鐘業(yè)宏 俞哲元 韋敏

【提要】 鼻作為面部最重要的器官之一，其形態(tài)、比例的協(xié)調(diào)是面部美學的重要組成部分。隨著鼻整形術(shù)的普及，鼻背、鼻尖等部位的鼻整形技術(shù)日趨成熟。但鼻翼的整形常被忽視，導致綜合鼻整形不能達到最佳效果，破壞整體的面部美學。本文就鼻翼美學標準、鼻翼測量、鼻翼肌肉及鼻翼過寬的治療方式進行綜述，為鼻綜合整形提供參考。

根據(jù)亞洲人鼻根低平、鼻尖圓鈍、鼻翼過寬、鼻翼肥大等特點，Yotsuyanagi等[1]將外鼻分為鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼四個亞單位，并將涉及兩個及兩個以上亞單位的整形稱為鼻綜合整形。目前，鼻綜合整形是整形外科普及程度最高的手術(shù)之一，對鼻根、鼻背、鼻尖整形的美學標準及整形方式的研究已經(jīng)相對全面，而對鼻翼亞單位的研究卻甚少，導致鼻綜合整形術(shù)后各亞單位之間不能達到美學的整體協(xié)調(diào)性。本文主要通過文獻綜述，對鼻翼的美學標準、鼻翼測量方法、鼻翼肌肉解剖分布以及鼻翼過寬的治療方式進行總結(jié)、分析，并試圖找到鼻翼過寬診治的最佳標準，探討其在臨床鼻綜合整形中的應用。

1 鼻翼過寬及鼻翼美學標準

Gunter等[2]認為面部的理想形態(tài)比例可從垂直方向上分為三等份以及水平方向上分為五等份。從正中線發(fā)際緣至頦尖，將全臉水平分為三等份，鼻部占其中央1/3部分；從一側(cè)耳輪邊至另一側(cè)耳輪邊，垂直方向上分為五等份，外鼻為中央1/5部分。其中鼻翼的理想美學標準：①從下往上看，鼻尖與雙側(cè)鼻翼應構(gòu)成等邊三角形外形，鼻尖下葉占鼻小柱上1/3的高度，鼻孔占鼻小柱下2/3的高度；②雙側(cè)鼻翼寬度約為兩內(nèi)眥之間連線的距離。但鼻翼過寬的定義存在爭議。孫寶珊等[3]就300例中國女性進行鼻翼測量，認為鼻翼長度超過22 mm、鼻翼高度超過13 mm就會造成視覺上的鼻翼過寬；Rohrich等[4]認為鼻翼寬度應在31～33 mm，超過以上范圍就可以視為鼻翼過寬。以上數(shù)據(jù)與結(jié)果均存在人種與地域性差異，缺乏普遍性。因此在定義鼻翼過寬時，我們一般認為：雙側(cè)鼻翼最寬處距離應等于或稍大于兩內(nèi)眥之間距離[5]且鼻翼最寬處到鼻翼基底距離一般不超過2 mm[4]，若超過以上標準，即可診斷為鼻翼過寬。

2 鼻翼亞單位的測量

目前臨床上鼻翼的測量方法主要有兩種：直接測量、間接測量。直接測量[6]為直接使用測量工具(游標卡尺、直尺)對鼻翼進行測量并進行數(shù)據(jù)記錄、分析，屬于靜態(tài)的測量方法。在進行鼻翼測量時，要根據(jù)研究目的的不同進行不同部位的測量(如兩內(nèi)眥距離、雙側(cè)鼻翼基底距離、雙側(cè)鼻翼最寬處距離、雙側(cè)鼻翼厚度、左右鼻孔寬度等)，并注意盡量同一人同一套測量工具進行測量，減少系統(tǒng)誤差。間接測量目前一般有照相測量法、三維掃描法。照相測量法為按照整形外科攝像標準[7-9]進行不同角度的拍攝后使用相關(guān)軟件進行測量，注意每次攝像的距離、焦距、背景等應一致且在拍照時放置已知長度的參照物。2005年歐洲顱頜面協(xié)會顱頜面整形手術(shù)攝影指南：①鏡頭采用90～105 mm定焦鏡頭；②天藍色背景；③兩個白光攝影燈放置在患者45 °處，距離1～1.5 m；④光圈>16，且快門<1/125 s；⑤相機高度與患者目標部位高度一致(面部推薦對焦部位為Frankfort水平平面)。其中需注意的是焦點應定在雙眼外眥之內(nèi)從而避免點位深度差的出現(xiàn)，造成間接測量的誤差。三維掃描法[10]則是通過三維掃描工具進行全面部同步掃描后進行數(shù)據(jù)重建，進而直接得到被測量者的數(shù)字化三維立體模型的一種動態(tài)測量方法。目前常用的三維掃描系統(tǒng)3 d-MD三維攝影系統(tǒng)則是利用雙目視覺原理進行三維掃描重建。該系統(tǒng)由6臺捕捉二維點的相機和一個工業(yè)級的同步閃光系統(tǒng)構(gòu)成。圖像捕捉范圍為180 °(耳到耳)，圖像捕捉速度1.5 ms。相機捕捉受試者面部的反射光，生成云點陣傳入電腦系統(tǒng)，通過算法將多個相機傳入的云點陣坐標系進行擬合，合成三維立體圖像，并同步對掃描物體的標記點進行動態(tài)記錄及測量。

直接測量法方便快捷，可重復性強，但該測量方法容易產(chǎn)生誤差，且測量結(jié)果僅為靜態(tài)數(shù)據(jù)。鼻翼作為外鼻中活動度最大的亞單位之一，鼻翼過寬應關(guān)注動態(tài)和靜態(tài)兩種情況，因此直接測量法不能完全滿足鼻翼測量的需求。間接測量法，尤其是三維掃描法，精度較高且能起到動態(tài)測量、動態(tài)捕捉的效果，能滿足鼻翼動態(tài)與靜態(tài)測量的要求，缺點在于測量器械費用昂貴，且需配備專業(yè)的操作人員，普及推廣存在難度。

3 鼻翼肌肉解剖

鼻翼肌肉的研究已相對成熟，維持鼻翼形態(tài)及控制鼻翼活動的肌肉主要有提上唇鼻翼肌、上唇提肌、鼻橫肌、鼻肌翼部等。這些肌肉通過收縮及相互作用可使鼻翼擴張和縮小，以及鼻翼上提和下降。Hur等[11]發(fā)現(xiàn)，前鼻擴張肌(Dilator naris anterior，DNA)、前鼻庭擴張肌(Dilator naris vestibular，DNV)對維持鼻翼形態(tài)及雙側(cè)鼻翼的活動度起到重要作用。其中，DNA起自大翼軟骨外側(cè)腳的外側(cè)面及附件軟骨外側(cè)腳表面至鼻翼溝以上的皮膚，其收縮使鼻翼外展鼻孔擴張；而DNV連接鼻小葉表面皮膚及前庭皮膚，收縮時可使鼻面溝外展及雙側(cè)鼻翼擴張，鼻孔擴大。Ducut等[12]的研究根據(jù)雙側(cè)鼻孔長軸形成的夾角大小，將新鮮尸體的鼻翼分為水平型、垂直型。其中，水平型鼻翼為雙側(cè)鼻孔長軸夾角大于90 °，垂直型鼻翼為雙側(cè)鼻孔長軸夾角小于60 °。通過對鼻翼的仔細解剖分離，發(fā)現(xiàn)水平型鼻翼者(鼻翼較為寬大)前鼻擴張肌肉(DNA)以及鼻肌翼部較垂直型鼻翼者更為發(fā)達。由此可見，相應鼻翼肌肉的過度發(fā)達可能是造成鼻翼過寬、鼻翼動度過大的原因之一。

4 鼻翼過寬的治療方式

第1例鼻翼縮小術(shù)距今已有100多年的歷史。基于鼻翼外切及鼻翼內(nèi)切兩種基本術(shù)式，已衍生出各種各樣的手術(shù)方法[13]。目前，國內(nèi)在鼻綜合整形中對鼻翼這一亞單位的治療仍持審慎的態(tài)度。國外報道的鼻翼過寬的治療方式主要有四種，即皮下隧道縫合法、鼻翼切除法、鼻翼V-Y皮瓣推進法和皮下蒂鼻翼收攏法。

4.1 皮下隧道縫合法

皮下隧道縫合法是一種鼻翼微創(chuàng)治療方法，操作相對簡單便捷，但適用范圍小、遠期效果難以預料，且復發(fā)率較高。皮下隧道縫合法主要應用于輕度鼻翼過寬(鼻基底寬度正常且雙側(cè)鼻翼寬度過寬)，對于鼻基底、雙側(cè)鼻翼寬度皆超過正常范圍的患者一般效果不明顯。該方法臨床上已很少使用[14]。

4.2 鼻翼切除法

鼻翼切除法是目前較常用的方法。該方法的術(shù)式基本都是以鼻翼楔形外切術(shù)和鼻翼內(nèi)切術(shù)為基礎的，通過切除過多的鼻翼組織來改變外鼻下部的外在寬度。鼻翼內(nèi)切術(shù)主要通過鼻翼基底切除及鼻前庭部分切除來縮小鼻檻寬度及改變鼻孔形態(tài)[15]。

4.2.1單純性鼻翼外側(cè)過寬

此類主要表現(xiàn)為基底寬度正常、雙側(cè)鼻翼最外側(cè)寬度過寬。一般直接采用鼻翼楔形切除術(shù)即可，無需通過內(nèi)切術(shù)縮小鼻翼基底寬度。

4.2.2單純性鼻翼基底過寬

此類主要表現(xiàn)為雙側(cè)鼻翼最外側(cè)正?；蛘呱詫挘且砘讓捰陔p側(cè)鼻翼最外側(cè)。一般直接采用內(nèi)切術(shù)即可，也可以同時聯(lián)合鼻翼楔形切除術(shù)進行糾正。

4.2.3鼻翼外側(cè)及鼻翼基底過寬

此類主要表現(xiàn)為雙側(cè)鼻翼最外側(cè)及鼻翼基底同時過寬。一般采用楔形外切術(shù)聯(lián)合內(nèi)切術(shù)治療，但需要注意聯(lián)合手術(shù)時在水平方向與垂直方向上切除的組織比例，避免出現(xiàn)鼻翼外側(cè)的生理曲度改變及雙側(cè)鼻翼不對稱等問題。

4.2.4其他類別

鼻翼過寬同時也可以表現(xiàn)為鼻翼肥厚、鼻翼基底皮膚卷曲外凸以及上述三種基本類型的結(jié)合，手術(shù)方式主要為鼻翼楔形切除及內(nèi)切術(shù)的靈活結(jié)合。

鼻翼切除法是目前臨床上效果最顯著、復發(fā)率最小的鼻翼縮小的治療方式。雖目前手術(shù)方式多種多樣，但鼻翼切除仍需謹慎?；诒遣科つw的特殊性，一旦操作不慎難以修復。因此，在行鼻翼切除時，須謹慎術(shù)前設計，堅持寧少勿多，術(shù)中調(diào)整的原則。同時也需保持雙側(cè)鼻翼術(shù)后的對稱性(術(shù)后雙側(cè)鼻翼到鼻小柱的距離、鼻孔形態(tài)及寬度等)。此外，鼻翼切除需要保持鼻翼的生理曲度，一般建議切口距離鼻翼溝1 mm以上，以保持外鼻的正常生理形態(tài)及保護鼻尖血供[16-17]。

4.3 鼻翼V-Y皮瓣推進術(shù)

該方法最早由Hamilton[18]于2014年提出。其主要特點在于避免了鼻翼組織的切除，且手術(shù)具有可逆性、可調(diào)節(jié)性，可在一定程度上改變鼻翼基底及鼻翼外側(cè)寬度，但可縮小程度不如手術(shù)切除法。該方法相對手術(shù)切除操作簡單，但后期持續(xù)效果及復發(fā)率缺乏進一步的研究數(shù)據(jù)。此外，該方法不適用于鼻翼基底合并鼻翼外側(cè)過寬患者，此類患者行V-Y皮瓣推進時可能因為推進組織過多而導致鼻前庭異常卷曲隆起，這也是V-Y皮瓣推進術(shù)的并發(fā)癥之一。

4.4 皮下蒂鼻翼收攏法

皮下蒂鼻翼收攏法是目前針對鼻翼過寬治療的最新方法，由Hirohi等[19]于2018年提出。該方法主要運用于鼻翼最外側(cè)及鼻翼基底過寬的患者，相較于傳統(tǒng)的鼻翼切除法，具有創(chuàng)傷少、更好維持原有鼻翼生理曲度、活動度以及術(shù)后瘢痕不明顯的優(yōu)點，但操作困難、糾正幅度相對較小。該術(shù)式的操作原理與皮下隧道縫合法相似，但因制備皮下蒂與對側(cè)縫合而增加了雙側(cè)的收縮力，使其術(shù)后效果及術(shù)后維持時間優(yōu)于皮下隧道縫合法。長達15年的隨訪研究顯示，該方法具有術(shù)后效果明顯且復發(fā)率較低的特點，具有較強的臨床應用價值。

綜上所述，鼻翼整形作為鼻綜合整形的重要組成部分，目前仍有極大的發(fā)展空間。通過對鼻翼美學的深入了解，以及對鼻翼過寬的明確診斷與治療，可在很大程度上提高鼻綜合整形的效果。皮下隧道縫合法操作簡單、避免手術(shù)切除，但適用范圍小、復發(fā)率高，臨床上已較少使用。鼻翼切除術(shù)是目前臨床上適用范圍最廣、效果及持續(xù)性最好的方法，但操作難度和手術(shù)風險較大且術(shù)后并發(fā)癥較多。V-Y皮瓣推進術(shù)是近年來新的鼻翼整形方式，具有避免組織切除、可逆性及可調(diào)節(jié)性的特點，但缺乏對復發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)數(shù)據(jù)，仍需等待進一步的結(jié)果報道。皮下蒂鼻翼收攏法創(chuàng)傷少、更好地維持了原有的鼻翼生理曲度、活動度，且術(shù)后瘢痕不明顯，隨訪研究顯示術(shù)后復發(fā)率低且維持效果好，具有較好的臨床應用價值，但因操作復雜使其推廣較難。