張吉　蔣萱　陳兵　王晉煌

鼻的外形對(duì)良好的容貌有舉足輕重的作用，無論男女都?jí)粝霌碛型Π慰⌒愕谋亲?。而我們通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，并不是所有的患者在接受了隆鼻手術(shù)之后都能得到滿意的效果。究其原因，只是增加了鼻背的高度卻忽視了鼻背的寬度。過寬的鼻背會(huì)使人顯得慵懶、拖沓、不精神，而寬度適中的鼻背則顯得俊朗清秀。鑒于此，筆者就鼻背寬度相關(guān)美學(xué)及寬鼻背截骨矯正作此綜述。

1 寬鼻畸形的解剖基礎(chǔ)

鼻背主要分為上方的骨性鼻背和下方的軟骨性鼻背。骨性鼻背由兩片鼻骨連接而成，向上與額骨鼻突相連，外下側(cè)與上頜骨鼻突相連，并與后者形成了梨狀孔。其中鼻骨的寬度決定了鼻背上1/3[1]的寬度，于內(nèi)眥處最窄且骨質(zhì)最厚；上頜骨鼻突之間的距離則決定鼻基底的寬度，于梨狀孔下緣最寬且骨質(zhì)最薄[2]。研究證明，隨著年齡增大男性鼻骨厚度逐漸變薄，而在女性中未發(fā)現(xiàn)同樣的規(guī)律[3]。骨性鼻錐與鼻背軟骨相融合，同樣骨性鼻中隔亦與軟骨鼻中隔相融合。鼻部軟骨主要包括：側(cè)鼻軟骨、鼻中隔軟骨及鼻翼軟骨，其中側(cè)鼻軟骨和鼻中隔軟骨組成鼻背的軟骨部分。正面觀時(shí)，側(cè)鼻軟骨為三角形，其與鼻骨緊密結(jié)合，共同構(gòu)成鼻礁石的一部分；鼻中隔軟骨與骨性鼻中隔及側(cè)鼻軟骨的上部緊密結(jié)合。鼻中隔軟骨或側(cè)鼻軟骨的上部過厚均會(huì)導(dǎo)致軟骨性鼻背的增寬，可表現(xiàn)為方形鼻背[4]。根據(jù)上述解剖特點(diǎn)可將寬鼻分為骨性和軟骨性，在臨床上識(shí)別寬鼻類型對(duì)治療至關(guān)重要，本文的研究重點(diǎn)即為骨性寬鼻畸形。

2 鼻背寬度美學(xué)分析與寬鼻畸形分類

理想的鼻背應(yīng)為鼻梁平直、寬度適當(dāng)、橫斷面接近正三角形。正面觀時(shí)，鼻骨之間的寬度應(yīng)該小于鼻翼基底之間寬度的75%[5]，我國(guó)漢族人鼻寬與面寬之比應(yīng)在0.24～0.28為宜[6]。漢族青年女性鼻背寬度一般為（19.11±4.10）mm [7]。理想的鼻長(zhǎng)度（從鼻根點(diǎn)至鼻中隔下點(diǎn)）應(yīng)該是鼻根點(diǎn)至頦下點(diǎn)之間距離的43%左右，我國(guó)青年女性分布于（43.35±3.47）mm[7]。而理想的鼻寬度應(yīng)為鼻長(zhǎng)度的60%左右[8]，我國(guó)男性成人鼻寬/鼻長(zhǎng)約為65.17%[9]，而女性的此比值約為59.79%[10]。鼻背高度從鼻根至鼻尖應(yīng)該逐漸增高，其連線應(yīng)與垂直面成30°～40°角，鼻根應(yīng)在瞳孔連線稍偏上的位置[11]。

鼻背美學(xué)曲線亦決定鼻背的美觀程度。鼻背美學(xué)曲線是兩條從眶上緣眉毛內(nèi)側(cè)起點(diǎn)沿鼻背向下延伸直至鼻尖向內(nèi)凹陷的曲線[12]，其流暢性對(duì)鼻背的美感有較大的影響。鼻背較寬的患者，往往鼻背曲線不夠平順，于鼻背部應(yīng)該平滑向內(nèi)凹陷的部分反而突出來，造成鼻背部的臃腫感。通常認(rèn)為可以通過鼻背內(nèi)部結(jié)構(gòu)的重建來塑造平滑的鼻背美學(xué)曲線。此外，鼻背部應(yīng)該保持筆直，沿眉間點(diǎn)至頦下點(diǎn)之間的連線左右對(duì)稱。Gruber[13]教授將寬鼻畸形分為三種類型：①寬鼻基底畸形；②寬鼻基底+寬鼻背畸形；③寬鼻背畸形。Paul 等[14]也將寬鼻描述成寬鼻背和寬鼻基底兩類。韓國(guó)教授HW[15]曾描述本國(guó)人骨性鼻背寬度為（9.2±2.4）mm，梨狀孔寬度為（25.7±2.0）mm，相比于白種人（13.0±2.4）mm[16]和（23.7±1.6）mm [17]而言，我們認(rèn)為東方鼻子的主要特點(diǎn)是骨性鼻弓較窄，而鼻基底部較寬，即：梨狀孔/上頜骨鼻突之間距離過寬，導(dǎo)致鼻背側(cè)面與面頰部之間的夾角增大，這不僅破壞了鼻背兩側(cè)美學(xué)曲線的流暢性，難以產(chǎn)生美感；同時(shí)影響到正面觀時(shí)鼻子在整個(gè)面部中的立體感。這也解釋了為什么很多隆鼻患者對(duì)術(shù)后效果常常不夠滿意。

3 寬鼻畸形的手術(shù)治療：截骨術(shù)

目前，寬鼻畸形的矯正主要采取手術(shù)截骨的方式。根據(jù)不同的截骨路線可將手術(shù)方法分為側(cè)鼻截骨、正中線截骨、旁正中線截骨或聯(lián)合使用等方法[4，12，18]。根據(jù)手術(shù)入路的不同分為：①鼻外入路截骨術(shù)；②鼻內(nèi)骨膜下截骨術(shù)；③鼻內(nèi)經(jīng)骨膜截骨術(shù)； ④口腔唇下入路截骨術(shù)[19]。

3.1側(cè)鼻截骨術(shù)：側(cè)鼻截骨術(shù)是鼻整形術(shù)中的一種常用術(shù)式，不僅具有矯正寬鼻畸形的作用，同時(shí)也可以矯正窄鼻畸形、歪鼻畸形、關(guān)閉“開窗畸形”等。其截骨線沿梨狀孔上行直至內(nèi)眥，根據(jù)高度的不同，截骨線分為：低-低截骨（low to low），低-高截骨（low to high），高-高截骨（high to high）[12]。根據(jù)截骨方法及手術(shù)入路的不同，常見的側(cè)鼻截骨術(shù)可分為以下三種：

3.1.1鼻內(nèi)連續(xù)截骨術(shù)：取鼻內(nèi)骨膜下入路，截骨線由梨狀孔沿鼻面溝直達(dá)內(nèi)眥。于梨狀孔處鼻黏膜切一較小切口，再將截骨刀插入黏膜切口，用骨錘輕敲截骨刀刀柄尾部進(jìn)行截骨。連續(xù)截骨術(shù)的起點(diǎn)應(yīng)該從下鼻甲附著部位之上開始，保留末端一塊骨性三角即Webster's骨性三角，以保護(hù)外側(cè)懸韌帶的連接，防止前庭變窄，保證骨性鼻通氣道的通暢[12]。

3.1.2外鼻穿孔截骨術(shù)：取鼻外經(jīng)皮入路，于鼻面溝預(yù)計(jì)截骨線的中點(diǎn)處做皮膚切口，插入截骨刀至骨膜，并在骨膜下分離以防損傷內(nèi)眥動(dòng)脈，避免術(shù)中出血及術(shù)后瘀血。從梨狀孔處開始至內(nèi)眥平面進(jìn)行穿孔，相鄰兩孔間隔2～3mm。完成雙側(cè)鉆孔后，用手指輕壓鼻背以造成骨折[20]。這種方法對(duì)于經(jīng)驗(yàn)有限的醫(yī)生，可以更精準(zhǔn)地完成手術(shù)。但對(duì)于鼻扭曲度較大，或鼻骨側(cè)壁骨質(zhì)較厚的患者還是應(yīng)該選擇連續(xù)截骨。術(shù)中更換手術(shù)方式的時(shí)機(jī)[12]：骨質(zhì)較厚的患者，如果在外鼻穿孔后無法通過手指加壓而完成截骨，此時(shí)可嘗試鼻內(nèi)連續(xù)截骨，以達(dá)到理想的效果并防止手術(shù)創(chuàng)傷過大；當(dāng)發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)連續(xù)截骨無法準(zhǔn)確地經(jīng)過預(yù)先設(shè)計(jì)的截骨線時(shí)，可考慮行鼻外穿孔截骨，以避免形成不必要的截骨線。

3.1.3口內(nèi)入路截骨術(shù)：先于面部皮膚標(biāo)記所需截骨線，于雙側(cè)尖牙之間上齒齦溝做切口，全層切開黏膜，以骨膜剝離子于骨膜下剝離，顯露上頜骨、鼻骨。以骨鑿沿面部標(biāo)記線于上頜骨額突截骨，雙側(cè)截骨后手壓截?cái)嗟碾p側(cè)鼻骨造成骨折，操作中注意雙側(cè)對(duì)稱[21]。

側(cè)鼻截骨的禁忌證：①鼻骨過短：該類患者接受側(cè)鼻截骨會(huì)導(dǎo)致鼻骨過窄或鼻穹窿塌陷。若無法避免鼻整形術(shù)，鼻外穿孔截骨術(shù)會(huì)提供更好的控制力和穩(wěn)定性；②老年人：因骨質(zhì)脆弱，在截骨術(shù)中有碎裂的風(fēng)險(xiǎn)；③扁平鼻：該類患者常常鼻頭肥大而鼻骨短小，行鼻截骨術(shù)后會(huì)造成縮窄的鼻背與肥大的鼻頭之間的不協(xié)調(diào)，所以不建議單純行鼻截骨術(shù)。

3.2旁正中線截骨術(shù)：旁正中截骨即沿鼻中隔兩側(cè)進(jìn)行截骨，再將兩側(cè)的鼻骨與鼻中隔分離。其截骨線與側(cè)鼻截骨的截骨線相平行。旁正中截骨可適用于寬鼻畸形、歪鼻畸形的矯正。旁正中截骨手術(shù)入路：①鼻前庭頂部黏膜從鼻內(nèi)入路進(jìn)行；②經(jīng)軟骨間切口，從上面分離鼻骨[22]。

在不開放的鼻整形術(shù)中，旁正中截骨術(shù)通常采用寬約3mm的骨刀，經(jīng)由軟骨間的切口進(jìn)行。在開放的鼻整形術(shù)入路中，旁正中截骨術(shù)可以更精確。如需同時(shí)進(jìn)行旁正中截骨術(shù)與側(cè)鼻截骨術(shù)，則旁正中截骨術(shù)應(yīng)在側(cè)鼻截骨術(shù)之前進(jìn)行，這樣可以獲得更好的穩(wěn)定性。為了增加支持力，鼻骨上的軟組織應(yīng)該被保留。

3.3正中截骨術(shù)：正中截骨術(shù)即在兩側(cè)鼻骨的銜接處將鼻骨沿鼻中隔向兩側(cè)分開的手術(shù)，一般用于較嚴(yán)重的寬鼻、歪鼻畸形，需要移動(dòng)鼻側(cè)壁的情況；或無駝峰的寬鼻畸形、醫(yī)源性的“開窗畸形”、需增寬鼻背并置入假體、較厚鼻骨的截骨[23]等情況。在現(xiàn)代鼻部整形的審美概念中并不推崇過小及過窄的鼻子，且對(duì)于畸形較輕的病例，此術(shù)式會(huì)導(dǎo)致鼻背部不規(guī)則，所以正中截骨術(shù)的使用要慎重[24]。手術(shù)方法：將骨刀插入側(cè)鼻軟骨之間的縫隙，并傾斜骨刀與矢狀平面呈15°夾角。用鼓錘輕敲骨刀末端，使骨刀向上截骨直達(dá)內(nèi)眥平面。如果鼻背需要較大程度的縮窄，則應(yīng)切除與鼻中隔相連接的楔形骨片。正中截骨的截骨方向主要有與矢狀面呈15°角及與矢狀面平行兩種。呈15°角的截骨入路符合鼻骨碎裂時(shí)的自然裂隙，同時(shí)也可以防止骨刀插入到鼻根部較厚的骨質(zhì)內(nèi)[25]。Raymond[23]認(rèn)為，如果平行截骨，有引發(fā)鼻背“巖石樣畸形”的風(fēng)險(xiǎn)，即于鼻背可見并可觸及突出的骨性節(jié)段。此外，當(dāng)聯(lián)合使用多種截骨術(shù)時(shí)，與矢狀面平行的正中截骨會(huì)導(dǎo)致側(cè)鼻截骨的截骨線變形。

3.4截骨術(shù)并發(fā)癥：術(shù)后常見的并發(fā)癥包括失血過多、水腫和瘀斑、功能性鼻阻塞、術(shù)后鼻外形不對(duì)稱、淚囊裝置的損傷導(dǎo)致溢淚、“搖擺”現(xiàn)象、“階梯”現(xiàn)象、軟骨性鼻側(cè)壁大范圍不全骨折、鼻背骨的不規(guī)則等[22]。

4 討論

4.1 寬鼻畸形與“鼻背坡度”：通常所說的寬鼻畸形，除先天性鼻骨寬大，也可由外傷所致的鼻骨中央塌陷、鼻骨與上頜骨鼻突向外移位而繼發(fā)引起?；加袑挶腔蔚幕颊?，往往難以實(shí)現(xiàn)鼻部美學(xué)曲線的流暢性，顯得鼻部相對(duì)塌陷或肥大臃腫。部分患者希望通過單純的隆鼻手術(shù)謀求改善，結(jié)果往往不盡人意。臨床上骨性鼻寬的定義為：梨狀孔頂點(diǎn)水平至兩側(cè)鼻頜溝垂直交點(diǎn)間的距離。在我國(guó)其測(cè)量值大概為男性（15.4±1.6）mm、女性（14.8±1.2）mm[26]。在臨床操作中，可以通過CT平片來獲得患者骨性鼻寬的數(shù)據(jù)，但此種方式不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成了不必要的射線損傷，為臨床工作帶來不便。如何通過一種簡(jiǎn)易、快速的體表測(cè)量即能完成對(duì)寬鼻畸形患者的診斷及分類引起了筆者的思考。在《現(xiàn)代韓國(guó)鼻整形術(shù)》一書中曾提出CT成像里鼻頜溝與鼻骨之間的角度可表示鼻隆起的程度，在此我們暫且將這個(gè)角度的補(bǔ)角稱之為“鼻背坡度”，即鼻背側(cè)面與頰部平面所成的角，我們發(fā)現(xiàn)此角度的變化能較好地反映正面觀時(shí)鼻背部的寬度及突出程度。邱大學(xué)等[26]對(duì)我國(guó)人群的這一角度進(jìn)行了測(cè)量，其值為男性142.3°±3.5°、女性128.6°±3.4°，但并未闡明測(cè)量是在哪一平面進(jìn)行。此外，現(xiàn)在臨床上尚無相應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)說明此角度的分布對(duì)鼻背部外形的影響，這將是我們下一步的研究重點(diǎn)。我們將分別過內(nèi)眥平面、眶下緣平面以及鼻礁石平面觀察鼻背側(cè)面與面頰部之間的夾角，評(píng)價(jià)大家認(rèn)為美觀的鼻子其“鼻背坡度”在此三個(gè)平面的分布區(qū)間，為臨床上隆鼻或鼻截骨術(shù)的術(shù)前設(shè)計(jì)提供參考。

4.2截骨術(shù)中的注意事項(xiàng)：目前臨床上解決寬鼻畸形的方法主要為截骨術(shù)，Gruber[13]認(rèn)為“寬鼻基底畸形”適合采用鼻外側(cè)截骨，去除多余上頜骨鼻突；“寬鼻基底+寬鼻背畸形”適合鼻外側(cè)截骨聯(lián)合正中截骨；“寬鼻背畸形”則很少見，多為鼻外側(cè)截骨術(shù)后繼發(fā)畸形，由鼻基底寬度過矯正或鼻背寬度矯正不足所致的相對(duì)平行的鼻骨，可選用正中截骨來處理。

在進(jìn)行側(cè)鼻截骨術(shù)時(shí)，可以同時(shí)行駝峰鼻矯正或假體隆鼻，但應(yīng)避免截骨的腔隙與隆鼻的腔隙相通，以避免假體移位及術(shù)后感染。在骨膜下操作時(shí)要盡量精細(xì)，保持其完整性，同時(shí)可以采用頭端為“V形”的骨刀代替?zhèn)鹘y(tǒng)的直骨刀，以減少出血[27]。鼻骨截骨時(shí)一定要盡量遵循預(yù)計(jì)截骨線，沿鼻面溝上行時(shí)在內(nèi)眥角不要過深，以保護(hù)眼內(nèi)眥韌帶和淚囊不受損傷，且內(nèi)眥韌帶上方鼻骨較厚，很難操作，容易損傷鼻淚管。無論哪種方法，手術(shù)關(guān)鍵之一是保留Webster三角（上頜骨額突尾部，靠近鼻閥的三角形區(qū)域），以防止鼻骨塌陷而影響鼻通氣功能。此外，因?yàn)楸枪遣煌课坏暮穸炔煌绻毓菚r(shí)能夠遵循鼻骨的自然骨折線進(jìn)行，則會(huì)使截骨效果更理想、更可預(yù)計(jì)，如若跨越了自然骨折線截骨，會(huì)使截骨的可控性差，進(jìn)而導(dǎo)致視覺及觸覺上的畸形。同時(shí)，鼻骨截骨的骨塊要保留適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度以便于塑形，任何的牽拉或張力都可能造成術(shù)后畸形復(fù)發(fā)。

4.3側(cè)鼻截骨術(shù)鼻內(nèi)、外入路的比較：鼻外入路的優(yōu)勢(shì)在于可以最大程度地保留骨膜，這對(duì)截?cái)嗟谋枪强梢云鸬骄S持穩(wěn)定的作用，減小了術(shù)后出現(xiàn)鼻側(cè)壁塌陷和氣道阻塞的可能[28]。鼻內(nèi)入路造成黏膜及骨膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)性更高，加大了術(shù)中出血及術(shù)后水腫、瘀血的可能性[29]。鼻外入路的問題在于手術(shù)切口在鼻外側(cè)，雖然很小，但仍然面臨遺留瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。Helal等[30]通過對(duì)大樣本量的患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，白種人患者術(shù)后遺留的瘢痕很難被人察覺。但鑒于不同人種體質(zhì)的差異，我國(guó)外科醫(yī)生仍然很少選擇外側(cè)入路進(jìn)行鼻部截骨。Helal等還研究了兩種不同的側(cè)鼻截骨術(shù)式對(duì)內(nèi)鼻閥及鼻氣道通氣功能的影響，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式對(duì)內(nèi)鼻閥的減小及氣道通氣功能的減低并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。傳統(tǒng)的側(cè)鼻截骨其截骨線是沿著鼻側(cè)壁上頜骨鼻突進(jìn)行，而Spencer Cochran等[31]提出了一種“解剖學(xué)截骨”（anatomic nasal osteotomy）的概念，此種截骨術(shù)的截骨線處在或靠近鼻骨骨性連接的接縫處，這使得每一塊鼻骨都能被獨(dú)立且完整地操作和處理，使術(shù)后功能和美學(xué)的結(jié)果得到了最優(yōu)化。

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[收稿日期]2014-05-16 [修回日期]2014-06-26

編輯/李陽利