周磊，嚴金川，于文敏，張小勇

（1.江蘇大學附屬金壇醫(yī)院心內科，江蘇金壇213200；2.江蘇大學附屬醫(yī)院心內科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

對氧磷酶1和D-D二聚體在不同類型急性冠脈綜合征冠脈介入治療患者中的變化及意義

周磊1，嚴金川2，*，于文敏1，張小勇1

（1.江蘇大學附屬金壇醫(yī)院心內科，江蘇金壇213200；2.江蘇大學附屬醫(yī)院心內科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

目的：探討血漿對氧磷酶1（PON1）、D-D二聚體在不同類型急性冠狀動脈綜合征（ACS）冠脈介入治療患者中的變化及對臨床不良事件的預測作用。方法：選取ACS冠脈介入治療患者181例，其中不穩(wěn)定型心絞痛（UAP組）60例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI組）63例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI組）58例，采用免疫分光光度法測定PON1水平，免疫比濁法測定D-D二聚體水平，出院后6個月采用電話、門診復查等方式隨訪，記錄臨床不良事件。結果：STEMI組PON1水平明顯低于NSTEMI組和UAP組，NSTEMI組明顯低于UAP組；STEMI組D-D二聚體水平明顯高于NSTEMI組和UAP組，NSTEMI組明顯高于UAP組，組間比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。STEMI組臨床不良事件發(fā)生率最高，其次為NSTEMI組，UAP組最低，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。聯合PON1水平越高、D-D二聚體檢測對臨床不良事件的預測ROC曲線下面積（AUC值）為0.952，明顯高于單項PON1（0.815）和D-D二聚體（0.824，P＜0.05）。結論PON1、D-D二聚體在不同臨床分型ACS冠脈介入治療患者中變化顯著，其中臨床分型越好，PON1水平越高、D-D二聚體水平越低，臨床不良事件發(fā)生率越低，兩者聯合檢測是ACS病情程度、臨床不良事件預測的有效指標。

對氧磷酶1；D-D二聚體；急性冠狀動脈綜合征；冠脈介入

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是一種嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP），非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）。相關研究顯示，對氧磷酶1（PON1）、D-D二聚體與ACS病情程度和預后狀況具有明顯相關性［1］。但關于兩者在不同類型ACS冠脈介入治療患者中的變化及對臨床不良事件的預測作用研究較少，本研究探討PON1、D-D二聚體對ACS冠脈介入治療患者臨床不良事件的預測價值，為臨床診斷和治療提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例

選取2012年1月至2014年9月期間我院心內科ACS冠脈介入治療患者181例，根據ACS臨床分型將患者分為UAP組60例，NSTEMI組63例，STEMI組58例。UAP組：男36例，女24例；年齡39～75歲，平均年齡（55.14±5.01）歲；病程2～15年，平均病程（8.12±1.24）年。NSTEMI組：男40例，女23例；年齡39～76歲，平均年齡（55.01±5.44）歲；病程2～14年，平均病程（8.05±1.01）年。STEMI組：男35例，女23例；年齡37～78歲，平均年齡（55.95±5.64）歲；病程2～14年，平均病程（8.09±1.08）年。3組患者在性別、年齡和病程等一般資料間的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合ACS的診斷標準，具有冠狀動脈介入治療適應證；排除標準：合并陳舊性心肌梗死，心瓣膜病變，擴張型心肌病，癥狀性心力衰竭，心房顫動，肥厚型心肌病，免疫系統疾病，結締組織病變，惡性腫瘤，感染，外傷，慢性阻塞性肺部疾病，肺動脈栓塞和肝腎功能不全等。

1.2 方法

1.2.1 免疫分光光度法測定PON1水平 全部患者于住院當天靜息狀態(tài)下抽取靜脈血2 mL，注入肝素抗凝試管中，滴入10%依地酸二鈉30μL，抑肽酶30μL、混勻后經4℃環(huán)境下3 000 r/min離心10 min，取血漿并置于-20℃冰箱中備存，采用紫外可見分光光度計（北京中聯科儀公司）測定，嚴格按照PON1試劑盒說明書操作（由上海希美生物公司提供，產品編號為CSB-E15009h）。

1.2.2 免疫比濁法測定D-D二聚體水平 全部患者于住院當天靜息狀態(tài)下抽取靜脈血2 mL，注入含9∶1枸櫞酸鈉抗凝管中，室溫下靜置0.5 h，3 000 r/min離心10 min，取上層血漿，采用免疫比濁法測定D-D二聚體水平，嚴格按照D-D二聚體試劑盒說明書操作（由上海希美生物公司提供，產品編號：CSB-E15613h）。

1.2.3 臨床不良事件觀察 出院后6個月采用電話、門診復查等方式隨訪，記錄臨床不良事件（新發(fā)或再發(fā)性心肌梗死、癥狀性心力衰竭、頑固性心絞痛、心源性死亡），比較組間臨床不良事件發(fā)生率。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，多組間的均數比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗；多組間的計數資料比較采用χ2檢驗，采用Pearson相關性分析PON1與D-D二聚體的關系；采用ROC曲線分析PON1、D-D二聚體對臨床不良事件的預測作用。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同類型ACS冠脈介入患者PON1、D-D二聚體水平的比較

STEMI組PON1水平明顯低于NSTEMI組和UAP組，NSTEMI組明顯低于UAP組；STEMI組D-D二聚體水平明顯高于NSTEMI組和UAP組，NSTEMI組明顯高于UAP組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者對氧磷酶1和D-D二聚體含量的比較

2.2 不同類型ACS冠脈介入患者臨床不良事件比較

STEMI組不良事件發(fā)生率明顯高于NSTEMI組和UAP組，NSTEMI組明顯高于UAP組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者臨床不良事件發(fā)生率的比較

2.3 PON1、D-D二聚體檢測對臨床不良事件的預測作用

聯合PON1、D-D二聚體檢測對臨床不良事件的預測ROC曲線下面積（AUC值）為0.952，明顯高于單項PON1（0.815）和D-D二聚體（0.824），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

表3 對氧磷酶1和D-D二聚體檢測AUC值比較

在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)展過程中，粥樣硬化性斑塊是由于低密度脂蛋白被氧化修飾形成氧化性低密度脂蛋白，繼而由巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞而形成。生理狀況下機體存在的高密度脂蛋白具有抗氧化功能，具有抑制冠狀動脈硬化形成作用，并反應機體抗氧化功能［2-3］。近期研究表明，高密度脂蛋白水平尚不能完全反映機體抗氧化功能［4］。PON1是與高密度脂蛋白關系緊密的鈣離子依賴性蛋白酶，其通過抑制低密度脂蛋白氧化修飾，降低機體氧化性低密度脂蛋白或破壞其細胞毒性，以發(fā)揮高密度脂蛋白抗氧化功能。國外研究揭示了PON1通過與高密度脂蛋白3相結合形成高密度脂蛋白顆粒，促進細胞內膽固醇外流并在高密度脂蛋白中積聚，此外，PON1通過直接參與脂蛋白過氧化物水解過程，避免過氧化物在低密度脂蛋白中聚集，降低氧化性低密度脂蛋白含量，抑制氧化性低密度脂蛋白活性，發(fā)揮明顯的保護血管功能［5-6］。D-D二聚體是特異性降解產物，體內半衰期長，相對分子質量大，主要經腎臟排泄。D-D二聚體主要反映機體纖溶系統活性，又能反映凝血功能水平，是反映靜脈血栓形成的敏感指標，是臨床心血管不良事件發(fā)生風險的主要預測因子［7］。但關于PON1、D-D二聚體在ACS冠脈介入治療患者中的變化及對臨床不良事件的預測作用研究甚少。

本研究顯示，STEMI患者PON1水平最低、D-D二聚體水平和臨床不良事件發(fā)生率最高，其次為NSTEMI、UAP患者，NSTEMI患者上述指標均明顯異于UAP患者。聯合PON1、D-D二聚體檢測對臨床不良事件的預測ROC曲線下面積（ROC值）為0.952，明顯高于單項PON1（0.815）和D-D二聚體（0.824）。本研究揭示了PON1、D-D二聚體在不同臨床分型ACS冠脈介入治療患者中變化顯著，其中病情較為嚴重的STEMI患者PON1較低、D-D二聚體水平較高，臨床不良事件發(fā)生風險顯著增高。進一步研究發(fā)現，PON1、D-D二聚體對臨床不良反應事件發(fā)生具有重要的預測價值。臨床研究發(fā)現，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者血漿PON1活性較健康體檢者明顯降低，且與冠狀動脈病變程度密切相關，體現為冠狀動脈病變程度越嚴重，PON1活性明顯降低［8］。動物實驗證實，通過上調PON1表達，增加血清PON1水平，可增強高密度脂蛋白抗冠脈粥樣硬化作用，若將PON基因敲除，血液循環(huán)系統和粥樣硬化斑塊局部高密度脂蛋白不能保護低密度脂蛋白免疫氧化損傷，增強低密度脂蛋白氧化修飾程度［9］。本組進一步研究證實，重度冠脈病變患者PON1水平越低，其臨床不良事件發(fā)生風險越高。Spring等［10］經1年隨訪并綜合評估臨床終點事件證實715例冠心病患者中心源性猝死者的D-D二聚體水平最高，表明D-D二聚體水平在反映臨床不良事件中具有一定意義。因此，PON1、D-D二聚體在ACS冠脈介入治療患者中隨著ACS臨床分型的變化而變化，兩者均對臨床不良事件具有重要的預測作用。

綜上所述，PON1、D-D二聚體在不同臨床分型ACS冠脈介入治療患者中變化顯著，其中臨床分型越好，PON1越高、D-D二聚體水平越低，臨床不良事件發(fā)生率越低，兩者聯合檢測是ACS病情程度、臨床不良事件預測的有效指標。

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R541.4 ［文獻標志碼］ B ［文章編號］ 1671-7783（2015）03-0271-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y150018

*：通訊作者，博士，教授，碩士生導師，E-mail：yanjinchuan@hotmail.com

2015-01-29 ［編輯］ 何承志