎮(zhèn)痛方案中的一種有效藥物選擇，它與曲馬多藥物聯(lián)合使用，能減少藥物不良反應，提高鎮(zhèn)痛效果，值得在臨床上應用和推廣。

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Effectofflurbiprofenaxetilandtramadolonanalgesiaaftercompositeaugmentationrhinoplasty

LIUYu,TANGAn,TANGShu-hua.

(DepartmentofAnesthesiology,FriendshipPlasticSurgeryHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

Objective To compare the analgesia effects of Flurbiprofen and Tramadol on patient controlled intravenous analgesia after augmentation rhinoplasty. Methods All 150 patients with ASA Ⅰ and Ⅱ patients undergoing combined augmentation rhinoplasty were randomly divided into Flurbiprofen group (group A), Tramadol group (group B) and Flurbiprofen combined with Tramadol group (group C). The postoperative analgesia effect and the adverse reactions in the A,B and C groups were observed. Results With postoperative visual analogue scale, the score in Group C was less than those in Group A, B (P<0.05);Theeffectivepressingnumbersofself-controlledanalgesiapumpandthedrugconsumptionwithin24hoursinGroupCwassignificantlylessthanthoseinGroupA,B(P<0.05).ThepostoperativeadversereactionsinGroupCwasalsosignificantlysmallerthanthatinGroupB(P<0.05);therewasnosignificantdifferencebetweenGroupCandA. Conclusion Flurbiprofen axetil combined with Tramadol significantly reduces the dosage of Tramadol and effectively alleviate the adverse reactions after augmentation rhinoplasty, reduces adverse drug reactions and enhances the analgesic effect.

Composite augmentation rhinoplasty; Patient controlled analgesia; Flurbiprofen axetil; Tramadol

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院 麻醉科 第一作者：劉 玉(1972-)，女，江蘇揚州人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.014

R

A

1673-7040(2015)02-0104-03

2014-11-15)