張賀佳, 孫曉菊, 張 輝, 謝 洪

論 著

上頜前方牽引器矯治骨性Ⅲ類錯牙合畸形的臨床研究

張賀佳, 孫曉菊, 張 輝, 謝 洪

目的 觀察利用前方牽引器矯治骨性上頜骨發(fā)育不足的Ⅲ類錯牙合患者的效果。 方法 對30例替牙期的骨性上頜骨發(fā)育不足的Ⅲ類錯牙合患者,佩戴面具式前方牽引裝置，口內帶環(huán)托式活動矯治器，療程平均1年。 治療前后采用X線頭影測量并進行統(tǒng)計學分析, 通過觀察頜面部硬組織及軟組織側貌的變化, 判斷前方牽引的治療效果。 結果 所有患者均解除了前牙反牙合, 上頜骨均有不同程度地向前、向下生長, SNA角顯著增大; 上、下頜骨間關系失調得到改善;軟組織側貌改變明顯。結論 前方牽引器對早期骨性Ⅲ類錯牙合畸形的矯治效果顯著, 降低了患者日后正頜手術的概率。

前方牽引器; 骨性Ⅲ類錯牙合; 軟組織

骨性Ⅲ類錯牙合是臨床上較為常見的錯牙合畸形之一。其可因上頜發(fā)育不足或后縮引起，表現(xiàn)為面中份扁平、鼻唇角鈍、上唇塌陷、凹面形；也可因下頜過度生長而導致頦部前突、下頜體長、下頜角鈍，呈下頜前突型[1]。自2010年9月至2014年10月，筆者采用前方牽引器矯治骨性上頜骨發(fā)育不足的Ⅲ類錯牙合患者，效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共30例患者。 男性17例，女性13例；年齡7～11歲。所有患者均為替牙期骨性Ⅲ類錯牙合畸形。均符合以下標準：⑴骨性Ⅲ類錯牙合，前牙反牙合， 第一磨牙近中關系，X線頭影測量顯示-4°

2 方法

2.1 口內裝置 制取患者模型，制作環(huán)托式活動矯治器。因患者部分牙初萌，要用蠟在初萌的牙齒上雕出牙齒全部萌出的形態(tài)，以此做緩沖；在上頜第一磨牙制作箭頭卡，用蠟包裹箭頭卡體部(以防止因自凝塑料進入箭頭處而導致箭頭卡無法加力)，在上頜乳尖牙近中唇側，用1.2 mm鋼絲彎制牽引鉤，基托盡量伸展，頰部伸展至黏膜轉折處；覆蓋硬腭，后部覆蓋上頜結節(jié)，以便加力時整個上頜骨前移，而不僅是牙弓前移(圖1)。

2.2 面具式前方牽引器 采用成品的前方牽引裝置(杭州新亞齒科材料公司)，牽引方向盡量低于牙合平面，向前下30°(圖2)。每天晚間佩戴，至少10 h。

2.3 療效觀察 所有患者在治療前后均拍攝頭顱側位片、曲面斷層片、頜面相，并進行頭影測量分析，觀察矯治完成后患者硬組織、軟組織的變化，評價前方牽引器的矯治效果。

3 結果

3.1 大體情況 術后隨訪6～13個月，所有患者均建立正常的前牙覆牙合、覆蓋關系，磨牙關系基本中性或中性偏近中，Ⅲ類骨面型及軟組織側貌明顯改善。

3.2 頭影測量 ⑴上頜骨變化。上頜基骨明顯前移；治療后SNA角、ANB角均有所增加。⑵下頜骨變化。下頜向下、向后旋轉；治療后SN-MP值、FMA值、Y軸增加，SNB值減小。⑶切牙變化。上下切牙均發(fā)生代償性改變，U1-SN明顯增大，L1-MP值明顯減小。 ⑷軟組織側貌變化。面中部凹陷明顯緩解，面型角顯著增加，鼻唇角明顯減?。簧洗酵痪嗪蜕洗?審美線距離明顯增加；下唇亦明顯前移，下唇突距增加和下唇-審美線距離也明顯增加(表1)。

表1X線頭影測量值矯治前后比較

Tab 1 Comparison between before and after treatment of X-Rays measure

測量項目矯治前矯治后差值P值SNA/。78.8±2.180.6±2.41.8±3.9<0.05SNB/°81.7±2.580.5±2.3-1.2±2.8<0.05ANB/°-2.9±1.30.1±1.23.0±3.5<0.001SN-MP/°33.2±3.035.7±3.12.5±2.9<0.001FMA/°26.0±2.126.9±1.90.9±1.9<0.05Y軸/°64.9±1.966.7±2.11.8±2.8<0.01U1-SN/°97.5±9.2101.7±9.14.2±4.5<0.001U1-NA/°24.8±5.725.9±6.11.1±3.9>0.05L1-MP/°83.9±6.281.8±5.7-2.1±3.7<0.01L1-NB/°24.7±4.123.9±4.0-0.8±2.3>0.05面型角/°-1.0±1.22.6±1.73.6±3.9<0.001鼻唇角/°88.9±4.686.7±5.2-2.2±3.7<0.01上唇突距/mm5.7±1.47.1±2.01.4±3.3<0.01下唇突距/mm5.9±2.16.8±2.40.9±1.8<0.05上唇-審美線/mm-2.7±1.60.2±1.32.9±2.6<0.001下唇-審美線/mm0.1±1.20.6±1.50.5±1.1<0.05

4 典型病例

患者男性，初診10歲?；旌涎懒校切寓箢愬e牙合，前牙反牙合，下頜不能切牙對切牙，磨牙完全近中，反覆蓋2 mm，頭影測量為上頜骨發(fā)育不足?；颊吲宕鳝h(huán)托式活動矯治器配合面具式前方牽引器進行矯治，13個月后，矯治結束，磨牙中性關系，前牙覆牙合、覆蓋關系良好，側貌良好。半年后復查，達到正常生長發(fā)育水平(圖3)。

圖1 口內裝置 圖2 口外裝置 圖3 前方牽引器矯治骨性Ⅲ類錯牙合畸形前后對比 a.矯治前正位 b.矯治后正位 c.矯治前側位 d.矯治后側位
Fig 1 Device inside the mouth. Fig 2 Device outside the mouth. Fig 3 Comparison between preview and postview of skeletal class Ⅲ malocclusion with maxillary protraction appliance. a. frontal preview. b. frontal postview. c. lateral preview. d. lateral postview.

5 討論

據(jù)調查，人群中Ⅲ類錯牙合畸形的發(fā)病率可達5%～14%，其中有42%～63%的骨性Ⅲ類錯牙合患者的病因包括上頜骨發(fā)育不足。H?gg等[2]認為，骨性前牙反牙合常見的2種類型是上頜后縮(并非是下頜前突)和上頜后縮伴下頜前突。眾多學者認為，適時進行上頜骨前牽引，可以早期矯正因上頜骨發(fā)育不足而導致的骨性Ⅲ類錯牙合畸形,使大部分患者獲得較理想的面形[3-5]。

關于骨性Ⅲ類錯牙合矯治的時機，從理論上來說，只要在生長發(fā)育高峰期前進行均可，但何時治療，才能獲得最大、最穩(wěn)定的治療效果，目前學者對此意見不一。有學者[6]認為，對于骨性Ⅲ類錯牙合，在乳牙期應用前方牽引矯治與在替牙期矯治相比，能更多地改變骨骼，而牙齒改變較少，故可在5歲左右開始前方牽引治療。Mandall等[7]認為，對于小于 10 歲的骨性Ⅲ類錯牙合患者，進行前牽引治療，均能取得較好的效果。也有學者[8-9]認為，即使在生長發(fā)育高峰期，采用前方牽引矯治，仍能達到良好的骨性反應。本組患者均為7～11歲替牙牙合期患者，均在生長發(fā)育高峰期前，患者依從性好，矯治過程容易控制。

臨床上，上頜前方牽引常選用的力值為 5 N，每天加力時間為12 h以上[10]。在前方牽引中，力的方向和作用點不同，會產(chǎn)生不同的治療效果。當力與牙合平面平行時, 上頜骨水平前移量多, 垂直量??；當牽引力與牙合平面不平行時, 垂直向變化量大, 上頜骨產(chǎn)生旋轉； 當力的作用點靠近上頜牙弓后部時, 上頜骨產(chǎn)生逆時針旋轉。牽引力方向通過上頜復合體阻力中心時，上頜骨能整體向前平移。林偉就等[11]認為，當上頜前方牽引角度與水平面呈30°～40°時，顱上頜復合體平動；若大于此范圍，可能出現(xiàn)深覆牙合，反之有開牙合的風險；牽引角度越大，顱上頜復合體前移量越小，應力越大。Turley[12]認為,上頜復合體的阻力中心在正中矢狀面梨狀孔下緣之間, 上牙弓阻力中心位于根尖區(qū), 當從尖牙處進行前方牽引, 力的方向為-37° 時, 牽引力剛好通過阻力中心。本研究牽引力的方向為向前向下30°左右，基本通過阻抗中心。

骨性Ⅲ類錯牙合患者常常伴有上頜后縮、下頜前突、 面中部凹陷等特征, 期望改善容貌是此類患者就診的原因之一。由于覆蓋在硬組織表面的軟組織厚度的變異性和其本身的代償作用, 軟組織并非均勻地覆蓋在硬組織之上, 使得硬組織側貌外形不能完全反映軟組織側貌外形。因此，軟組織的形態(tài)及其變化在進行正常牙合研究和錯牙合分析中起著十分重要的作用。在眾多的測量項目中, 將可以體現(xiàn)各種錯牙合畸形側貌不協(xié)調特征的指標篩選出來, 有助于正畸臨床診治和評價。本研究在頜骨、牙齒、軟組織側貌3方面觀察前方牽引的效果。頜骨方面：矯治后SNA顯著增大，說明上頜骨向前發(fā)育；SNB減小， SN-MP、Y軸角增大，說明下頜骨向下、向后旋轉。牙齒方面：U1-SN顯著增大，說明矯治后上前牙唇傾；L1-MP減小，說明矯治后下前牙舌傾，覆蓋顯著增加，前牙咬牙合關系有明顯改善。軟組織側貌方面：面型角、上唇突距及上唇-審美線均顯著增大，鼻唇角顯著減小，說明上唇明顯前移；下唇突距、下唇-審美線也有所增加，說明下唇亦輕度前移。由圖3可看出，凹陷的上頜變得豐滿，上唇突度明顯增加，側貌美觀性大大增強?？傊?，無論是數(shù)據(jù)還是患者的面相，都足以說明，只要選擇好適應證及矯治時機，外加患者良好的配合，上頜前方牽引矯治效果明顯，面型改變較大。

骨性Ⅲ類錯牙合畸形的早期診斷及早期矯治至關重要。兒童正處于快速生長發(fā)育期， 骨骼的可塑性較大， 并且比較容易因外力的干預而發(fā)生改建。環(huán)形上頜活動矯治器加前方牽引，可促進上頜骨向前生長，改善上下頜骨間不協(xié)調及側貌。我們相信， 隨著骨性Ⅲ類錯牙合臨床診療手段的發(fā)展及矯正器材料的研發(fā)，上頜前方牽引治療替牙期骨性Ⅲ類錯牙合，必將具有更廣闊的前景。

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Correction of skeletal class Ⅲ malocclusion with maxillary protraction

ZHANG He-jia, SUN Xiao-ju, ZHANG Hui, et al.

(Department of Stomatology, the People′s Hospital of Liaoning Province, Shenyang 110016, China)

Objective To investigate the effects of skeletal class Ⅲ malocclusion with maxillary protraction. Methods Thirty patients at period of replaced teeth with skeletal class Ⅲ malocclusion were treated by maxillary protraction appliance, pretreament and postreatment cephalometric analysis were carried out. Average treatment time was 12 months. The effects were judged by observing the changes of soft and hard tissues. Results Anterior crossbite malocclusion on all cases was relieved with forward-downward growth of maxillae and remarkable enlarged SNA angle; the disharmony of jaw to jaw relationship improved; the appearance of the soft tissue was also improved. Conclusion The maxillary protraction could obtain a striking effectiveness on correction of skeletal class Ⅲ malocclusion and reduce the probabilities of orthognathic surgery.

Maxillary protraction appliance; Skeletal class Ⅲ malocclusion; Soft tissue

110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院 口腔科 第一作者：張賀佳(1977-)，女，遼寧葫蘆島人，主治醫(yī)師，碩士. 通信作者：孫曉菊，110016，遼寧省人民醫(yī)院 口腔科，電子信箱：xiaojusun@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.016

R782.2

A

1673-7040(2015)02-0109-03

2014-11-13)