潘宗琴 綜述 劉凱 審校

【提要】 鼻翼肥大是包含了鼻基底寬大、鼻翼肥厚及鼻翼外擴(kuò)側(cè)凸在內(nèi)的臨床表現(xiàn)。目前針對鼻翼肥大的矯治方法主要有埋線縫合法和組織切除法。本文根據(jù)鼻翼肥大的不同臨床表現(xiàn)對鼻翼肥大進(jìn)行分類，并對其臨床治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

鼻翼肥大是鼻部的一種美學(xué)缺陷，常給人以愚鈍粗魯?shù)母惺?，在東亞女性中尤為常見[1-2]。鼻翼肥大，大多由先天遺傳造成，也有后天手術(shù)所致。鼻寬，即兩側(cè)鼻翼點(diǎn)的直線距離，鼻翼的形態(tài)和大小直接影響鼻寬。傳統(tǒng)審美認(rèn)為鼻寬應(yīng)和內(nèi)眥寬度相等，但結(jié)合東亞人的面部特征和測量數(shù)據(jù)，一般認(rèn)為超出內(nèi)眥寬度5 mm才稱之為鼻翼過寬[3-5]。鼻翼的形態(tài)受到皮膚及自身纖維軟組織、鼻翼軟骨和周圍肌肉韌帶的共同影響[6]。目前，對于鼻頭和鼻背部的臨床矯治方法研究很多，但由于鼻翼特殊的解剖結(jié)構(gòu)，針對鼻翼矯治的研究相對較少。目前對于鼻翼肥大的治療方法主要有埋線縫合和組織切除，針對不同類型鼻翼肥大的治療，應(yīng)給予充分的術(shù)前評估，并考慮患者自身的審美需求，選取最適宜的矯治措施。本文根據(jù)鼻翼肥大的不同臨床表現(xiàn)對鼻翼肥大進(jìn)行分類，并對其臨床治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 鼻翼肥大的類型及矯治

鼻翼肥大可以表現(xiàn)為鼻基底寬大、鼻翼肥厚、鼻翼外擴(kuò)側(cè)凸，或上述兩種、三種兼有。因此，我們將鼻翼肥大分為鼻基底寬大型、鼻翼肥厚型、鼻翼外擴(kuò)側(cè)凸型以及復(fù)合型。鼻基底寬大是由于鼻基底軟組織過多，向兩側(cè)移位，造成鼻底局部或整體的肥厚。鼻翼肥厚是由于鼻翼的疏松結(jié)締組織層或肌肉纖維層等軟組織過多過厚。鼻翼外擴(kuò)側(cè)凸主要由鼻翼過長、鼻翼軟骨穹窿部分離、外側(cè)腳過長、內(nèi)側(cè)腳過短、鼻小柱過短內(nèi)陷等造成。鼻翼肥大的各種表現(xiàn)類型常合并出現(xiàn)，并常伴有鼻孔過大，鼻頭圓鈍等，且對鼻尖的操作具有“帳篷效應(yīng)”，因此在進(jìn)行鼻翼矯治時(shí)一般均要考慮鼻孔的大小和鼻尖的形態(tài)[7-8]。

1.1 鼻基底寬大

鼻基底寬度是指自鼻底方向看兩側(cè)鼻面溝之間的距離，應(yīng)該接近于鼻翼間的距離，或者大約是面部寬度的1/5，或者是鼻高度的70%(鼻根到鼻尖的距離)。從鼻底上看，鼻底應(yīng)該是接近等邊三角形的形態(tài)[9]。單純的鼻基底寬大，可運(yùn)用埋線縮窄的方法進(jìn)行矯正。2002年，Gruber[10]提出，對梨狀孔周圍組織充分松解，再以2-0的尼龍懸吊線從一側(cè)鼻翼真皮穿至另一側(cè)鼻翼真皮下，收緊縫合線，依據(jù)患者整個(gè)鼻部及面部比例和患者自身的意愿，將鼻基底調(diào)節(jié)至合適的寬度，此方法可將鼻基底縮小6～8 mm，避免了外部切口，適合輕微且兩側(cè)鼻翼對稱的矯正。但術(shù)后易復(fù)發(fā)，長期效果欠佳。Gruber等[11]對此方法進(jìn)行了改進(jìn)，將鼻翼與周圍上頜軟組織進(jìn)行剝離松解釋放，在鼻小柱旁作中間切口，用3-0縫線從一側(cè)穿入鉤住另一側(cè)真皮后再返回，調(diào)整寬度后打結(jié)。Hamilton[12]在2014年報(bào)道了一種新的Y-V推進(jìn)皮瓣用于糾正鼻翼肥厚，該方法不需切除鼻翼組織，可避免產(chǎn)生瘢痕。由于鼻基底寬大的同時(shí)常伴有鼻基底軟組織過多，因此單純的鼻基底縫合而不切除軟組織的情況相對較少，所以常需在埋線縮窄的同時(shí)對鼻基底或鼻翼組織進(jìn)行部分切除。但可切除的軟組織量是有限的，過多會導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)扭曲，鼻孔變得狹窄[13]。鼻翼基底切除因涉及多種技術(shù)，一直是鼻整形術(shù)中備受爭議的話題[9]。

1.2 鼻翼肥厚

單純的鼻翼肥厚以切除鼻基底或鼻翼壁軟組織為主，修薄鼻翼。鼻翼邊緣肥厚者，行鼻翼襯里部分切除，設(shè)計(jì)新月形切口，沿鼻翼緣內(nèi)側(cè)鼻孔外側(cè)切開，深度1.5～3 mm，評估所需切除量，切除肥厚的鼻翼組織[14]。每側(cè)鼻翼基底厚度大于1/5的鼻基底寬者，即可認(rèn)定為鼻翼基底肥厚[5，15]。合并鼻翼基底肥厚，即鼻翼整體肥厚，作楔形切除，目的是避免過度拉直鼻翼，保持鼻翼的自然弧度，避免在鼻孔開口處出現(xiàn)明顯的切口[14]。2007年，陶革方等[16]沿鼻翼溝設(shè)計(jì)弧線a，上端在鼻翼外緣起點(diǎn)處，下端在鼻翼外緣底部并延續(xù)向內(nèi)上約0.3～0.5 cm處，在弧線a上方作弧線a’，首尾相交呈月牙形。根據(jù)縱向切除量在鼻翼下緣內(nèi)側(cè)作弧線b，兩弧線起點(diǎn)可根據(jù)情況而定，末端止于鼻翼內(nèi)緣底部，兩弧線首尾相交呈月牙形，評估所需切除的量。此方法使鼻基底寬大縮小，鼻翼變薄，瘢痕也不明顯。鼻翼矯正同時(shí)也要考慮鼻孔的形態(tài)大小，自鼻翼小葉皮膚表面切除還是前庭面切除，不同切除面會造成不同的鼻基底和輪廓。但多數(shù)鼻翼整體肥厚的患者，其鼻頭也會肥厚圓鈍，此時(shí)應(yīng)先對鼻頭進(jìn)行縮小成形，再評估鼻翼所需的處理方法和切除的量。通常，針對整體肥厚的患者，為維持其鼻翼的自然曲率，應(yīng)盡量避免手術(shù)切除，且鼻翼小葉整體肥厚的患者相對少，鼻翼修薄相對來說也少，多數(shù)鼻翼肥大的患者均以鼻翼整體外形縮小為主，即以鼻基底寬大縮小，鼻翼膨出側(cè)凸的改形為主。

1.3 鼻翼外擴(kuò)側(cè)凸

鼻寬的定義是鼻翼間的距離，即兩側(cè)鼻翼最外側(cè)點(diǎn)的直線距離。鼻翼有向外側(cè)膨出的特點(diǎn)，每個(gè)鼻翼不應(yīng)向鼻翼面部折痕的外側(cè)延伸超過2 mm[17]，超過即可稱為鼻翼外擴(kuò)側(cè)凸。一類是鼻翼過長引起的鼻翼側(cè)凸。鼻翼過長則行鼻翼部分切除，但很少有單獨(dú)切除鼻翼而不切除鼻翼基底的手術(shù)操作。一般應(yīng)先行鼻基底切除，但因鼻尖突出度、鼻尖對稱性、旋轉(zhuǎn)度、寬度的任何改變都會直接影響鼻底的寬度和鼻翼擴(kuò)張，所以需要行鼻尖手術(shù)的先行鼻尖手術(shù)，再考慮是否需要額外切除鼻翼組織[17]。一類是鼻小柱短小、鼻尖低平引起的鼻翼側(cè)凸。抬高鼻尖，能夠在一定程度上改變鼻翼側(cè)凸。2016年，Jung等[18]提出切除鼻翼擴(kuò)張肌，縮小鼻翼，將切除組織移植至鼻尖，抬高鼻尖，改善鼻底外觀。由于鼻翼擴(kuò)張肌的提肌以及插入量對于鼻孔形狀和鼻翼的擴(kuò)張有重要的作用[19]。因此，切除擴(kuò)張肌能夠在一定程度上縮小擴(kuò)張側(cè)凸的鼻翼。但對于側(cè)凸過度的患者，還應(yīng)結(jié)合鼻翼組織切除。2017年，Rohrich等[20]根據(jù)在基底面上沿鼻翼緣最外側(cè)點(diǎn)相對于鼻翼-基底交界處水平的位置，將鼻翼側(cè)凸分為三種類型，并提出相應(yīng)的切除方式。這三種類型的鼻翼側(cè)凸，尤其是第一型，在一定范圍內(nèi)我們也可認(rèn)為是鼻翼肥厚，手術(shù)切除是在鼻翼基底進(jìn)行，這樣既減少了瘢痕，也充分保留鼻翼的自然曲率。

1.4 復(fù)合型

復(fù)合型鼻翼肥大主要指鼻基底寬大合并鼻翼肥厚，或鼻翼肥厚合并鼻翼側(cè)凸，或鼻基底寬大合并鼻翼外擴(kuò)側(cè)凸，或三者兼有。多數(shù)情況下，東亞人的鼻翼美學(xué)缺陷以復(fù)合型為主，單純的鼻基底寬、鼻翼肥厚或鼻翼外擴(kuò)側(cè)凸相對少。因此，對鼻翼進(jìn)行整形改善往往需要各種方法結(jié)合運(yùn)用，以取得良好的效果。2007年，F(xiàn)oda[21]在寬鼻翼基底部伴有鼻翼過度擴(kuò)張側(cè)凸的病例中，應(yīng)用聯(lián)合鼻翼基底部切除技術(shù)矯正鼻基底部狹窄。該手術(shù)結(jié)合了鼻翼外楔形切除，減少了鼻翼的側(cè)凸以及鼻底切除，從而縮小了鼻底的寬度。2015年，趙慶芳[22]提出“M”形皮瓣法矯正鼻翼肥厚寬大。根據(jù)患者鼻翼的肥厚程度，于前鼻棘點(diǎn)沿鼻翼外側(cè)腳下方側(cè)壁的皮膚面由下至上標(biāo)記弧線ab，于鼻腔皮膚與黏膜交界面標(biāo)記弧線bc，設(shè)計(jì)鼻翼理想形狀，觀察需去掉的鼻前庭軟組織，確定e點(diǎn)位置，向鼻腔內(nèi)側(cè)作短弧線cd，再連接de兩點(diǎn)。由ab、bc、cd、de連線可畫出立體的“M”形，再連接兩點(diǎn)，形成一個(gè)閉合的“M”形，畫線部分為術(shù)中所需去除的鼻前庭軟組織。此外，還要對鼻尖、鼻底、整個(gè)鼻部以及相對臉部的整體美學(xué)比例進(jìn)行考量和評估，最后確定手術(shù)方案，術(shù)中實(shí)時(shí)進(jìn)行調(diào)整和對比。2016年，Ohba等[23]提出三角形皮瓣的方法，將縫合由垂直改為之字形，防止鼻孔凹槽和/或淚滴畸形，可通過收縮縫線使傷口松弛以減少瘢痕，有效地縮小鼻基底和鼻翼的外擴(kuò)側(cè)凸。2018年，Hirohi等[24]提出，應(yīng)用皮下皮瓣固定鼻翼的方法可有效解決鼻翼軸和曲率欠佳的問題，在縮小寬大鼻基底的同時(shí)結(jié)合楔形切除方法改善鼻翼外擴(kuò)側(cè)凸。不同形態(tài)的肥大鼻翼，手術(shù)方法不盡相同。針對復(fù)合型的患者，有時(shí)候即便是切除軟組織仍不能達(dá)到理想的鼻基底或鼻翼縮小，還需對鼻底周圍韌帶和軟組織附著物進(jìn)行松解釋放，如梨狀韌帶、上頜骨前壁骨膜、鼻翼梨狀緣后壁骨膜等[13]，以最終得到符合審美要求和比例適當(dāng)?shù)谋且硗庑巍?/p>

2 小結(jié)

東亞女性鼻翼矯治的關(guān)鍵是術(shù)前對鼻翼類型及整個(gè)鼻形態(tài)進(jìn)行評估?？紤]到在鼻整形手術(shù)中，任何錯(cuò)誤和不恰當(dāng)?shù)脑u估或操作都會對整個(gè)鼻外形造成巨大甚至難以完全修復(fù)的影響，而鼻翼的特殊解剖結(jié)構(gòu)決定了鼻翼肥大的矯治應(yīng)當(dāng)作為鼻整形術(shù)的最后一步，或必要時(shí)將其作為第二次手術(shù)，因?yàn)楸且砘撞康母淖冊谒衅渌襟E都完成之前是無法正確評估的。在術(shù)前就必須清楚評估造成鼻翼肥大的原因，是鼻基底過寬，還是過多的外部皮膚，亦或是過多的內(nèi)部前庭，以選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。因此，可以通過內(nèi)部減少鼻孔周長、外部減少鼻翼基底寬度或外部周長或組合操作，以獲得最佳結(jié)果。最佳實(shí)施是在鼻內(nèi)切口，以保持自然的鼻翼曲率，防止凹痕或形成“Q”形標(biāo)記，或和鼻翼基底不自然的銜接[14]。此外，我們發(fā)現(xiàn)，鼻翼的外擴(kuò)側(cè)凸不僅是鼻部靜態(tài)下的臨床表現(xiàn)，在我們微笑、生氣或是其他面部表情等動態(tài)活動牽涉到鼻翼擴(kuò)張的肌肉群時(shí)，也會引起鼻翼擴(kuò)張側(cè)凸。一些患者靜態(tài)時(shí)鼻翼外擴(kuò)不明顯，缺乏行鼻翼縮小手術(shù)的指征，但在動態(tài)活動時(shí)鼻翼向兩側(cè)擴(kuò)張明顯，影響鼻部外觀甚至個(gè)人形象。因此，鼻翼的整形矯治除了解決靜態(tài)下的畸形和不美觀外，動態(tài)活動時(shí)的表現(xiàn)和形態(tài)也應(yīng)給予關(guān)注并采取有效的方法，以獲得最佳的臨床效果。