朱長云，馬建國

（南通瑞慈醫(yī)院泌尿外科，江蘇南通226010）

腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器在后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)中的應(yīng)用

朱長云，馬建國

（南通瑞慈醫(yī)院泌尿外科，江蘇南通226010）

目的：探討腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器在后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析我院借助腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器行后腹腔鏡腎囊腫去頂手術(shù)59例單純性腎囊腫患者的臨床資料，其中左側(cè)35例，右側(cè)21例，雙側(cè)3例。結(jié)果：59例后腹腔鏡下手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間（54.80±9.86）min，術(shù)中平均出血量（25.41± 5.42）mL，術(shù)后平均引流量（23.02±7.75）mL，引流管拔除時(shí)間平均（1.63±0.56）d，術(shù)后平均住院時(shí)間（5.16±1.53）d。術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～12個(gè)月，平均7個(gè)月，未見有囊腫復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：在后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器，能減少術(shù)中操作器械的更換，減少囊液流入腹膜后間隙，且視野清晰，節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，方法安全可靠，值得臨床推廣。

腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器；后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)；腎囊腫

單純性腎囊腫（simple renal cysts，SRC）是最常見的腎囊性疾病，常為單側(cè)單發(fā)，但也有多發(fā)和雙側(cè)發(fā)生，任何年齡均可發(fā)病，平均發(fā)病率為0.22%，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明［1］。隨著人們生活水平的提高，健康體檢越來越受重視，因而，更多的無癥狀較大腎囊腫被早期發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（laparoscopic Peng's multifunctional operative dissector，LPMOD）由嵇振嶺將彭氏多功能手術(shù)解剖器（Peng'smultifunctional operative dissector，PMOD）改進(jìn)而來［2］，我們于2006年2月至2014年5月，借助LPMOD對59例單純性腎囊腫患者行后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 病例

本組59例患者，行62側(cè)后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，其中3例為雙側(cè)手術(shù)，其余左側(cè)35例，右側(cè)21例。男29例，女30例，年齡29～80歲，平均年齡（56.78±11.79）歲。其中4例為單側(cè)2個(gè)囊腫，2例為單側(cè)3個(gè)囊腫，余53例為單側(cè)單個(gè)囊腫，囊腫超過1 h，以最大囊腫統(tǒng)計(jì)，囊腫平均直徑7.15 cm（4～12.3 cm），位于腎上極24例，腎中極10例，腎下極28例。有臨床表現(xiàn)如腰部酸脹、疼痛等癥狀者34例，體檢發(fā)現(xiàn)25例，伴有高血壓14例，伴有糖尿病、癲癇、肺氣腫各1例。術(shù)前除常規(guī)檢查外，均行B超及CT檢查，以了解腎囊腫是否與腎盂相通及囊腫的位置、大小、數(shù)目等，其中后期19例行CT重建，Bosniak腎囊腫分類［3］均為Ⅰ類（囊壁薄、無分隔、無鈣化、CT值在0～20 Hu）。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾患而不能耐受全麻手術(shù)；②無凝血功能障礙；③無囊腫合并感染、出血，排除囊性腎癌；④患側(cè)無手術(shù)史；⑤無其他全身麻醉手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 器械 LPMOD長約30 cm，直徑約5 mm，由1根金屬管制成，外包絕緣工程塑料，頭部5 mm無絕緣層，呈45°橢圓形斜面，尾端為方柱狀結(jié)構(gòu)的操作端，操作端含有沖洗吸引閥門、進(jìn)水排水通道及電極線接頭，通過腳踏控制電凝、電切操作。LPMOD是將吸引沖洗器、推剝器及電刀相結(jié)合的多功能解剖器，具有吸引、沖洗、刮扒、推剝、鈍切、電切、電凝等多種功能。LPMOD示意圖見圖1、圖2。

圖1 腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（整體）

圖2 腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（頭端）

1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，健側(cè)臥位，腰部墊高并抬高腰橋，術(shù)者站立于患者背側(cè)，取腋中線髂嵴上方一橫指橫切口長約1.5 cm，血管鉗分離切口后進(jìn)入后腹膜腔，手指鈍性分離，放入自制擴(kuò)張氣囊，充氣500～600 mL，擴(kuò)張5 min，形成腹膜后間隙，排氣后取出自制氣囊，插入10 mm套管針鞘并7號絲線縫合一針固定，置入Storz 30°腹腔鏡，接通氣腹機(jī)，沖氣壓力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），觀察腹膜無損傷。在鏡直視下分別在腋前線肋緣下及腋后線12肋下取切口置入10 mm和5 mm套管針鞘，視野清楚后，LPMOD電切縱行打開Gerota’s筋膜，分離脂肪囊至腎臟表面，根據(jù)CT提示的囊腫位置，沿腎臟表面分離，顯露整個(gè)囊腫及周圍腎實(shí)質(zhì)，囊腫鏡下多呈現(xiàn)藍(lán)色，LPMOD在囊腫中央電切一小口，并打開吸引閥門，及時(shí)將頭端插入囊腫內(nèi)吸出囊液，囊液吸盡后，術(shù)者一手持抓鉗自切開處提起囊腫壁，一手持LPMOD在距腎實(shí)質(zhì)邊緣約5～10 mm處環(huán)行電凝切除囊腫壁，取出囊壁組織后，殘留囊腫邊緣電凝止血，降低氣腹壓至3～5 mmHg，確認(rèn)切緣及術(shù)野無明顯出血后，退出操作器械，自腋后線穿刺孔置入硅膠胃管一根引流。切除囊腫術(shù)后送病理檢查。

2 結(jié)果

本組59例患者行62側(cè)后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間45～110 min，平均（54.80±9.86）min，雙側(cè)腎囊腫同臺手術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)間較長，包括了更換體位的時(shí)間；術(shù)中出血量10～55 mL，平均（25.41±5.42）mL；術(shù)后引流量0～50 mL，平均（23.02±7.75）mL；引流管拔除時(shí)間1～3 d，平均（1.63±0.56）d；術(shù)后住院4～7 d，平均（5.16±1.53）d。術(shù)中無正常腎實(shí)質(zhì)，腎盂，胸膜及腹腔臟器（肝、脾、腸管等）損傷，術(shù)后無大出血、尿漏、尿外滲及感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為腎單純性囊腫。隨訪3～12個(gè)月，平均7個(gè)月，行超聲或CT檢查，未見有囊腫復(fù)發(fā)病例，有腰部酸脹、疼痛者癥狀均緩解或消失。

3 討論

單純性腎囊腫是泌尿外科常見疾病，起源于一段擴(kuò)張的腎小管，后逐漸獨(dú)立分化成囊腫，診斷主要依靠影像學(xué)檢查，如B超、CT或MRI。外科處理指征［4］：①有疼痛癥狀或心理壓力者；②大于4 cm或有壓迫梗阻影像學(xué)改變者；③ 有繼發(fā)出血或懷疑癌變者。治療方法有經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化、輸尿管鏡下腎囊腫內(nèi)切開、經(jīng)皮腎囊腫去頂、開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)（經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后）行腎囊腫去頂減壓等。自1992年Hulbert［5］報(bào)道腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)以來，腹腔鏡手術(shù)以其安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為腎囊腫治療的首選方法［6］。

LPMOD在普通外科腔鏡治療中已被廣泛應(yīng)用于肝臟切除、膽囊切除等手術(shù)中［7-8］，且效果良好。但在泌尿外科手術(shù)中未見有使用報(bào)道，本組借助LPMOD進(jìn)行的59例后腹腔鏡下腎囊腫去頂手術(shù)中，進(jìn)入后腹腔后我們首先使用LPMOD的斜面尖端縱行切開腎周筋膜，而后通過其刮扒、推剝等功能，游離腎周脂肪并顯露腎囊腫，遇血管、纖維條索等組織時(shí)，通過電凝、電切處理，如遇出血，則打開吸引、沖洗閥門。對比電鉤或超聲刀進(jìn)行操作［6，9-10］，我們總結(jié)有如下優(yōu)點(diǎn)：① 減少術(shù)中手術(shù)器械的更換。使用超聲刀或電鉤切開腎周筋膜及脂肪囊時(shí)，游離出腎囊腫后要先切開囊壁，再更換吸引器吸出囊液，而后再改用切割器械切除囊腫壁并電凝止血，術(shù)中需反復(fù)更換操作器械。LPMOD集電切、電凝、吸引及沖洗為一體，可同步進(jìn)行并瞬間轉(zhuǎn)換，術(shù)中無需更換器械，手術(shù)能快速進(jìn)行。② 節(jié)省手術(shù)費(fèi)用。超聲刀為高值耗材，使用一段時(shí)間即需更換，因而使用超聲刀進(jìn)行腹腔鏡操作需加收超聲刀使用費(fèi)，無疑會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。使用LPMOD能順利完成手術(shù)，并無新增器械使用費(fèi)，相比而言更經(jīng)濟(jì)。③減少囊液進(jìn)入腹膜后間隙。使用其他器械切開囊壁后，需更換吸引器吸出囊液，在此過程中必然有囊液進(jìn)入腹膜后間隙，導(dǎo)致部分患者囊腫區(qū)有囊液殘留［8］，如遇到感染性囊液，有引起腹膜后感染可能。我們使用LPMOD，在切開囊壁瞬間即能及時(shí)吸出囊液，最大限度減少囊腫減壓后囊液流入腹膜后間隙的量。術(shù)中如不慎將囊腫刺破，也可使用LPMOD的吸引功能及時(shí)吸出囊液，而無需更換常規(guī)吸引器。但術(shù)中必須掌握LPMOD進(jìn)入囊腫的深度要隨囊壁塌陷逐步進(jìn)入，避免其尖端損傷腎實(shí)質(zhì)或腎集合系統(tǒng)，導(dǎo)致出血或術(shù)后尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生。④邊吸邊止血，視野清晰。有研究證明，在腹腔鏡肝臟切除術(shù)中，使用LPMOD可起到切肝速度快，止血效果佳，邊操作邊吸引，保持術(shù)野清晰的作用［7］。使用LPMOD進(jìn)行殘余囊壁或其他部位止血時(shí)，如遇出血較多，也可一邊進(jìn)行吸引，一邊電凝止血，必要時(shí)還可進(jìn)行沖洗，手術(shù)視野清晰，止血徹底。

因此，在后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)中應(yīng)用LPMOD，與超聲刀等相比，雖然手術(shù)時(shí)間可能稍有延長，但能減少術(shù)中操作器械的更換，減少囊液流入腹膜后間隙，且視野清晰，節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，方法安全可靠，值得臨床推廣。

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R692 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ B ［文章編號］ 1671-7783（2015）03-0268-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y150019

2015-01-29 ［編輯］何承志